Ne douc ud losti p i poskytov n zdravotn p e
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 23

Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče PowerPoint PPT Presentation


  • 99 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče. MUDr. Zdeněk Hřib kabinet veřejného zdravotnictví 3.LF UK. Historie. "Může se zdát divným prohlašovat, že prvotní nutností v nemocnici je, aby nemocní úhony nedošli ." - Florence Nightingale [1863]

Download Presentation

Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Ne douc ud losti p i poskytov n zdravotn p e

Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče

MUDr. Zdeněk Hřib

kabinet veřejného zdravotnictví

3.LF UK


Historie

Historie

  • "Může se zdát divným prohlašovat, že prvotní nutností v nemocnici je, aby nemocní úhony nedošli." - Florence Nightingale [1863]

  • "Léčebné úkony budu provádět ve prospěch nemocných podle svých schopností a svého úsudku. Vyvaruji se působení škody a nesprávnosti." - Hippokratova přísaha [5. století př.n.l]


Ne douc ud losti p i poskytov n zdravotn p e

  • Jedno z dvojčat trvale ochrnulo po onemocnění nosokomiální infekcí v inkubátoru (2009) - nemocnice uznala možnost přenesení infekce rukou personálu a musela zaplatit rodičům 3 mil. Kč po pravomocném rozsudku, neboť mimosoudní vyrovnání znemožnila pojišťovna

  • Záměna novorozenců v porodnici zjištěná v 10ti měsících věku dětí (2007) - sestra podezřelá ze záměny dostala výpověď, nemocnice musela zaplatit odškodné 3,2 mil. Kč celkem pro obě rodiny

  • Smrt novorozence v důsledku porodní hypoxie (2007) - porodník po vleklém trestním řízení Nejvyšším soudem nakonec osvobozen, nemocnice musela zaplatit odškodné 480 tisíc Kč

  • Smrt 17leté dívky v důsledku podání koncentrovaného roztoku KCL (2006) - sestra, která roztok omylem podala namísto jiného roztoku, byla odsouzena ke 3 letům vězení nepodmíněně, nemocnice musela zaplatit odškodné 1,9 mil. Kč rodičům a prarodičům

  • Smrt 4letého chlapce po kolapsu při uspávání před operací nosních mandlí (2006) - anesteziolog odsouzen k podmíněnému trestu 4 měsíců vězení, nemocnice musela zaplatit odškodné v celkové výši 1 mil. Kč

  • Stranová záměna místa operace a následné úmrtí po uvolnění cévní svorky u 15letého chlapce (2005) - operatér byl odsouzen k podmíněnému trestu 8 měsíců a dvouletý zákaz operování, úmrtí chlapce, rodinně bylo vyplaceno odškodné

  • Odstranění vaječníků u pacientky bez informovaného souhlasu (2002) - nemocnice musela zaplatit odškodné 100 tisíc Kč, konečný rozsudek padl až po 10ti letech od incidentu a původní negativní stanoviska všech soudních instancí zvrátil až Ústavní soud

  • Odstranění zdravější ledviny v důsledku záměny strany operace u 59letého pacienta (2000) - ošetřující lékař, který provedl chybný zápis v dokumentaci, i operatér, který tento zápis opsal, bylo odsouzeni k 8 měsíčním podmíněným trestům, asistující operatér byl obžaloby zproštěn, nemocnice musela zaplatit odškodné 864 tisíc Kč

  • Těžké poškození mozku 27letého muže v důsledku hypoxie po operaci nosní přepážky (1999) - nemocnice musela zaplatit pacientovi odškodné 2,5 mil. Kč a rentu 6 tisíc Kč měsíčně

  • Nedoslýchavý 78letý pacient s kardiostimulátorem zemřel při magnetické rezonanci (1998) - dva lékaři byli zproštěny viny, laborantka byla uznána vinou, ale soud upustil od trestu, protože akceptoval projevenou lítost a změnu oboru po incidentu jako dostatečné pokání


Kazuistika

Kazuistika

  • Komplikovaný porod ve fakultní nemocnici v roce 2009

  • Novorozenec po porodu těžce postižený – nutná 24hodinová péče, pravidelné odsávání hlenů, krmí se sondou, je hluchý, slepý, nemá žádnou motoriku

  • Prvoinstančním soudem v lednu 2012 lékař podmínečně odsouzen na 8 měsíců se zákazem činnosti na 2 roky - hlavní vinou bylo dle obžaloby to, že včas nepřivolal pomoc zkušenějšího kolegy

  • Druhoinstančním soudem v březnu 2012 lékař osvobozen

  • Rodiče požadují v civilní žalobě po nemocnici 18mil Kč


Kazuistika pr b h

Kazuistika - průběh

  • Matka prvorodička, 40 let, v anamnéze léčba sterility, laparoskopický zákrok a spontánní potrat, tělesná výška matky 161 cm, hmotnost plodu přes 4kg

  • Předporodní prohlídky prováděny pravidelně, diabetologické vyšetření nebylo provedeno, císařský řez nebyl matce navržen, porod v 41. týdnu zahájen v 6:00

  • Lékař bez atestace s 1,5roční praxí převzal ráno od kolegů dohled nad již započatým porodem

  • Výsledky z monitoru mezi 10:28 a 10:46 lékař nevyhodnotil jako patologické – dle zpětného hodnocení soudních znalců naznačovaly patologii, k nevratnému poškození mozku došlo zřejmě cca v 11:15

  • Snaha lékaře zavolat pomoc po 12:00

  • Porod dokončen ve 13:15 kleštěmi zkušenější lékařkou, která se na sál náhodou dostavila


Kazuistika probl my

Kazuistika - problémy

  • Dle znalce vykazoval případ šest problematických faktorů a jen přítomnost jednoho by měla vést k císařskému řezu

  • Nezkušenému lékaři byl předán komplikovaný případ

  • Primář oddělení, který měl službu, nebyl přítomen na oddělení v době, kdy počaly komplikace s porodem


Kazuistika opat en

Kazuistika – opatření

  • Zřízení specializované rizikové poradny, do které budou zařazovány všechny těhotné pokud neodpovídají definovaným kritériím „optimálního předporodního stavu“

  • Povinná vstupní prohlídka pro všechny těhotné ženy prováděná zkušeným lékařem

  • Posílen tým porodníků, aby byl na pracovišti k dispozici lékař se zkušenostmi i v době souběhu více komplikovaných porodů

  • Všechny komplikované případy začala nemocnice vyhodnocovat


Legislativn zakotven sledov n ne douc ch ud lost

Legislativní zakotvení sledování nežádoucích událostí

  • § 47 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – požadavek na interní hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb postupem uveřejněným ve věstníku MZ

  • Věstník MZ 5/2012 – Minimální požadavky pro zavedení systému interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb

  • Standard 1.4. pro lůžková ZZ (Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí) obsahuje požadavek na sledování NU dle Metodiky sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče.

  • Věstník MZ 8/2012 – Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče


N rodn syst m hl en ne douc ch ud lost

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

  • Provozován od roku 2009 3.LF UK (od roku 2013 převezme ÚZIS), financováno MZ, zapojeno přes 70 ZZ (40% lůžkového fondu ČR)

  • Součásti systému

    • Metodika stanovující základní pravidla procesu zpracování hlášení NU a jejich klasifikace

    • Webová aplikace pro řízení procesu v rámci ZZ, nahrazující papírové formuláře

    • Benchmarking dle jednotné klasifikace WHO s utajením identity poskytovatele zdravotních služeb (nejde o žádný veřejný „žebříček kvality“)

  • Cíl primární: Zpracovávání doporučení pro bezpečnou praxi na národní úrovni

  • Vedlejší efekt: Sjednocení a centralizace procesů hlášení a usnadnění analýzy dat v rámci zdravotnického zařízení s možností získání srovnání s podobnými poskytovateli


Proces zpracov n ne douc ch ud lost dle metodiky

Proces zpracování nežádoucích událostí dle metodiky


Co je to ne douc ud lost

Co je to nežádoucí událost?

  • Nežádoucí událostí jsou ty události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout.

  • Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník.

  • Za nežádoucí události jsou dále také považována neočekávaná zhoršení klinického stavu pacienta, pokud mají za následek trvalé poškození nebo úmrtí pacienta.

  • [česky]: Problém, který nechcete aby se opakoval

  • Dříve užívané synonymum „Mimořádná událost“


Terminologie

Terminologie

  • Komplikace – je vhodné sledovat pouze trendy

  • Nežádoucí událost (sensu stricto) – je vhodné provádět u vybraných událostí analýzu kořenových příčin

  • Může se měnit pro určitý typ události v průběhu času

  • Neshoda v procesu dle ISO – obvykle je zároveň nežádoucí událostí


Odpov aspo 1xne ne douc ud lost

Odpověď aspoň 1xNE = nežádoucí událost

  • Je v pořádku, že se toto děje a pokud se to stane znovu, neplyne z toho riziko poškození pacienta, mne či naší nemocnice?

  • Bylo to skutečně nevyhnutelné a není v silách naší nemocnice dělat tuto věc lépe?

  • Kdybych byl já nebo můj příbuzný na místě pacienta, byl bych spokojen s takovýmto přístupem zdravotníků?


Z sadn rozd l

Zásadní rozdíl

  • Nezáměrná chyba

    • Původ v narušeném soustředění, únavě, rozptýlené pozornosti = oblasti mimo kontrolu naší vůle

  • Záměrný přestupek

    • Původ v nedostatečné motivaci

    • Může jít o „jediný způsob jak práci reálně udělat“


Odkud se bere

Odkud se bere ?

Lokální přispívající faktury ovlivňující klinickou praxi

Kultura organizace a obecné latentní problémy

Pracovní činnost a aktivní pochybení

Ochranné bariéry

Legislativa,

předpisy a

procesy

organizace

Podmínky

pro vznik

chyby

Chyba

incident


Latentn probl my

Latentní problémy

  • Ovlivňují přispívající faktory a ochranné faktory

  • Rozhodnutí managementu, architektů budov či designérů vybavení, legislativa, …

  • Účinkují po delší době od okamžiku svého vzniku

  • Jsou obecné, dlouhodobé a nelze je přímo ovlivnit lokálně


P isp vaj c faktory

Přispívající faktory

  • Okolnost, akce nebo jiná skutečnost, která měla podíl na vzniku, rozvoji nebo zvýšení rizika nežádoucí události

  • Může jít o nezbytného předchůdce incidentu a může nebo nemusí být dostatečný sám o sobě ke způsobení incidentu.

  • Jsou lokální povahy, často specifické jen pro daný incident


P isp vaj c faktory druhy

Přispívající faktory - druhy

  • Externí (mimo možnost ovlivnění zdravotnickým zařízením)

  • Organizační (nedostupnost stanovených protokolů)

  • Tykající se pracovního prostředí (hlučnost, nedostatečné vybavení)

  • Spojené s pracovníky (porucha chování nebo vnímání u jednotlivých pracovníků, špatná spolupráce, nedostatečná komunikace)

  • Spojené s pacienty (non-kompliance pacientů)


  • Login