ne douc ud losti p i poskytov n zdravotn p e
Download
Skip this Video
Download Presentation
Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 23

Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče - PowerPoint PPT Presentation


  • 185 Views
  • Uploaded on

Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče. MUDr. Zdeněk Hřib kabinet veřejného zdravotnictví 3.LF UK. Historie. "Může se zdát divným prohlašovat, že prvotní nutností v nemocnici je, aby nemocní úhony nedošli ." - Florence Nightingale [1863]

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče' - kagami


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
ne douc ud losti p i poskytov n zdravotn p e

Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče

MUDr. Zdeněk Hřib

kabinet veřejného zdravotnictví

3.LF UK

historie
Historie
  • "Může se zdát divným prohlašovat, že prvotní nutností v nemocnici je, aby nemocní úhony nedošli." - Florence Nightingale [1863]
  • "Léčebné úkony budu provádět ve prospěch nemocných podle svých schopností a svého úsudku. Vyvaruji se působení škody a nesprávnosti." - Hippokratova přísaha [5. století př.n.l]
slide6

Jedno z dvojčat trvale ochrnulo po onemocnění nosokomiální infekcí v inkubátoru (2009) - nemocnice uznala možnost přenesení infekce rukou personálu a musela zaplatit rodičům 3 mil. Kč po pravomocném rozsudku, neboť mimosoudní vyrovnání znemožnila pojišťovna

  • Záměna novorozenců v porodnici zjištěná v 10ti měsících věku dětí (2007) - sestra podezřelá ze záměny dostala výpověď, nemocnice musela zaplatit odškodné 3,2 mil. Kč celkem pro obě rodiny
  • Smrt novorozence v důsledku porodní hypoxie (2007) - porodník po vleklém trestním řízení Nejvyšším soudem nakonec osvobozen, nemocnice musela zaplatit odškodné 480 tisíc Kč
  • Smrt 17leté dívky v důsledku podání koncentrovaného roztoku KCL (2006) - sestra, která roztok omylem podala namísto jiného roztoku, byla odsouzena ke 3 letům vězení nepodmíněně, nemocnice musela zaplatit odškodné 1,9 mil. Kč rodičům a prarodičům
  • Smrt 4letého chlapce po kolapsu při uspávání před operací nosních mandlí (2006) - anesteziolog odsouzen k podmíněnému trestu 4 měsíců vězení, nemocnice musela zaplatit odškodné v celkové výši 1 mil. Kč
  • Stranová záměna místa operace a následné úmrtí po uvolnění cévní svorky u 15letého chlapce (2005) - operatér byl odsouzen k podmíněnému trestu 8 měsíců a dvouletý zákaz operování, úmrtí chlapce, rodinně bylo vyplaceno odškodné
  • Odstranění vaječníků u pacientky bez informovaného souhlasu (2002) - nemocnice musela zaplatit odškodné 100 tisíc Kč, konečný rozsudek padl až po 10ti letech od incidentu a původní negativní stanoviska všech soudních instancí zvrátil až Ústavní soud
  • Odstranění zdravější ledviny v důsledku záměny strany operace u 59letého pacienta (2000) - ošetřující lékař, který provedl chybný zápis v dokumentaci, i operatér, který tento zápis opsal, bylo odsouzeni k 8 měsíčním podmíněným trestům, asistující operatér byl obžaloby zproštěn, nemocnice musela zaplatit odškodné 864 tisíc Kč
  • Těžké poškození mozku 27letého muže v důsledku hypoxie po operaci nosní přepážky (1999) - nemocnice musela zaplatit pacientovi odškodné 2,5 mil. Kč a rentu 6 tisíc Kč měsíčně
  • Nedoslýchavý 78letý pacient s kardiostimulátorem zemřel při magnetické rezonanci (1998) - dva lékaři byli zproštěny viny, laborantka byla uznána vinou, ale soud upustil od trestu, protože akceptoval projevenou lítost a změnu oboru po incidentu jako dostatečné pokání
kazuistika
Kazuistika
  • Komplikovaný porod ve fakultní nemocnici v roce 2009
  • Novorozenec po porodu těžce postižený – nutná 24hodinová péče, pravidelné odsávání hlenů, krmí se sondou, je hluchý, slepý, nemá žádnou motoriku
  • Prvoinstančním soudem v lednu 2012 lékař podmínečně odsouzen na 8 měsíců se zákazem činnosti na 2 roky - hlavní vinou bylo dle obžaloby to, že včas nepřivolal pomoc zkušenějšího kolegy
  • Druhoinstančním soudem v březnu 2012 lékař osvobozen
  • Rodiče požadují v civilní žalobě po nemocnici 18mil Kč
kazuistika pr b h
Kazuistika - průběh
  • Matka prvorodička, 40 let, v anamnéze léčba sterility, laparoskopický zákrok a spontánní potrat, tělesná výška matky 161 cm, hmotnost plodu přes 4kg
  • Předporodní prohlídky prováděny pravidelně, diabetologické vyšetření nebylo provedeno, císařský řez nebyl matce navržen, porod v 41. týdnu zahájen v 6:00
  • Lékař bez atestace s 1,5roční praxí převzal ráno od kolegů dohled nad již započatým porodem
  • Výsledky z monitoru mezi 10:28 a 10:46 lékař nevyhodnotil jako patologické – dle zpětného hodnocení soudních znalců naznačovaly patologii, k nevratnému poškození mozku došlo zřejmě cca v 11:15
  • Snaha lékaře zavolat pomoc po 12:00
  • Porod dokončen ve 13:15 kleštěmi zkušenější lékařkou, která se na sál náhodou dostavila
kazuistika probl my
Kazuistika - problémy
  • Dle znalce vykazoval případ šest problematických faktorů a jen přítomnost jednoho by měla vést k císařskému řezu
  • Nezkušenému lékaři byl předán komplikovaný případ
  • Primář oddělení, který měl službu, nebyl přítomen na oddělení v době, kdy počaly komplikace s porodem
kazuistika opat en
Kazuistika – opatření
  • Zřízení specializované rizikové poradny, do které budou zařazovány všechny těhotné pokud neodpovídají definovaným kritériím „optimálního předporodního stavu“
  • Povinná vstupní prohlídka pro všechny těhotné ženy prováděná zkušeným lékařem
  • Posílen tým porodníků, aby byl na pracovišti k dispozici lékař se zkušenostmi i v době souběhu více komplikovaných porodů
  • Všechny komplikované případy začala nemocnice vyhodnocovat
legislativn zakotven sledov n ne douc ch ud lost
Legislativní zakotvení sledování nežádoucích událostí
  • § 47 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – požadavek na interní hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb postupem uveřejněným ve věstníku MZ
  • Věstník MZ 5/2012 – Minimální požadavky pro zavedení systému interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb
  • Standard 1.4. pro lůžková ZZ (Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí) obsahuje požadavek na sledování NU dle Metodiky sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče.
  • Věstník MZ 8/2012 – Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče
n rodn syst m hl en ne douc ch ud lost
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
  • Provozován od roku 2009 3.LF UK (od roku 2013 převezme ÚZIS), financováno MZ, zapojeno přes 70 ZZ (40% lůžkového fondu ČR)
  • Součásti systému
    • Metodika stanovující základní pravidla procesu zpracování hlášení NU a jejich klasifikace
    • Webová aplikace pro řízení procesu v rámci ZZ, nahrazující papírové formuláře
    • Benchmarking dle jednotné klasifikace WHO s utajením identity poskytovatele zdravotních služeb (nejde o žádný veřejný „žebříček kvality“)
  • Cíl primární: Zpracovávání doporučení pro bezpečnou praxi na národní úrovni
  • Vedlejší efekt: Sjednocení a centralizace procesů hlášení a usnadnění analýzy dat v rámci zdravotnického zařízení s možností získání srovnání s podobnými poskytovateli
co je to ne douc ud lost
Co je to nežádoucí událost?
  • Nežádoucí událostí jsou ty události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout.
  • Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník.
  • Za nežádoucí události jsou dále také považována neočekávaná zhoršení klinického stavu pacienta, pokud mají za následek trvalé poškození nebo úmrtí pacienta.
  • [česky]: Problém, který nechcete aby se opakoval
  • Dříve užívané synonymum „Mimořádná událost“
terminologie
Terminologie
  • Komplikace – je vhodné sledovat pouze trendy
  • Nežádoucí událost (sensu stricto) – je vhodné provádět u vybraných událostí analýzu kořenových příčin
  • Může se měnit pro určitý typ události v průběhu času
  • Neshoda v procesu dle ISO – obvykle je zároveň nežádoucí událostí
odpov aspo 1xne ne douc ud lost
Odpověď aspoň 1xNE = nežádoucí událost
  • Je v pořádku, že se toto děje a pokud se to stane znovu, neplyne z toho riziko poškození pacienta, mne či naší nemocnice?
  • Bylo to skutečně nevyhnutelné a není v silách naší nemocnice dělat tuto věc lépe?
  • Kdybych byl já nebo můj příbuzný na místě pacienta, byl bych spokojen s takovýmto přístupem zdravotníků?
z sadn rozd l
Zásadní rozdíl
  • Nezáměrná chyba
    • Původ v narušeném soustředění, únavě, rozptýlené pozornosti = oblasti mimo kontrolu naší vůle
  • Záměrný přestupek
    • Původ v nedostatečné motivaci
    • Může jít o „jediný způsob jak práci reálně udělat“
odkud se bere
Odkud se bere ?

Lokální přispívající faktury ovlivňující klinickou praxi

Kultura organizace a obecné latentní problémy

Pracovní činnost a aktivní pochybení

Ochranné bariéry

Legislativa,

předpisy a

procesy

organizace

Podmínky

pro vznik

chyby

Chyba

incident

latentn probl my
Latentní problémy
  • Ovlivňují přispívající faktory a ochranné faktory
  • Rozhodnutí managementu, architektů budov či designérů vybavení, legislativa, …
  • Účinkují po delší době od okamžiku svého vzniku
  • Jsou obecné, dlouhodobé a nelze je přímo ovlivnit lokálně
p isp vaj c faktory
Přispívající faktory
  • Okolnost, akce nebo jiná skutečnost, která měla podíl na vzniku, rozvoji nebo zvýšení rizika nežádoucí události
  • Může jít o nezbytného předchůdce incidentu a může nebo nemusí být dostatečný sám o sobě ke způsobení incidentu.
  • Jsou lokální povahy, často specifické jen pro daný incident
p isp vaj c faktory druhy
Přispívající faktory - druhy
  • Externí (mimo možnost ovlivnění zdravotnickým zařízením)
  • Organizační (nedostupnost stanovených protokolů)
  • Tykající se pracovního prostředí (hlučnost, nedostatečné vybavení)
  • Spojené s pracovníky (porucha chování nebo vnímání u jednotlivých pracovníků, špatná spolupráce, nedostatečná komunikace)
  • Spojené s pacienty (non-kompliance pacientů)
ad