Anestezia si terapia intensiva a donatorului de organe

1. Anestezia si terapia intensiva a donatorului de organe

2. Clasificare donatori • donatori vii: - tesuturi regenerabile (sange,maduva osoasa) si - organe solide (rinichi,segment hepatic stang) • cadavru -in stop cardiorespirator (NHB donors) -tesuturi si rinichi -in moarte cerebrala -organe si tesuturi

3. Definitie-moarte cerebrala - absenta reflexelor de trunchi cerebral, a raspunsului motor si a drive-ului respirator la un pacient comatos,normotermic,fara tulburari metabolice si la care nu s-au administrat droguri

4. Cauze de moarte cerebrala • TCC (hemoragie subarahnoidiana, hematom subdural/intraparenchimatos, dilacerare cerebrala) • AVC ischemic/hemoragic • Encefalopatie ischemica (post SCR resuscitat, inec/asfixie) • Tumori cerebrale primitive • Intoxicatii (dupa negativarea testelor toxicologice si excluderea cauzelor potential reversibile)

5. Contraindicatii absolute ale transplantului de organe • Leziuni preexistente sau dobandite ale organului de transplantat • Neoplazii (exceptie tumori cerebrale primitive, carcinoame cutanate, neo in situ de col uterin) • Infectii (HIV,TBC netratat,infectii S.N.C.) • hTA prelungita • Sepsis sever/MODS • Varsta≥55 ani(doar pentru cord si pancreas) • Boli sistemice(colagenoze,vasculite) • Refuzul familiei

6. Contraindicatii relative • Obiceiuri individuale(etilism cronic,consum de droguri,nefrotoxice sau hepatotoxice,prostitutie) • HTA tratata • DZ recent instalat • Sepsis sever/MODS • Varsta >55 ani(doar pentru cord si pancreas) • Doze crescute de droguri vasoactive • Stop cardiac resuscitat • Boli infectioase(boli cu transmitere sexuala,HVA,B,C,D→exclude ficatul de la donare,infetie cu herpes virus,citomegalovirus,virus Epstein-Barr→transplant la pacienti pozitivi) Fara afectarea organelor tinta

7. Criterii de diagnostic al mortii cerebrale • Pacient comatos • Cunoasterea cauzei comei • Excluderea cauzelor reversibile de coma (hipotermie,intoxicatii,tulburari hidroelectrolitice, tulburari metabolice) • Absenta reflexelor de trunchi cerebral • Absenta raspunsului motor • Apnee • Evaluare repetata la 6 ore • Teste aditionale de confirmare cand examenul clinic NU este pe deplin concludent

8. Diagnosticul de moarte cerebrala 3 elemente 1)Diagnosticul de leziune -cauza leziunii cerebrale cunoscuta si ireversibila -cauza necunoscuta , dar s-au eliminat cauzele reversibile

9. Diagnosticul de moarte cerebrala 3 elemente 2)Diagnosticul clinic -coma profunda,areactiva -absenta reflexelor de trunchi cerebral: -ciliar,corneean,fotomotor -oculovestibular -oculocefalogir -tuse -deglutitie -absenta miscarilor oculare spontane/provocate -pupile in pozitie intermediara/midriatice -absenta respiratiei spontane

10. Diagnosticul de moarte cerebrala 3 elemente 3)Diagnostic paraclinic A)Teste obligatorii: -EEG-traseu plat -testul de apnee-absenta respiratiei spontane la PaCO2>60 mmHg -testul la atropina-FC nu creste cu min.10% dupa 1 mg de atropina i.v.

11. Testul de apnee • Pierderea functiei centrului respirator,ai carui neuroni sunt controlati de chemoreceptori sensibili la modificarile de PaCO2 si ph din L.C.R. • Ghidurile pt diagnosticarea mortii cerebrale considera nivelul de PaCO2 de 60 mm Hg ca un nivel maxim la care se produce stimularea centrului respirator

12. Testul de apnee • Se preoxigeneaza pacientul cu FiO2 de 1 timp de 10 min • Se obtine un buletin de ABG de baza→normal(normocapnie) • Se deconecteaza pacientul de la ventilator si se administreaza O2 6l/min pe canula sau piesa in T • Se observa miscarile respiratorii ale pacientului • Se det ph,PaCO2,PaO2 la 5 si la 8 min • Daca nu apar miscari respiratorii la PaCO2>60 mmHg se reconecteaza pacientul la ventilator

13. Precautii pentrul testul de apnee • mentinerea normotermiei • Mentinerea TAs>90 mmHg • Efectuare la pacient euvolemic • Mentinerea unei oxigenari normale(PaO2>200 mmHg)

14. Rezultatele testului de apnee • Pozitiv-absenta miscarilor respiratorii la PaCO2>60 mmHg • Negativ-aparitia miscarilor respiratorii la PaCO2>60 mm Hg -testul poate fi repetat • Aparitia instabilitatii cardiovasculare: -↓ TA<90 mmHg -desaturare -aritmii • Neconcludent: -nu apar miscari respiratorii -PaCO2<60 mmHg ,fara instabilitate hemodinamica marcata pana la 10 min Se preleva imediat sange pt ABG si se reconecteaza pacientul la ventilator

15. Diagnosticul de moarte cerebrala 3 elemente 3)Diagnostic paraclinic: B)Teste optionale: -angiografie cerebrala-absenta fluxului vascular cerebral -echo-Doppler transcranian -PE la stimuli durerosi,auditivi sau electrici→absenta undelor -scintigrafie cerebrala -teste care arata absenta metabolismului cerebral:dozarea ac. lactic in L.C.R. -teste incluse in diagnostic:CT cerebral,teste toxicologice

16. Diagnosticul de moarte cerebrala -in Romania: • Ex. clinic,EEG,testul la apnee si la atropina sunt obligatorii si trebuie repetate la 6 ore pt a declara moartea cerebrala • Ex. clinic-2 medici primari(neurolog,neurochirurg sau anestezist) • La copii-intervalele intre determinari -24 ore intre 2 luni si 1 an -12 ore peste 1 an

17. Diagnosticul diferntial al mortii cerebrale • Sindromul “locked-in” -consecinta distrugerii bazei pontine: -absenta miscarilor membrelor -grimase/reflex de deglutitie -prezenta clipitului si miscarilor oculare verticale -constienta pastrata -embolii in teritoriul a. bazilare -sdr. Guillain –Barre reversibil

18. Diagnosticul diferntial al mortii cerebrale • Hipotermia accidentala: -disparitia reflexelor de trunchi cerebral <28°C -midriaza(raspunsul fotomotor dispare la temp.in jur de 28-32°C)

19. Diagnosticul diferntial al mortii cerebrale • Intoxicatii-teste toxicologice: • cand toxicul este cunoscut ,dar nu poate fi depistat-se urmareste pacientul pe o perioada de timp de 4 ori T1/2 al substantei • daca drogul nu este cunoscut,dar exista o suspiciune ferma,,se urmaresc timp de 48 de ore reflexele de trunchi cerebral→daca sunt absente,se practica teste de confirmare

20. Modificari fiziologice ale mortii cerbrale • Hipotensiunea arteriala • Diabetul insipid • Tulburari de coagulare • Aritmii cardiace • Edem pulmonar acut • Hipoxie • Acidoza metabolica • Hipotermie

21. Monitorizarea pacientilor cu moarte cerebrala • Determinare de grup sanguin si Rh • Teste de laborator -HLG -ABG -ionograma serica si urinara -uree,creatinina -bilirubina,transaminaze,GGT,proteine totale -glicemie -teste de coagulare -amilazemie,lipasemie • Se repeta ori de cate ori este nevoie

22. Monitorizarea pacientilor cu moarte cerbrala • Teste virusologice: • HIV • Ag Hbs • Anticorpi HVC • CMV • VDRL • Toxoplasma • Herpes simplex Importante pentru excludere

23. Monitorizarea pacientilor cu moarte cerbrala • TesteCross-match-pentru compatibilitate • Monitorizarenon-invaziva:EKG,TA, pulsoximetrie, temperatura, diureza, capnografie, echocardiografie transesofagiana • Monitorizare invaziva a TA, PVC, presiunilor in artera pulmonara(facultativ)

24. Evaluari specifice • Potential donator de rinichi: -examen biochimic al urinei, uree si creatinina serica -echografie renala • Potential donator de ficat: -teste functionale hepatice -echografie hepatica(aspect, dimensiuni VP, CBIH, coledoc) • Potential donator de pancreas: -lipaze ,amilaze serice,glicemie -echografie • Potential donator de cord: -EKG in 12 derivatii -echocardiografie -ABG • Potential donator de pulmon: -ABG la 4 ore -coloratie Gram a sputei -bronhoscopie -radiografie toracica

25. Declararea mortii cerebrale -comisie medicala : -2 medici primari ATI -un neurolog/neurochirurg -2 examinari succesive la minim 6 ore -se anunta medicul coordonator de transplant

26. Obtinerea acordului familiei • Atributia coordonatorului de transplant • In scris,consemnat in F.O. • Acordul membrilor familiei in ordinea:sot, parinte, copil, frate/sora • Trebuie precizat in scris tipul de organe/tesuturi pt care care exista acordul de recoltare • In cazuri medico-legale→consultul medicului legist,care sa specifice daca prelevarea de organe impieteaza efectuarea autopsiei

27. Mentinerea donatorului in moarte cerebrala • Scopuri : sustinerea hemodinamicii,respiaratiei, perfuziei si oxigenarii tisulare si a homeostaziei metabolice→optimizarea functiei organelor de transpalntat • In lipsa unei interventii adecvate, moartea cerebrala este urmata de leziuni severe ale majoritatii organelor si sistemelor→colaps circulator in 48 de ore

28. Mentinerea functiei respiratorii • Scopuri : mentinerea integritatii pulmonilor in vederea transpalntului in paralel cu optimizarea transportului de oxigen la alte organe transplantabile • Evitarea unei repletii volemice excesive • Strategii ventilatorii protective,care sa asigure mentinerea ph-ului fiziologic,gazelor sanguine (Pao2≈100 mmHg cu cel mai mic FiO2 si PEEP posibile) • Evitarea hiperventilatiei/hipocapniei • VT≈5-8 ml/kgc • P max<35 mmHg • PEEP≈5 cm H2O,FiO2<0,5 • Prevenirea atelectaziilor

29. Sistemul cardiovascular A)Hipotensiunea arteriala-cauze • Distructia centrului vasomotor pontin→ vasodilatatie periferica • Soc hipovolemic: -diabet insipid -hipovolemie initiala/iatrogena(trat edemului cerebral) -diureza osmotica (hiperglicemie) -pierderi lichidiene insensibile • Soc distibutiv(leziune medulara) • Disfunctie miocardica: -disfunctia VS -depresia contractilitatii micardice(hipotermie)

30. Sistemul cardiovascular A)Hipotensiunea arteriala-tratament • Scopuri: -TAM≥65 mmHg -PVC≈12 mmHg -PAOP≈12 MMhG -diureza≈1ml/kg/h • Repletie volemica agresiva pt a restabili si mentine volumul intravascular cu solutii semimolare si coloizi in raport de ½ • Inlocuirea pierderilor sanguine cu ME pana la Ht>30% sau Hb=8-10 mg/dl • Daca persista hTA →suport vasopresor

31. Sistemul cardiovascular A)Hipotensiunea arteriala-tratament • Noradrenalina- pt a obtine TAM de 65-90 mmHg, IC=2,4-4,5l/min, SvO2>70%, RVS=700-1000 dyne x s x cmˉ • dopamina<10 µg/kgc/min (se evita administrarea prelungita→depletia rezervelor de catecolamine si ATP din organe, cu afectarea functionalitatii posttransplant) • Dobutamina 5-10µg/kgc/min→la donatorii cu patologie pulmonara,contuzie miocardica,insuficienta cardiaca • Vasopresina >120mU/kgc/min(doza vasopresoare) 20-120 mU/kgc/min(profilaxia diabetului insipid)

32. Sistemul cardiovascular B)Hipertensiunea arteriala -in momentul angajarii(reflex Cushing) -tratament cu β-blocante cu durata scurta de actiune(esmolol)

33. Sistemul cardiovascular C)prevenirea tulburarilor de ritm -corectarea cauzelor(tulburari electrolitice,hipovolemie,hipoxie,ischemie miocardica,medicatie inotropa) -amiodarona pt aritmii supraventriculare, xilina pt cele ventriculare, sulfat de magneziu pt torsada varfurilor -cea mai frecventa este bradicardia, care nu raspunde la atropina→dopamina,adrenalina,electrostimulare

34. Mentinerea temperaturii • Prin distrugerea centrului hipotalamic al termoreglarii • Consecintele hipotemiei: -vasocostrictie,depresie miocardica,aritmii -tulburari de coagulare -tulburari hidroelectrolitice prin inhibitia pompei de Na-K -scaderea activitatii enzimatice -deplasarea la stanga a curbei de disociere a oxiHb -scaderea filtrarii glomerulare si a capacitatii rinichiului de a mentine gradientele de concentratie tubulara • Tratament: -incalzire externa(folii,paturi cu aer cald) -incalzirea lichidelor perfuzate -umidifierea si incalzirea gazelor respiratorii -cresterea temperaturii ambientale

35. Sistemul endocrin • Intreruperea axului hipotalamo-hipofizar→depletia hormonilor serici • Consecinte:-hipotiroidism si insuficienta adrenaliana→afectarea abilitatii mitocondriilor de a regenera ATP→afectarea functionalitatii organelor

36. Sistemul endocrin • Ghidurile actuale recomanda utilizarea unui pachet standard pt substitutie hormonala: -metilprednisolon 15 mg/kgc bolus -triiodotironina(T3) 4 mcg in bolus,3 mcg/h -arginin-vasopresina 1 U bolus,0,5-4U/h • Scop:tratamentul potentialelor aritmii, diabetului insipid, hTA, acidozei metabolice

37. Efectele disfunctiei endocrine • In cateva ore scade nivelul de T3 si T4,conversia T4 in T3,scade nr de receptori miocardici,scade nivelul seric de cortisol si insulina • Incepe sa predomine metabolismul anaerob→ creste nivelul seric al acidului lactic, acizilor grasi liberi, scade utilizarea celulara a glucozei cu depletizarea rezervelor energetice

38. Efectele disfunctiei endocrine • Hormonii tiroidieni(T3) pot imbunatati perfuzia tisulara,permitand shift-ul de la metabolismul anaerob la cel aerob -normalizeaza lactatul si metabolismul acizilor grasi -cresc TA si CO -scad necesarul de vasopresoare • Steroizii -cresc functionalitatea si supravietuirea graftului -imbunatatesc oxigenarea tisulara -atenueaza efectul citokinelor proinflamatorii eliberate drept consecinta a mortii cerebrale -imbunatatesc functia cardiaca posttransplant

39. Mentinerea euglicemiei • Cauze de hiperglicemie: -administrarea de sol. Glucozate -eliberarea de catecolamine -hipotermie -tratament corticosteroid -administrarea exogena de catecolamine • Consecinte:cetoacidoza, hiperosmolaritate, diureza osmotica,hipovolemie, tulburari electrolitice • Tratament:insulina in perfuzie continua pt a mentine glicemia<150 mg/dl

40. Corectarea dezechilibrelor electrolitice -cel mai frecvent intalnita este hipernatremia, mai rar hiponatremie sau hiperpotasemie -hipocalcemia,hipofosfatemia si hipomagnezemia-rezultat al poliuriei(diureza osmotica), utilizarii de diuretice, diabetului insipid -tratamentul este clasic

41. Corectarea tulburarilor de coagulare • Cauze:-hipotermie -pierderi mari de sange -eliberarea de agenti fibrinolitici din tesutul cerebral necrotic -hemodilutie iatrogena • Tratament: terapie de substitutie cu PPC, CTS,crioprecipitat,fibrinogen

42. Tratamentul diabetului insipid • Cauza:deficit de producere si eliberare de ADH • Manifestari clinice: -polurie(>4 ml/kgc/h) -urina hipotona(D<1005) -hipoosmolaritate urinara -hipernatremie • Tratament -inlocuirea pierderilor urinare de volum -compensarea pierderilor electrolitice -administrarea preparatelor sintetice de ADH la diureza > 5 ml/kgc/h pana la obtinerea unei diureze in jur de 1-2 ml/kgc/h si D>1005, Na<155 -vasopresina tanat solutie uleioasa -desmopresina in instilatii nazale,im, po, sc sau iv

43. Alte masuri • Prevenirea infectiilor: -masuri de control al infectiei -antibioprofilaxie cu antibiotice non-nefrotoxice -decontaminare selectiva digestiva doar cand se preleva intestin • Masuri de nursing general

44. Managementul donatorului in timpul prelevarii de organe • Se continua terapia intensiva inceputa in preoperator,asigurandu-se optimizarea perfuziei tisulare si a oxigenarii • Anestezistul trebuie sa verifice documentatia privind diagnosticul de moarte cerebrala si acordul familiei • Se monitorizeaza continuu:EKG, TAM, PVC, diureza, temperatura , EtCO2, SpO2 • Determinari repetate ale ABG,HLG, glicemie,coagulare

45. Managementul donatorului in timpul prelevarii de organe • Utilizarea anestezicelor-pt a inhiba raspunsul simpatic(cuparea reflexelor cauzate de stimularea medulosuprarenalei si vasocontrictia neurogena, prin arc reflex spinal) -tahicardie, hipertensiune, transpiratii, miscari involuntare (semne Lazarus) -se administreaza opioizi, anestezice volatile, blocante neuromusculare ,in functie de parametrii hemodinamici -la pacientii instabili hemodinamic se administreaza fentanyl (5-10 μg/kg), fara agent volatil -relaxantele musculare se utilizeaza pentru asigurarea relaxarii abdominale adecvate

46. Miscarile spinale si reflexele posibile la pacientul in moarte cerebrala • coloana cervicala: -intoarcerea capului -reflexe tonice ale gatului • membrele superioare : -flexie de retragere -flexie cu ridicarea mainilor -flexia degetelor la stimulare • trunchi: -flexia trunchiului -postura de opistotonus • membrele inferioare: -flexia plantara a degetelor -semn Babinski -reflexul de tripla flexie

47. Managementul donatorului in timpul prelevarii de organe • Mentinerea stabilitatii hemodinamice -inlocuirea pierderilor volemice -suport vasopresor -mentinerea Ht>30% -monitorizare continua invaziva si non-invaziva a parametrilor hemodinamici • Mentinerea parametrilor ventilatori • Masuri de promovare a diurezei inainte de disectia pedicului renal(furosemid,manitol)

48. Managementul donatorului in timpul prelevarii de organe • Se administreaza heparina 20000 U sau 300U/kgc la copil(inaintea canularii aortei) • Se noteaza momentul clamparii aortei si administrarii solutiei de cardioplegie • Ventilatia mecanica si monitorizarea se intrerup