Cinesioterapia em Terapia Intensiva

1. Cinesioterapia em TerapiaIntensiva Prof. Esp. Kemil Rocha Sousa

2. Mobilização no Paciente crítico • À medida que a sobrevida dos pacientes criticamente enfermos aumenta em consequência dos avanços tecnológicos e do olhar mais multiprofissional dos intensivistas, cresce também o interesse pelas repercussões causadas pelo imobilismo durante períodos prolongados de VM e de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI/ CTI). (FRANÇA et al, 2010)

3. Paciente Crítico Monitorização Bombas de Infusão Eletrodos Drenos Sondas

4. Hierarquia das Atividades de Mobilização • Mudança de decúbito • Posicionamento funcional • Mpa • Exercícios ativo-assistidos • Exercícios ativo-livres (calistênicos) • Cicloergômetro no leito • Sentar no leito com costas livres • Sentar na borda da cama (sedestação no leito com membros apoiados ou com membros suspensos) • Ortostatismo • Caminhada estática • Transferência da cama para poltrona • Exercícios na poltrona • Caminhada (deambulação na unidade, no andar...) EuropeanRespiratorySocietyandEuropeanSocietyofIntensiveCare Medicine

5. Mobilização Precoce • Iniciadas o mais precoce possível (antes dos prejuízos fisiológicos) Obs1: o desenvolvimento de fraqueza neuromuscular em pacientes críticos tem efeitos deletérios sobre a qualidade de vida durante a estada e após alta da UTI, com maiores prejuízos nas AVD´s. Obs2: Tendência atual na UTI é redução da sedação profunda, mobilização precoce e manutenção da CV. • Fatores que alteram adversamente a capacidade funcional e QV: • Imobilidade no leito • Desordens clínicas, sepse, déficit nutricional, DM • Exposição a agentes farmacológicos, como bloqueadores neuromusculares, corticosteróides e sedativos

6. Efeitos Adversos da imobilização Pins máx MRC Din. e Miometria Meios Diagnósticos Força Máx Est I (Inc) Est II (Con) Est III Est IV Est V Esc. Func e QV Critérios p/ mobilização Ajuste T Padrões de orientação p/ mob. F (Hz) ENM Protocolos Intensidade

7. Efeitos Adversos • Contraturas musculares • Descondicionamento físico global • Redução do VO2 máx • Fraqueza muscular adquirida na UTI • TVP • Úlceras por pressão (escaras) • Pneumonia • Atelectasia • Desmineralização óssea • Alterações do estado emocional (ansiedade, apatia, depressão, labilidade emocional, isolamento social, etc)

8. Efeitos adversos • Redução da capacidade oxidativa dos músculos • Redução densidade mitocondrial • Redução performance cardiovascular • Menor volume de ejeção sistólico • Aumento da FC • Estase venosa • Desmineralização óssea • Redução do Na+ e da água corporal • Deslocamento diafragmático caudo-cefálico • Redução da CRF • Colapso alveolar • Redução da depuração secreções traqueais • “PARESIA ADQUIRIDA NA UTI”

9. LEMBRAR • Vários estudos demonstram que a sepse e a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) em pacientes críticos sob VM são os principais fatores de risco para o desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI. (FRANÇA et al, 2010)

10. Paresia adquirida na UTI • Feminino • Número de dias com disfunção de dois ou mais órgãos • Duração da VM • Uso de corticosteróides (De Jhonge e cols apud França et al, 2010)

11. Prevenção dos efeitos deletérios • Mpa e/ou exercícios ativos • Suspensão diária da sedação e redução da infusão de medicamentos, como corticosteróidese BNM´s • Manutenção da homeostase dos eletrólitos • Adequado aporte nutricional • Evolução no desmame da VM

12. Mensuração da Pinsp. Máx (40 mmHg) • Manutenção, por um segundo, do esforço muscular inspiratório máximo contra uma via aérea ocluída, após a exalação completa até o volume residual • Manovacuometria • Nível de consciência • Grau de colaboração • Capacidade do paciente de assimilar as instruções

13. Medical ResearchCouncil • Interromper a sedação • Despertar do paciente • Escala de força muscular 0-5 de Kendall • Abdução do ombro, flexão do cotovelo, extensão do punho, flexão de quadril, extensão de joelho, dorsiflexão de tornozelo • Pontuação inferior a 48 em duas avaliações diárias consecutivas é sugestiva de déficit motor grave

14. Dinamometria e miometria • Mensuração quantitativa voluntária da forçamuscular periférica • Força de preensão palmar na mão dominante • < 11 Kgf homens • < 7 Kgf mulheres

15. Escalas funcionais e QV • Índice de Barthel- nível de independência do indivíduo • Alimentação • Higiene pessoal • Uso do sanitário • Tomar banho • Vestuário • Controle dos esfíncteres • Deambulação • Transferência da cadeira para cama • Subida de escadas • Descida de escadas

16. MIF (Medida de Independência Funcional) • Autocuidados • Transferências • Locomoção • Controle esfincteriano • Comunicação • Cognição social, que inclui memória, interação social e resolução de problemas

17. Qualidade de Vida (SF-36) • Multidimensional (36 itens) • Capacidade funcional (10) • Aspectos físicos (4) • Dor (2) • Estado geral de saúde (5) • Vitalidade (4) • Aspectos sociais (2) • Aspectos emocionais (3) • Saúde mental (5) • Mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e 1 ano atrás

18. Critérios para mobilização precoce- Cardiovasculares • FC< 50% da FC máx • PAS entre 90 e 170 mmHg • Sem uso de vasopressores • Ausência de arritmias descontroladas, angina instável, IAM recente ou disfunção cardíaca importante • Ausência de mudanças recentes no ECG de repouso

19. Critérios para mobilização precoce- Respiratórios • Possibilidade de manter VM durante o tratamento • Relação entre PaO2/ FiO2 > 300 • SpO2> 90% • FiO2< 55% • PaO2> 60mmHg • PaCO2 de 50 a 55 mmHg • Vmin > 150mL/Kg • FR até 30 ipm

20. Critérios para mobilização precoce- outros • Hemoglobina > 7g/dL • Plaquetas > 20.000 células/ mm3 • Células brancas 4.300-10.800 • T < 38º • Nível de glicose 3,5-20mmol/L • Avaliar exaustivamente dor, fadiga e falta de ar • PIC< 20mmHg

21. Critérios de interrupção • Variação da PA em 20% da atual • Aumento excessivo de FC • Batimentos ectópicos ou arritmias • Diminuição importante da PaO2/FiO2 ou da SpO2 • Ansiedade importante ou sinais de desconforto respiratório

22. Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio I (inconsciente): • Alongamento passivo para MMSS- rotação externa com abdução de ombro, extensão de cotovelos, punho e dedos, rotação interna com adução de ombro e flexão de cotovelos, punho e dedos. • Alongamento passivo de MMII- isquiotibiais, adutores e abdutores de quadril, tríceps sural. • 3X30’’ • Mpa MMSS- extensão e flexão de dedos, flexão, extensão, desvio ulnar e radial do punho, flexão, extensão, pronação e supinação do cotovelo, flexão, abdução, adução, rotação interna e externa de ombro • Mpa MMII- flexão e extensão de dedos, dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão do tornozelo, flexão e extensão de joelho, flexão, abdução, adução, rotação interna e externa do quadril. • 10 mobilizações em toda ADM 2X/dia

23. Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio II- Obedece a comandos para abrir olhos, direcionar olhar, abrir a boca e protrair a língua (passível de interação), força 2 em MMSS • Incluir exercícios ativo-assistidos e ativo-livres nas mesmas articulações e movimentos • Manutenção da postura sentada por 20 min 2X/ dia

24. Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio III- força de MMSS acima de 3 • Realizar exercícios anteriores 1º contra a gravidade, depois com peso • Transferência para beira-leito • Cicloergometria para MMII por 3, 5 e 10 minutos

25. Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio IV: • Caso apresente força muscular para flexão de quadril e extensão de joelho maior ou igual a 3, poderá ser transferido do leito para a cadeira e manter-se em ortostatismo

26. Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio V: • Ficar na postura ortostática e realizar os mesmos exercícios do nível IV com acréscimo de treino de equilíbrio, transferência de peso para os lados, para frente e para trás e deambulação assistida

27. Insp. Profunda Hundred

28. Single LegCircle Sedestação

29. Ortostatismo Marcha estática

30. Plantiflexão extubação

31. Humanização

32. Monitorização

33. THE END