SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE II Un síndrome en evolución

1. SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE IIUn síndrome en evolución Paola Saiz Udaeta Violeta Malo de Molina Zamora H. Universitario Insular de Gran Canaria

2. Tratamiento. Visión general Leve Moderado Grave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Diarrea Fibra Laxantes Antiespas- módicos ADT Loperamida Colestiramina

3. AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002

4. Tratamiento. Visión general Leve Moderado Grave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Diarrea Fibra Laxantes Antiespas- módicos ADT Loperamida Colestiramina

5. Tratamiento. Medidas generales • 1. Buena relación médico-paciente

6. ¿Me dirá este médico qué me pasa? Me han dicho que no hay nada mal, pero yo sigo con los síntomas ¿Cómo puedo controlar este dolor que esta comprometiendo mi vida independientemente de su causa? PREGUNTAS TIPICAS QUE ESTAN EN LA MENTE DE MUCHOS PACIENTES CON SII Me dirán otra vez que “todo está en mi cabeza”? ¿Me harán las mismas pruebas molestas? ¿Y otra vez los resultados negativos? ¿Diagnosticarán por fin mi “cancer”?

7. Tengo otro paciente con SII al que no voy a poder satisfacer de ninguna manera. Me hará preguntas que no sabré responder. ¿Qué se ha hecho antes? ¿Qué se puede haber omitido? ¿Es mejor repetir todas la pruebas? ¿Será este el paciente que tiene un…? MEDICOS POCO PREPARADOS PARA TRATAR A ESTOS PACIENTES Probablemente sea un SII, no tengo ningún tratamiento eficaz que ofrecerle y tendré otro paciente insatisfecho que seguirá visitándome Este paciente está malgastando tiempo y recursos que deberían emplearse en otros con problemas graves

8. Tratamiento. Medidas generales • 1. Buena relación médico-paciente • Escuchar • Identificar las quejas principales • Responsabiliza al paciente de sus síntomas • Identifica síntomas extraintestinales • Identificar la razón de la visita • Estresantes • Dudas sobre enfermedad seria • Comorbilidad psiquiátrica • Eventos mayores • Problemas laborales • Agenda oculta

9. Tratamiento. Medidas generales • 1. Buena relación médico-paciente • Explicar • Responder a las dudas y preocupaciones • Expectativas. • Implicar al paciente en el tratamiento

10. Tratamiento. Medidas generales • 2. Modificación de la dieta • 50% responden a la dieta • Responden mejor • Alimentos Antibióticos Gastroenteritis Alteración de la flora intestinal Alteración de la fermentación SII Dieta Formadores de masa Dolor abdominal Diarrea Distensión abdominal Flatulencia Cereales (trigo) Lácteos Cítricos Cebolla Té y café Nueces

11. Tratamiento. Medidas generales • 3. Monitorizar los síntomas. • Tiempo y severidad de los síntomas • Identifica estresantes/alimentos • Participación del paciente

12. Tratamiento. Visión general Leve Moderado Grave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Diarrea Fibra Laxantes Antiespas- módicos ADT Loperamida Colestiramina

13. Tratamiento farmacológico • 1. Estreñimiento • FIBRA y FORMADORES DE MASA • Tradicional en el SII-E • Pocos ECA sobre beneficio terapéutico. Dolor y distensión • Hay estudios que apoyan uso de fibra en SII – E • No claridad en SII - D • LAXANTES OSMÓTICOS

14. Tratamiento farmacológico • 2. Diarrea • LOPERAMIDA • Primera elección. Opioide sintético • Mayoría de los ECA: Mejoría deposiciones pero NO de dolor • COLESTIRAMINA • Segunda elección. Quelante sales biliares ↓transito intestinal ↑absorción agua e iones ↑ tono esfinter anal Mejoría consistencia de heces ↓ secreción rectal norcturna Mejoría diarrea en general

15. Tratamiento farmacológico • 3. Dolor abdominal •  ESPASMOLÍTICOS • a) ANTICOLINERGICOS • Compiten con la Ach por los receptores muscarínicos • disminuyendo la actividad contráctil de la fibra lisa

16. Tratamiento farmacológico • 3.Dolor abdominal •  ESPASMOLÍTICOS • b) ANTAGONISTAS CALCIO • También tienen efecto anticolinérgico • Mejoría global de los síntomas • Mejoría de la distensión abdominal • Disminución de la intensidad del dolor Metaanálisis

17. Tratamiento farmacológico • 3. Dolor abdominal • ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS • Efecto psicotropo o antidepresivo • Propiedades neuromoduladoras y analgésicas • Propiedades anticolinérgicas • Útil en • Síntomas moderados-severos y trastornos psicológicos • Refractariedad a otros tratamientos cuyo síntoma principal sea dolor abdominal frecuente y grave • Algunos casos de diarrea de difícil manejo

18. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ECA de ADT en SII: mejoría global de síntomas frente a placebo. NNT 3,2 Dosis neuromoduladoras menor que en depresión ISRS – Nuevos antidepresivos No hay ECA de ISRS o nuevos AD en SII ISRS mejor que ADT en: Ancianos (menores efectos 2º) Trastornos emocionales SII con predominio estreñimiento BENZODIACEPINAS 2 Estudios que apoyan su eficacia en SII pero con poca diferencia con grupo placebo. Dependencia física e interacciones medicamentosas Usar cuidadosamente y poco tiempo (1-3 semanas) Tratamiento farmacológico

20. Tratamiento. Visión general Leve Moderado Grave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Diarrea Fibra Laxantes Antiespas- módicos ADT Loperamida Colestiramina

21. AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002

22. Tratamiento psicoterápico • ¿Cuándo? • Síntomas moderados y severos • Fracaso de tratamiento médico • Estrés o factores psicológicos exacerba síntomas • Aunque mejoran síntomas digestivos y psicológicos existen dificultades metodológicas para realizar estudios comparativos • No hay intervenciones psicológicas superiores a otras

23. Tratamiento psicoterápico • Predictores de buena respuesta • Estrés exacerba síntomas GI • Al menos ansiedad leve o depresión • Síntoma predominante es dolor o diarrea • Dolor alternante • Síntomas de poca duración • Tratamiento caro pero efecto persiste en el tiempo y disminuye las visitas médicas y costes.

25. Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3 ALOSETRON: Antagonista del receptor 5-HT3 • Receptor 5-HT3 • Farmacocinética - farmacodinamia • Rápida absorción vo. Absorción ↓25% con alimentos • Biodisponibilidad 50-60% • Pico plasmático 1 h • Metabolización hepática. No eliminación renal Central Región límbica Centro del vómito ↓Dolor visceral ↑Tránsito colónico ↓Secreción GI Dolor visceral Tránsito colónico Secreción GI Periférico Motoneuronas entéricas Nervios aferentes vagales

26. Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3 • Dos ECA Fase II 832 pacientes y dos ECA fase III 1273 pacientes. • 1 mg/12 h vs placebo • Alivio dolor (41 vs 29-26%) • Mejoría de la frecuencia p<0,05 ♀ SII - D • Consistencia de las heces • Urgencia defecatoria • No alivio distensión • Mejoría en 1ª y 4ª semana. Reaparece a la semana • Efectos 2º: • Estreñimiento 28% vs 5% placebo. En 10% es grave • Colitis isquémica aguda 0,1 – 1%  Retiró en 2000 Uso restringido del alosetrón a mujeres con diarrea grave asociada al SII en las que han fallado otros tratamientos convencionales

27. Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3 • Otros antagonistas 5-HT3 • Ondansetrón • Primero en estudiarse en SII - D • ↓el tiempo de tránsito colónico pero no mejoró el dolor • Granisetrón • ↑ el umbral de volumen rectal pero no mejoró el dolor • Tropisetrón • No evaluado en SII • Cilansetrón • Estudios en fase II – eficacia similar a alosetrón. ♀ y ♂ • Estudios en fase III en ♂ y ♀ con SII – D

28. Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4 • Tegaserod: Agonista 5HT4 • Farmacocinética - farmacodinámica • Rápida absorción vo • Eliminación biliar • No interacción con otros fármacos • No ajuste dosis por edad ↓ dolor abdominal ↓ distensión Mejora estreñimiento Periférico Neuronas del tracto GI ↑ motilidad GI ↓ sensibilidad distensión rectal

29. Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4 • Tres ECA – 2470 ♀ con SII con dolor, distensión y estreñimiento. • 12 semanas • Beneficio 5-11% • Mayor en el primer mes • Efectos 2º: • Diarrea. (9 vs 4%) Leve, 0,04% grave • Aumento de colecistectomía (0,17 vs 0,06%)

30. Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4 • Contraindicaciones • I Renal Severa • I Hepática moderada-grave • Obstrucción intestinal, litiasis sintomática, disfunción Oddi • Dosis: 6mg 1-0-1 durante 4 a 6 semanas Tegaserod puede disminuir el estreñimiento, el dolor abdominal y la distensión en algunas mujeres con SII – E. No hay evidencia de que ofrezca ventajas sobre el tratamiento estándar ya no que no se han hecho estudios comparativos.