Papel da Vigilância Ativa no Câncer Renal

1. Papel da Vigilância Ativa no Câncer Renal VI JORNADA MINEIRA DE URO–ONCOLOGIA Humberto Lopes Prof Associado Urologia

2. Tumor Renal- Vigilância Ativa 15-20% benignos Até 10 % potencialmente agressivos Restante risco incerto 85 % até 4 cm baixo grau Rothman J, et al. Histopathologicalcharacteristicsoflocalized renal cell carcinoma correlatewith tumor size: a SEER analysis. J Urol 2009;181:29–33.

3. Treatmenttrends in SRM JAMA Surg 2015;150(7): 664–72.

4. Tumor Renal - Vigilância Ativa • Idoso • Comorbidades • Preservar função renal • Atrasar tratamento • Até quando necessário/mais conveniente Kutikov A, et al. Competingrisksofdeath in patientswithlocalized renal cell carcinoma: a comorbiditybasedmodel. J Urol 2012;188:2077–83.

5. Tan H, Filson CP, Litwin MS. Contemporary, age-based trends in the incidence and management of patients with earlystage kidney cancer. UrolOncol 2015;33:24;

6. Tumor renalMORTALIDADE POR OUTRA CAUSA? • SEER - 6655 pacientes > 65 anos • Mortalidade câncer específica ( comorbidades) • 3 anos 4,7% x 10,9 % • 5 anos 7,5 % x 20 % • 10 anos 11,9% x 44 % Competingrisksofdeath in patientswithlocalized renal cell carcinoma: a comorbiditybasedmodel. Kutikov A1, Egleston BL, Canter D, Smaldone MC, Wong YN, UzzoRG J Urol, 2012

7. Competingrisksofdeath in patientswithlocalized renal cell carcinoma: a comorbiditybasedmodel. Kutikov A1, Egleston BL, Canter D, Smaldone MC, Wong YN, Uzzo RG J Urol, 2012

8. Risco de metástase? • In general, metastasis from SRMs is an exceedingly rare event 1% • Se tumor < 4 cm, metástasesincrônica 1,8% Smaldone MC, Kutikov A, Egleston BL, et al. Small renal masses progressing to metastases under active surveillance: a systematic review and pooled analysis. Cancer 2012;118(4): 997–1006. Thompson RH, Hill JR, Babayev Y, et al. Metastatic renal cell carcinoma riskaccording to tumor size. J Urol 2009;182:41–5.

9. Aspecto e anatomia da lesão faz diferença?

10. Renal lesions with low R.E.N.A.L nephrometry score are associated with more indolent renal cell carcinomas (RCCs) or benign histology: findings in an Australian cohort BJU Internationalpages 44-47, 28 MAR 2012 DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11046.xhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1464-410X.2012.11046.x/full#f1

11. CINÉTICA TUMORAL • Tamanho tumor X potencial malignidade • Alto grau x células claras x metástase • Crescimento positivo 0,31 CM- 0,38 CM/ANO • 0,12 cm/ano RCCCC • 0,11 - 0,41 cm/ano DISSRM Smaldone MC, et al. Small renal masses progressing to metastases under active surveillance: a systematic review and pooled analysis. Cancer 2012;118:997–1006

12. Schiavina R, et al. Small renal masses managed with active surveillance: predictors of tumor growth rate after long-term follow-up. ClinGenitourin Cancer 2015;13:e87–92

13. Tumor Renal - Vigilância Ativa • PROGRESSÃO • T1a→T1b • Crescimento rápido • Sintomas 16% Pierorazio PM, Johnson MH, Ball MW, et al. Five-yearanalysisof a multi-institutionalprospectiveclinicaltrialofdelayedinterventionandsurveillance for small renal masses: the DISSRM registry. EurUrol 2015;68(3):408–15.

14. The Renal Cell Carcinoma Consortium of Canada • TAMANHO ≥4CM • DUPLICAÇÃO VOLUME 12M • METÁSTASE 11% progressão 1% metástase

15. The Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses (DISSRM) The Renal Cell Carcinoma Consortium of Canada • CRESCIMENTO > 0,5 CM/ANO • 4 CM • HEMATÚRIA • TAMANHO ≥4CM • DUPLICAÇÃO VOLUME 12M • METÁSTASE 11% progressão 1% metástase 16% progressão 0 % metástase

16. The Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses (DISSRM ) • 221 PACIENTES • 21 pacientes (9,4%)→ intervenção • 15 pac - opçãopaciente (cresc 0,08 cm/ano) • 6 pac (2,7 %) - progressão Pierorazio PM, Johnson MH, Ball MW, et al. Five-yearanalysisof a multi-institutionalprospectiveclinicaltrialofdelayedinterventionandsurveillance for small renal masses: the DISSRM registry. EurUrol 2015;68(3):408–15

19. Kutikov A, Smaldone MC, Uzzo RG, Haifler M, Bratslavsky G, Leibovich BC. Renal massbiopsy: always, sometimes, ornever? EurUrol 2016;70:403–6

20. Kutikov A, Smaldone MC, Uzzo RG, Haifler M, Bratslavsky G, Leibovich BC. Renal massbiopsy: always, sometimes, ornever? EurUrol 2016;70:403–6

22. AUA,2017

23. (ConditionalRecommendation; EvidenceLevel: Grade C) AUA,2017

25. Papel da Vigilância Ativa no Câncer Renal • Avaliação multidisciplinar • Avaliação função renal • Idade arbitrária e avaliação simples de co-morbidades deve ser evitada • Decisão individualizada

26. Obrigado

27. AUA,2017

28. Tumor Renal- Vigilância Ativa • 936 massas- Risco para metástase • > 75 anos • Tamanho > 4 cm • Volume > 66cm³ • ↑ volume 27 cm³/ano • Cresc > 0,8 cm/ano Smaldone MC, Kutikov A, Egleston BL, et al. Small renal masses progressing to metastases under active surveillance: a systematic review and pooled analysis. Cancer 2012;118(4): 997–1006

29. Smaldone MC, Kutikov A, Egleston BL, et al. Assessing performance trends in laparoscopicnephrectomyandnephron sparing surgery for localized renal tumors. Urology 2012;80(2):286–92.)

31. AUA,2017

32. TAMANHO • PACIENTES JOVENS • COMPLEXIDADE TUMOR • SEXO MASCULINO • SINTOMAS NA APRESENTAÇÃO

36. Existe papel para a vigilância ativa? Quais seriam os candidatos? Como realizar o seu seguimento? • Sim, para casos selecionados. • Candidatos: pacientes idosos ou com múltiplas comorbidades e baixa expectativa de vida, p , com tumores pequenos (<3cm), de tamanho estável, e que aceitem os riscos do seguimento. • Seguimento com exames de imagem: primeiro exame a ser realizado de 3 a 6 meses após o diagnóstico e após em intervalos de 6 em 6 meses nos primeiros 1‐2 anos e depois anualmente.

37. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296–305