1 / 49

ANOREKSİYA VE MALNÜTRİSYONDA ANESTEZİ

ANOREKSİYA VE MALNÜTRİSYONDA ANESTEZİ. Dr.Sezai ÖZKAN GATA H.Paşa Eğt. Hst. Anes.ve Rean. Kl. Malnütrisyon;.

joella
Download Presentation

ANOREKSİYA VE MALNÜTRİSYONDA ANESTEZİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ANOREKSİYA VE MALNÜTRİSYONDA ANESTEZİ Dr.Sezai ÖZKAN GATA H.Paşa Eğt. Hst. Anes.ve Rean. Kl.

  2. Malnütrisyon; Vücut doku ve organ fonksiyonunun devamlılığı için gerekli makro ve mikrobesinlerin, yetersiz, dengesiz ya da aşırı alınımı sonucu, dokularda yapısal eksikliklerin ve organlarda fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkardığı kompleks bir durumdur

  3. Yetersiz beslenme(undernutrition) • Protein-enerji malnütrisyonu • Mikronütrient malnütrisyonu • Aşırı beslenme (overnutrition) • Obezite • Metabolik sendrom • Mikronütrient toksisiteleri

  4. Yetersiz beslenme (undernutrition) • Protein-enerji malnütrisyonu • Mikronütrient malnütrisyonu • Aşırı beslenme (overnutrition) • Obezite • Metabolik sendrom • Mikronütrient toksisiteleri

  5. Protein-Enerji Malnütrisyonu (PEM) • Makronütrientlerin yetersiz alımı ya da absorbsiyonu • Dünyanın her yerinde ve her yaşta izlenebilir • En duyarlı grup; 5 yaş altı çocuklar, gebeler ve yaşlılardır • Geri kalmış ülkelerde primer, gelişmiş ülkelerde sekonder nedenlerle oluşur West J Med 1986;144:63-7 BMJ 1994; 308:945-8 Nutr Rev 2002;60:S7-13 CMAJ 2005;173:279-86

  6. PEM Etyoloji • Yetersiz besin alımı(Anoreksiya, bulantı, duyusal bozukluk, oral kavite, farinks ve özafagus hastalıkları, medikal tedavi, sınırlı diyetler, alkol ve ilaç bağımlılığı ve yaşlılık ) • Aşırı besin kayıpları(Malabsorbsiyon, kısa barsak sendromu, intestinal fistüller, proteinüri, drene yaralar, kusma ve diyare) • Metabolik gereksinimlerdeki artış(Kanserler, geniş yanıklar, sepsis, travma ve endokrin hastalıklar) West J Med 1986;144:63-7

  7. PEM Etyoloji • Yetersiz besin alımı(Anoreksi, bulantı, duyusal bozukluk, oral kavite, farinks ve özafagus hastalıkları, medikal tedavi, sınırlı diyetler, alkol ve ilaç bağımlılığı ve yaşlılık ) • Aşırı besin kayıpları(Malabsorbsiyon, kısa barsak sendromu, intestinal fistüller, proteinüri, drene yaralar, kusma ve diyare) • Metabolik gereksinimlerdeki artış(Kanserler, geniş yanıklar, sepsis, travma ve endokrin hastalıklar) West J Med 1986;144:63-7

  8. PEM Etyoloji • Yetersiz besin alımı(Anoreksi, bulantı, duyusal bozukluk, oral kavite, farinks ve özafagus hastalıkları, medikal tedavi, sınırlı diyetler, alkol ve ilaç bağımlılığı ve yaşlılık ) • Aşırı besin kayıpları(Malabsorbsiyon, kısa barsak sendromu, intestinal fistüller, proteinüri, drene yaralar, kusma ve diyare) • Metabolik gereksinimlerdeki artış(Kanserler, geniş yanıklar, sepsis, travma ve endokrin hastalıklar) West J Med 1986;144:63-7

  9. PEM Sınıflaması • Marasmus • Kwashiorkor • Marasmik kwashiorkor

  10. Marasmus • Yağsız vücut kitlesi ve yağ dokusundatedrici kaybı • Yağ dokusu hemen hemen hiç yok • Kaslar zayıf, ekstremiteler uzun ve ince • Karın distandü, • Diyare sık • Ödem, cilt ve saç değişiklikleri izlenmez • Daha uzun zamanda gelişir • Hastalar normal ağırlıklarının altındadır ve kaşektiktirler • Yaşlılarda en sık izlenen form

  11. Kwashiorkor • Protein alımı kısıtlı • Vücut ağırlığı düşük, ancak ödem ve hipoalbüminemiye bağlı yüksek de olabilir • Apati, letarji • Cilt kuru ve hiperpigmente • Saçlar kuru, kırılgan ve hipopigmente • Asit ve yağlı karaciğere bağlı karın şiş görülür • Erişkinlerde ör; travma, sepsis, sirozda

  12. Marasmik Kwashiorkor

  13. PEM’in Derecelendirilmesi Parametre Normal Hafif PEM Orta Derece PEM İleri Derece PEM Normal vücut ağırlığı (%) 90-110 85-90 75-85 < 75 Vücut kitle indeksi (kg/m2) 19-24 18-18.9 16-17.9 < 16 Serum albümin (g/dl) 3.5-5.0 3.1-3.4 2.4-3.0 < 2.4 Ser. transferrin (mg/dl) 220-400 201-219 150-200 < 150 Total lenfosit sayısı 2000-3500 1501-1999 800-1500 < 800 Gecikmiş hipersen.indek.Ť 2 2 1 0 Ť: Gecikmiş hipersensivite indeksi, Kandida ya da Trichophyton türlerinden elde edilen antijenler kullanılarak yapılan deri testinde oluşan endürasyonun derecesini gösterir. Grade 0= < 0.5 cm, Grade 1= 0.5-0.9 cm ve Grade 2= > 1.0 cm. Nutrition 2001;17:785-6 Clin Chim Acta 1996; 253:S5-59 Br J Clin Pract 1988;63:20-4

  14. Anoreksiya Nervoza

  15. Anoreksiya Nervoza • Beden algısında bozulma, • Kilo almaktan aşırı korku, • İleri derecede kilo kaybı • Amenore • Vücut ağırlığı % 15  • 12-18 yaş K • % 1 insidens • E/K=1/10 Psychol Med 1991;21:455-60 Ann Int Med 2001;134:1048-59 Curr Opin Psychiatry 2006; 19:438–43

  16. Anoreksiya Nervoza • Beden algısında bozulma, • Kilo almaktan aşırı korku, • İleri derecede kilo kaybı • Amenore • Vücut ağırlığı % 15  • 12-18 yaş K • % 1 insidens • E/K=1/10 Psychol Med 1991;21:455-60 Ann Int Med 2001;134:1048-59 Curr Opin Psychiatry 2006; 19:438–43

  17. Etyoloji • Psikolojik, • Sosyal, • Genetik • Biyolojik mekanizmalar Psychiatr Clin North Am1996;19:681-700 Arch Gen Psychiatry. 1999;56:468-76

  18. Fizik Muayene • Aşırı kilo kaybı • Donuk ruh hali, konsantre olamama • Hipotansiyon, bradikardi • Hipotermi, soğuğa intolerans • Cilt kuru, ince-yumuşak saçlar • Hiperkarotenemi • Akrosiyanoz • Meme atrofisi J Psychosom Res 2004; 56:145–8 Anesthesia 2003; 58:437-43 Paediatrics 1988; 81:615-23

  19. Laboratuvar Bulguları • Hipokalemi, hiponatremi, hipomagnezemi • Hipoglisemi • Anemi • Lökopeni,nötropeni ve trombositopeni • Tiroid hormonları düzeyleri , kortizol  • EKGQT’de uzama, aritmiler • Sol ventrikül kitlesinde azalma ve mitral valv prolapsusu Paediatrics 1988; 81:615-23 Postgrad Med j 1991; 67:460-1 Curr Opin Psychiatry 2006; 19:438–443

  20. PEM Komplikasyonlar-1 Kardiyovasküler Sistem; • Kalp kası kaybıAKB, KAH, SV ve CO • İntravasküler volümde küçük  venöz P  akut KY • İntravasküler volümde küçük  doku perfüzyonunda  • EKG  Sinüzal bradikardi ( vagal akt.,  T3, elektrolit kayıpları, ilaçlar) • Elektrolit Dğş. AV Blok, QT uzaması (hipopotasemi ve antipsikotiklerle artar), ST segment depresyonu ve inversiyonu Sinüs arresti, supraventriküler ve ventriküler taşikardi • İpeka  kardiyomiyopati JPEN 1980; 4:374-6. Br Heart J 1994;71:287-92 Cardiology in Review2006;14: 227–31 Eur J Clin Nutr 2006; 60:502-10

  21. PEM Komplikasyonlar-1 Kardiyovasküler Sistem; • Kalp kası kaybı AKB, KAH, SV ve CO  • İntravasküler volümde küçük   venöz P   akut KY • İntravasküler volümde küçük   doku perfüzyonunda  • EKG Sinüzal bradikardi ( vagal akt.,  T3, elektrolit kayıpları, ilaçlar) • Elektrolit Dğş. AV Blok, QT uzaması (hipopotasemi ve antipsikotiklerle artar), ST segment depresyonu ve inversiyonu Sinüs arresti, supraventriküler ve ventriküler taşikardi • İpeka  kardiyomiyopati JPEN 1980; 4:374-6. Br Heart J 1994;71:287-92 Cardiology in Review2006;14: 227–31 Eur J Clin Nutr 2006; 60:502-10

  22. PEM Komplikasyonlar-1 Kardiyovasküler Sistem; • Kalp kası kaybı AKB, KAH, SV ve CO  • İntravasküler volümde küçük   venöz P   akut KY • İntravasküler volümde küçük   doku perfüzyonunda  • EKG  Sinüzal bradikardi ( vagal akt.,  T3, elektrolit kayıpları, ilaçlar) • Elektrolit Dğş. AV Blok, QT uzaması (hipopotasemi ve antipsikotiklerle artar), ST segment depresyonu ve inversiyonu Sinüs arresti, supraventriküler ve ventriküler taşikardi • İpeka  kardiyomiyopati JPEN 1980; 4:374-6. Br Heart J 1994;71:287-92 Cardiology in Review2006;14: 227–31 Eur J Clin Nutr 2006; 60:502-10

  23. PEM Komplikasyonlar-2 Solunum Sistemi; • Solunum kaslarında kayıp maksimal istemli ventilasyon ve solunum kas gücünde • Solunum sayısı, vital kapasite ve FRC’de • Hipoksi ve hiperkapniye yanıtta bozulma • Solunum patterninde değişiklik • Pulmoner parankiminde morfolojik değişiklikler, atelektaziler • Bronkopnömoni riski  J Appl Physiol 1990; 68:1938-44. Ann Surg 1988; 208: 209-14 Am Rev Respir Dis 1982;126:5-8 J Appl Physiol 1982;52:64-70

  24. PEM Komplikasyonlar-3 Gastrointestinal Sistem; • Gastrik boşalım gecikir • İB mukozası atrofik, villus boyutları, kript sayısı ve ebadında , total barsak kitlesinde  • İntestinal motilite • Pankreas atrofik • Gastrik, pankreatik ve biliyer sekresyonlar • Sonuçta malabsorbsiyon ve diyare J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:191-6 Nutr Clin Pract 2004; 19:409–12 Eur J Clin Nutr 2005;59:467-73 Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 346-8

  25. PEM Komplikasyonlar-4 Karaciğer; • Tüm protein sentezinde • Metabolizasyon ve toksinlerin atılması • Glukoneogenezis • Safra üretimi • Hepatomegali Nutrition 2006;22:572-5 Am J Clin Nutr 1993;57:695-6

  26. PEM Komplikasyonlar-5 Genitoüriner Sistem; • Renal plazma akımı ve GFR • Böbreğin aşırı asit ve su yükünü eksrete etme özelliği • Üriner fosfat outputu • Renal sodyum ekskresyonu • Üriner infeksiyon riski  • AN’da, renal taşlar Pediatr Res 1980;14:1260-2 Indian J Pediatr 1990;57:405-9 Miner Electrolyte Metab 1998;24:20-6

  27. PEM Komplikasyonlar-6 Endokrin Sistem; • Ön hipofiz bezinin hipotalamik kontrolü bozulur • GH , kortizol , glukagon , somatomedin C • Kortizolün diürinal ritmi bozulur • İnsülin ve glukoz seviyesi , glukoz intoleransı • TRH normal, T4’den T3 oluşumu  metabol.  • Estrojen ve testesteron  amenore ve impotans • Kemik dansitesinde  ve semptomatik fraktürler N Eng J Med 1997; 336:1802-11 Postgrad Med J 1991; 67: 460–1 Am J Clin Nutr 1990; 52: 438–41

  28. PEM Komplikasyonlar-7 Sinir Sistemi; • Ciddi olgularda reversibl kortikal atrofi • Depresyon, irritabilite, anksiyete, konsantrasyon yeteneğinde azalma • Vitamin eksiklikleri (Tiamin ve B12 gibi) ve elektrolit değişiklikleri (Ca, Mg ve P gibi)beyin fonksiyonlarında bozukluk Nutrition 1990; 6:389-95 Indian J Pediatr 1992; 59:165-86 Eur J Neurol 2006; 13:1089-97

  29. PEM Komplikasyonlar-8 Hemapoetik Sistem; • Kemik iliğinde hipoplazi • Hipokrom/normokrom anemi • Lökopeni, trombositopeni • Koagülopati (Ciddi K vit. Eksikliğinde) Paediatrics 1988; 81: 615–23 J Nutr 2007;97:307-14

  30. PEM Komplikasyonlar-9 İmmün Sistem; • Hücresel ve hümoral immünitede depresyon • Lenf bezleri, tonsiller ve timus atrofik • Sekresyonlardaki IgA seviyeleri • Komplemen aktivitesi • Kemotaksik ve fagositik aktivite • İnfeksiyona artmış lökosit sayısı ve ateş yanıtı depresse olur • İnfeksiyonlara eğilim  • Ciddi infeksiyonhipoglisemi ve hipotermi Nutr Rev 1981; 39:225-31 Clin Exp Immunol 1983; 5:126-32 Arch Surg 1991; 126:192-6

  31. PEM Komplikasyonlar-10 Metabolik Sistem; • Bazal metabolik hızda  • Termoregülasyon bozulur • Soğuk ortamda hipotermi, sıcak ortamda hipertermi oluşur • Vücut ısısı genellikle 36.5 oC’ın altında Q J Med 1990; 280:817-29 Med Clin North Am 1990; 74: 1293–310

  32. Mikronütrient Malnütrisyonu-1 • A Vitamini EksikliğiGece körlüğü, korneal ülserasyon ve keratomalazi, infeksiyonlara karşı direnç azalması • D Vitamini eksikliğiHipokalsemi, hipofosfatemi, osteomalazi, lordoz, immünitede  • C vitamini eksikliği Scorbit, yara iyileşmesinin bozulması, infeksiyonlara direncin azalması, ciddi eks.de; kardiyak hipertrofi, k.i. depresyonu, adrenal atrofi, peteşiler, subperiostal hemoraji • K vitamini eksikliğikanamaya meyil artışı Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed,2004 Harrison’s Principles of İnternal Medicine, 16th ed,2005

  33. Mikronütrient Malnütrisyonu-2 • B1 Vitamini (Tiamin) Eksikliği iştah azalması, kardiyomiyopati, nörolojik semptomlar • B2 Vitamini (Riboflavin) Eksikliğicilt ve dilde lezyonlar,immünitede  • B6 Vitamini (Pridoksin) Eksikliği  hipokrom anemi, konvülsyon, irritabilite • B12 Vitamini Eksikliği Megaloblastik anemi, nöronlarda demyelinasyon • Folat eksikliğiGebelerde düşükler, prematüre ve düşük doğum ağırlıklı doğumlar, megaloblastik anemi Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed,2004 Harrison’s Principles of İnternal Medicine, 16th ed,2005

  34. Mikronütrient Malnütrisyonu-3 • Çinko eksikliğiGelişme geriliği, yara iyileşmesinin gecikmesi, infeksiyonlara meyil artışı, diyare, deri ve göz lezyonları, davranış değişiklikleri • Selenyum eksikliği İskelet kasında miyopati, dilate kardiyomyopati, osteoartropati, nöropati, makrositoz • Demir EksikliğiMikrositer anemi, ciddi olgularda; solgunluk, letarji, irritabilite, kardiyomegali, ateş • Bakır eksikliği Subperiostal kanamalar, aritmi, sideroblastik anemi, nötropeni, kemik deminerilizasyonu, immün fonksiyonda azalma • Krom eksikliğiGlukoz intoleransı, periferik nöropati • İyot eksikliğiHipotoni, makroglossi, kabızlık Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed,2004 Harrison’s Principles of İnternal Medicine, 16th ed,2005

  35. Mikronütrient Malnütrisyonu-4 • Magnezyum eksikliği kalbin katekolaminlere duyarlılığı artar, fasikülasyon, tremor/spazm, kişilik değişiklikleri • Kalsiyum eksikliği Osteoporozis • Fosfor eksikliği solunum yetmezliği ile birlikte akut arefleksik paralizi, myopati, rabdomiyoliz, kemik ağrısı, osteopeni Can J Anaesth 1988;35:644-54 J Pediatr 1998;133:789-91 Nutrition 2001;17:370-2 Postgrad Med J 2001;77:305-11

  36. Anoreksiya Nervoza ve Protein-Enerji Malnütrisyonunda Anestezi

  37. Preoperatif Değerlendirme Anemnez ve fizik muayene; • Malnütrisyona yol açan faktörler • Kilo kaybı, iştah, GİS semptomları, • Alkol ve ilaç bağımlılığı • Laksatif, diüretik, amfetamin kullanımı • Hastane kayıtları, daha önceki anestezi deneyimleri • Makro ve mikrobesinlere ait bulgular

  38. Laboratuvar İncelemeleri; • Tam kan sayımı, AKŞ, üre, kreatinin, elektrolitler, Karaciğer fonksiyon testleri • Akciğer ve batın grafisi • Serum proteinleri, koagülasyon profili, Ca, P, Mg, • Fe, Zn, Cu, vitaminler • Malabsorbsiyonda  yağda eriyen vitaminler • Kronik alkoliklerde  tiamin, folat, vitamin A ve Zn • EKG, Ekokardiyografi • Solunum fonksiyon testleri • Malnütrisyon derecesinin saptanması

  39. Laboratuvar İncelemeleri; • Tam kan sayımı, AKŞ, üre, kreatinin, elektrolitler, Karaciğer fonksiyon testleri • Akciğer ve batın grafisi • Serum proteinleri, koagülasyon profili, Ca, P, Mg, • Fe, Zn, Cu, vitaminler • Malabsorbsiyonda yağda eriyen vitaminler • Kronik alkoliklerde tiamin, folat, vitamin A ve Zn • EKG, Ekokardiyografi • Solunum fonksiyon testleri • Malnütrisyon derecesinin saptanması

  40. Perioperatif Yönetim • Preoperatif nütrisyon • Kullanılan ajanlara daha iyi tolerans • Tam olarak ortaya konamayan subklinik metabolik ve nütrient eksiklikleri giderilir • Refeeding sendromundan kaçının!.. • Rehidratasyon ve elektrolit imbalansının düzeltilmesi • Hipoglisemi !.. • Hipotermiden kaçının!.. • Rejyonel/genel anestezi • İndüksiyon öncesi NGS, sodyum sitrat, H2 reseptör antagonisti, metoklopramid Nutr Clin Pract 2001; 16:69–73 Nutr Rev 2000;58:282-9 Chest 1999;115:64S-70S

  41. Perioperatif Yönetim • Preoperatif nütrisyon • Kullanılan ajanlara daha iyi tolerans • Tam olarak ortaya konamayan subklinik metabolik ve nütrient eksiklikleri giderilir • Refeeding sendromundan kaçının!.. • Rehidratasyon ve elektrolit imbalansının düzeltilmesi • Hipoglisemi !.. • Hipotermiden kaçının!.. • Rejyonel/genel anestezi • İndüksiyon öncesi NGS, sodyum sitrat, H2 reseptör antagonisti, metoklopramid Nutr Clin Pract 2001; 16:69–73 Nutr Rev 2000;58:282-9 Chest 1999;115:64S-70S

  42. Perioperatif Yönetim • Preoperatif nütrisyon • Kullanılan ajanlara daha iyi tolerans • Tam olarak ortaya konamayan subklinik metabolik ve nütrient eksiklikleri giderilir • Refeeding sendromundan kaçının!.. • Rehidratasyon ve elektrolit imbalansının düzeltilmesi • Hipoglisemi !.. • Hipotermiden kaçının!.. • Rejyonel/genel anestezi • İndüksiyon öncesi NGS, sodyum sitrat, H2 reseptör antagonisti, metoklopramid Nutr Clin Pract 2001; 16:69–73 Nutr Rev 2000;58:282-9 Chest 1999;115:64S-70S

  43. İntraoperatif Yönetim Monitorizasyon: • Standart monitorizasyona ilaveten; ısı takibi, invazif AKB takibi, CVP takibi, idrar çıkışı takibi, NMB ileti takibi İndüksiyon: • Regürjitasyon ve aspirasyonu önlemek için, krikoid bası uygulaması (Sellick manevrası)ve hızlı indüksiyon • Hipoalbüminemi, düşük metabolik hız Anestezide kullanılan ajanların dozu azaltılmalı Pozisyon verilmesiSinir paralizileri gelişebilir!.. Anaesthesia 2003; 58:437–43 Anaesth Intensive Care 1998; 26:392-5 World Rev Nutr Diet 1984; 43:129-39

  44. Anestezi İdamesi: • Halotandan kaçının • Nitröz oksit; B12 eksikliğinde myelonöropati • Kardiyovasküler sistem değişiklikleri, aritmi insidensi yüksektir. Hipokalemi insidensi arttırır. (Hiperventilasyon, katekolamin artışı  Hipokalemi ) EKG’de T dalga değişikliklerini izle BMJ 2004;328:1364–5 BJA 1991; 67:194-200 Anesthesiology 1987; 67: 1003–5

  45. İntraoperatif Sıvı Tedavisi; İntraoperatif hipovolemi ve aşırı kristaloid infüzyonundan kaçınmak için kristaloid + kolloid kombinasyonu kullanılmalıdır • Pulmoner kompliyans düşük olduğundan yüksek hava yolu basınçlı ventilasyondan kaçınılmalıdır Anaesthesia 2003; 58:437–43

  46. Anesteziden çıkış; • Revers sırasında aritmi gelişebilir • Nöromusküler blok tamamen ortadan kalkmadan ekstübasyon yapılmamalı • Ekstübasyon, hasta tam uyanık ve koruyucu laryngeal refleksleri yeterli hale geldikten sonra yapılmalı Anesthesiology 1987; 67:1003-5 AANAJ 1993 Apr;61:165-9 Anesthetists 1993; 61: 165–9

  47. Postoperatif Yönetim Postoperatif analjezi; • Dengeli ya da multi-modal analjezi kullanılabilir Opioid+NSAID, epidural analjezi (LA ile) • Hipoksi, hipotermi ve hipoglisemiye dikkat!... Can J Anaesth. 2001;48:881-3 Reg Anesth Pain Med 2002;27:15-22

  48. TEŞEKKÜR EDERİM

More Related