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Caso Clínico VIH-SIDA

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Caso Clínico VIH-SIDA. Coralith García Apac Instituto de Medicina tropical Alexander von humboldt. Manejo de TBC - SIDA. Historia Clínica. Paciente varón, de 26 años de edad, natural de Huancayo, procedente de Lima, chofer, no ha viajado fuera de Lima el ultimo año

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caso cl nico vih sida
Caso Clínico VIH-SIDA

Coralith García Apac

Instituto de Medicina tropical Alexander von humboldt

Manejo de TBC - SIDA

historia cl nica
Historia Clínica
  • Paciente varón, de 26 años de edad, natural de Huancayo, procedente de Lima, chofer, no ha viajado fuera de Lima el ultimo año
  • Refiere tiempo enfermedad de 2 meses de evolución caracterizado por diarrea, baja de peso y tos

Relato:

  • Desde hace tres meses presenta diarreas episódicas sin moco sin sangre 5-6 veces al día, asociado a hiporexia, baja de peso de 8 Kg, malestar general y cansancio.
  • Hace 3 semanas se agrega tos inicialmente seca posteriormente con expectoración verdosa asociado fiebre y sudoración nocturna.
historia cl nica1
Historia Clínica
  • FB:
    • Hiporexia
    • Diarrea
    • Baja de peso
  • Antecedentes
    • Hepatitis en la niñez. Apendicetomía a los 14 años
    • Tío con TBC hace tres años
    • RAM: Niega
    • Transfusiones : Niega
    • Consumidor de marihuana y cocaína.
    • Inicio de RS a los 16 años. Múltiples parejas sexuales. Relaciones con trabajadoras sexuales. No uso de preservativo.
    • Convivencia por 3 años, hasta hace 2 años, desconoce estado de salud de su pareja.
historia cl nica2
Historia Clínica

Al examen:

  • T:39oC FC: 108xmin FR: 24 xmin
  • MEG, adelgazado. Pálido, no cianosis
  • Ganglios cervicales de 1.5 cm de diámetro en región cervical, retroauricular
  • TyP: MV pasa en ambos campos pulmonares. Sub crépitos difusos en ambos campos pulmonares
  • CV: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no soplos
  • Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalia
  • SN: Despierto, LOTEP. No déficit motor, ni sensitivo.
examenes auxiliares
Examenes auxiliares
  • Hematocrito: 31%
  • Hemograma:3200 leucocitos (0-57-0-0-9-34)
  • Glucosa: 74
  • Creatinina: 1.2
  • TGO: 58
  • TGP : 37
  • BT: 1.2
  • FA : 258
examenes auxiliares1
Examenes auxiliares
  • BK esputo (1): negativo BK esputo (2): positivo (+)
  • ELISA VIH Reactivo
  • Western Blot: Reactivo
  • Recuento CD4: 158
impresi n diagnostica
Impresión Diagnostica
  • Infección VIH SIDA
    • Estadio Clínico IVC
  • Enfermedad definidora de SIDA
    • TBC pulmonar
terapia combinada
Terapia combinada
  • Objetivos
    • Matar al Mt rápido
    • Prevenir la emergencia de resistencia
    • Eliminar los bacilos persistentes
  • Subpoblaciones de Mt:
    • La mayor subpoblación son los bacilos extracelulares de crecimiento rápido, en las cavidades
      • Mas potente para matar los Mt que se dividen rápidamente (actividad bactericida temprana) : INH ……..ETB…RFP…STM.
      • PZA tiene débil ABT durante las dos primeras semanas
    • Bacilos de crecimiento lento y las dormidas, requieren drogas esterilizantes (habilidad para matar al bacilo de estas Subpoblaciones que persiste después de los primeros meses de tratamiento)
      • RFP…PZA…………INH….. STM
duraci n optima del tratamiento
Duración optima del tratamiento
  • Para TBC pulmonar …. 6 meses
  • Menos de 6 meses, en TBC pulmonar BK+
    • Alta tasa de recaídas
  • 4 meses de tratamiento, en TBC pulmonar
    • BK negativo, cultivo negativo
      • 2% recaídas
      • Régimen diario de 4 meses
    • BK negativo, cultivo negativo
      • 1% recaídas
slide12
Regimenes de 6 meses
    • TBC pulmonar BK +
    • Fase inicial 2 meses
      • IRPE diario por 2 semanas +
      • IRPE 2 veces/sem o 3 veces/sem* 6 semanas
    • Fase de continuación
      • IR * 4meses (18 semanas), diario, dos veces/sem, tres veces/ sem
      • Debe extenderse 3 meses mas
        • si hay cavidad en Rx inicial y control
        • Cultivo positivo al final de la primera fase
slide13
Regimenes de 9 meses
    • Si no se incluye en el régimen la PZA
      • IRE*2 meses
      • IR*7meses
  • Regimenes alternativos,
    • Si no se usa INH
      • Régimen de 6 meses con REP
      • Por intolerancia o resistencia
    • Si no se usa RFP
      • IR *12-18meses +PZA los primeros dos meses
  • Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de recaída
    • Cavidad en la Rx inicial
    • Cultivo positivo al final del segundo mes
    • La segunda fase debe ser de 7 meses, en total 9 meses de tratamiento
slide14
Definición de terapia completa
    • Debe basarse en el numero total de dosis y no solamente en el tiempo
  • Interrupción del tratamiento
    • No hay evidencias
    • Si ocurre en la primera fase
      • por 14 días o mas : empezar de 0
      • menos de 14 días: continuar
    • Si ocurre en la segunda fase
      • Mas de 80%, Bk- al inicio: ya no continuar
      • Mas de 80%, Bk+ al inicio: continuar hasta completar las dosis
      • Menos del 80% y el lapso es de 3 meses o mas: empezar de 0
slide16
Interacciones que afectan a las drogas antiTBC
    • Rifabutina
      • Ritonavir
    • Rifabutina
      • Efavirenz
    • Disminución de absorción de FQ por cationes divalentes (calcio, zinc, fierro)
  • Efectos del antiTBC sobre otras drogas
    • Drogas que interactúan con las rifamicinas
      • IPs, NNRTIs, macrolidos, azoles, MFQ, CAF
      • Hoemonas, warfarina, fenitoina, drogas CV, teofilina
      • Hipoglicemiantes, haloperidol, BZD
    • Drogas que interactúan con la INH
      • También inhibe al citocromo p450
      • Mayoe toxicidad
        • Fenitoina, carbanazepina, BZD
        • Paracetamol, valproato, antidepresivos, warfarina
    • Drogas que interactúan con las FQ
      • Cipro afecta el metabolismo de las teofilinas pero las otras (G,M,L) no
vih y tbc
VIH y TBC
  • Sigue los mismos principios que en VIH negativos
  • Diferencias importantes entre VIH positivos y negativos
    • Interacción de drogas
    • Reacción paradojal
    • Resistencia adquirida a RFP
vih y tbc diferencias importantes
VIH y TBC: Diferencias importantes

Sobre la tolerancia

  • La tolerancia de la medicación es mas pobre en los pacientes VIH positivos que en la población general.
  • Mas frecuente los eventos adversos a drogas

Sobre la eficacia

  • Los pacientes suelen tener diarrea, la cual puede disminuir las concentraciones séricas de las drogas, comprometer de manera adversa la eficacia del régimen, favorecer la emergencia de resistencia y subsiguiente recaída.
vih y tbc1
VIH y TBC
  • Ensayos clínicos de tratamiento de TBC en pacientes con VIH
    • 6 estudios, 6 meses de tx por TBC pulmonar, evaluación de recurrencia
    • Buena respuesta clínica
    • El tiempo de conversión del esputo y porcentaje de falla fueron similares que en VIH negativos
    • Tasa de recurrencia: varia, menos del 5%
  • Alta tasa de mortalidad. Aunque es difícil definir la causa de muerte en algunos estudios
    • Ha sido asociado al VIH avanzado
    • El uso de HAART puede mejora la evolución
vih y tbc2
VIH y TBC
  • Anti TBC y ARV
    • La rifabutina es altamente efectiva contra el Mt e induce menos el citocromo P450
    • Ensayos que usaron regimenes con rifabutina vs RFP fueron igual de eficaces
    • Solo un estudio ha evaluado la rifabutina en VIH positivos
      • Tiempo de conversión fue el mismo
      • No evaluó la tasa de recaída
  • Esquemas sin RFP
    • Alta mortalidad en VIH positivos que recibieron esquemas sin RFP
      • Menor sobrevida
    • Alta tasa de recurrencia en VIH positivos con esquemas que no contienen RFP
vih y tbc3
VIH y TBC
  • Recomendaciones
    • Idéntico a VIH negativos: 6meses (2IRPE/4IR), excepto:
      • Si CD4 menor de 100 (aumento de resistencia a rifamicinas) ---- la segunda fase, debe ser diaria o 3 veces por semana
      • 6 meses como mínimo, incluso si fueron BK negativos al inicio del tx.
  • Seguridad y tolerabilidad
    • 11-18% cambio de esquema por efectos colaterales
    • 21% parestesias, recomiendan uso de piridoxina
slide23
Administración concurrente con ARV y antiTBC
    • La mayoría de px con TBC tienen VIH avanzado por lo cual esta indicado el uso de ARV
    • No es aconsejable iniciar antiTBC y ARV al mismo tiempo.
    • Opinión de expertos: el tratamiento antiTBC debe ser primero.
    • Retrasar el inicio de ARV después de 4 a 8 semanas del inicio de antiTBC tiene ventajas
      • Definir una droga especifica al ocurrir el efecto colateral
      • Disminuye la posibiliddad de la reacción paradojal
      • Disminuye las dificultades en la adherencia
    • En pacientes con CD4 mas de 350 podría empezarse en cualquier momento de iniciado el antiTBC
    • En pacientes que ya estaban en ARV, este no debe suspenderse, pero si realizar algunas modificaciones
importante
IMPORTANTE!
  • La Rifampicina no debería ser retirada del esquema antiTBC, porque:
    • Retrasa la conversión del esputo
    • Prolonga la duración de la terapia / Pobre evolución
slide25
Administración concurrente IPs/NNRTI y antiTBC
    • RFP puede ser usado
      • Efavirenz
      • Ritonavir
      • Ritonavir + Saquinavir
      • 3NRTI
    • Cuando se empieza IP en paciente que esta recibiendo RFP, debe ¨limpiarse¨ por 2 semanas.
  • Reacción paradojal
    • Exacerbación temporal de síntomas, signos y hallazgos Rx después del inicio del tratamiento antiTBC
    • Es mas común en VIH positivos
    • Reconstitución inmune?
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