L’IDEA DELIRANTE

1. L’IDEA DELIRANTE

2. … dall’idea ossessiva all’idea delirante …

3. IDEA OSSESSIVA IDEA DELIRANTE CONTINUUM PSICOPATOLOGICO EGODISTONIA EGOSINTONIA

4. … DALL’EGODISTONIA ALL’EGOSINTONIA … EGODISTONIA EGOSINTONIA

5. IDEAZIONE OSSESSIVA-IDEAZIONE DELIRANTE E QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO • Dal momento che le manifestazioni cliniche di questi due disturbi risultano essere l’esito di alterazioni neurofunzionali opposte (ipofrontalità nella schizofrenia e iperfrontalità nel DOC), la comprensione dei meccanismi eziopatogenici e neurobiologici alla base del quadro schizo-ossessivo appare essere una sfida interessante per la ricerca in campo neurocognitivo ed endofenotipico (Pallantiet al., 2009).

6. IDEAZIONE OSSESSIVA - IDEAZIONE DELIRANTE E QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO • La schizofrenia e il DOC possono essere presenti in comorbilità nello stesso individuo: presentazione di sintomi OC in soggetti affetti da schizofrenia. • I criteri per una diagnosi di schizo-ossessivo prevedono che siano soddisfatti i criteri per entrambe le diagnosi di schizofrenia e di DOC oltre ad una severità dei sintomi OC superiore al punteggio 16 della Y-BOCS. • La diagnosi di schizofrenia in comorbilità con il DOC risulta essere frequente (dal 7 al 46%) e appare essere associata con scarsi livelli di funzionamento sociale, con una durata maggiore di ospedalizzazione, con una maggiore resistenza ai trattamenti e con una maggiore gravità clinica rispetto ai soggetti affetti da sola schizofrenia.

7. IDEAZIONE OSSESSIVA - IDEAZIONE DELIRANTE E QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO • Siti neuroanatomici specifici individuati da studi di neuroimaging strutturale e funzionale realizzati nei due disturbi hanno evidenziato sovrapposizioni nelle strutture implicate: talamo, gangli della base, cingolato anteriore, corteccia frontale e temporale. • Studi di neuroimaging su pazienti schizo-ossessivi hanno mostrato specifici pattern disfunzionali • Presenza di ippocampo sinistro più ridotto nei soggetti con schizofrenia e sintomi OC rispetto a pazienti schizofrenici senza manifestazioni OC e ai controlli (Aoyama, 2000)

8. IDEAZIONE OSSESSIVA-IDEAZIONE DELIRANTE E QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO STUDI NEUROPSICOLOGICI Confronto dei deficit cognitivi nei soggetti con schizofrenia, in soggetti con schizofrenia e sintomi OC in comorbilità e nei DOC. • Identificazione di profili neuropsicologici più compromessi nei soggetti con entrambe queste manifestazioni • Soggetti con schizofrenia e manifestazioni OC mostrano deficit a livello della memoria non verbale e di set-shifting, oltre ad avere performance peggiori nei compiti visuospaziali rispetto ai soggetti affetti da sola schizofrenia.

9. IDEAZIONE OSSESSIVA-IDEAZIONE DELIRANTE E QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO • Valutazione della ERP (Evented-RelatedPotentials) in una popolazione di soggetti schizossessivi sottoposta ad una prova di discriminazione della riposta, confrontando questi dati con quelli riscontrati anche in un campione di soggetti con sola diagnosi di DOC e in un campione con solo pazienti schizofrenici. • I soggetti con entrambi i disturbi in comorbilità mostrano un pattern ERP significativamente differente rispetto al resto del campione, sostenendo ulteriormente l’ipotesi che questa entità diagnostica sia un’entità distinta dal disturbo schizofrenico e dal DOC, non solo dal punto di vista delle manifestazioni cliniche ma anche rispetto alla dimensione neuropsicologica (Pallantiet al., 2009).

10. L’IDEA DELIRANTE Delirio (dal latino de-lirium ossia “fuori dal solco” ossia “dalla dritta via della ragione”) nell’antichità indicava una sindrome caratterizzata da uno stato di confusione mentale In epoca contemporanea il termine delirium viene utilizzato esclusivamente per condizioni in cui si verifica un’alterazione dello stato di coscienza come nelle psicosi esogene dovute all’assunzione di sostanze attualmente DELIRIUM Confusione mentale DELIRIO Disturbo del pensiero

11. L’IDEA DELIRANTE Jaspers(1913) si concentra caratteristiche intrinseche del delirio e lo definisce come un “giudizio patologicamente falsato” che deve rispettare alcuni criteri: • certezza soggettiva • incorreggibilità • impossibilità del contenuto Un’altra distinzione si basa sul concetto di comprensibilità o derivabilità e ciò ha condotto alla distinzione tra: • deliri primari (inderivabili o incomprensibili) -> appaiono in maniera incomprensibile, non evidente e inconcepibile • deliri secondari (deliroidi o comprensibili)-> derivano dall’interpretazioni di eventi vissuti, da fattori ambientali o da un particolare stato emotivo es. delirio olotimico

12. L’IDEA DELIRANTE Schneider (1950) si concentra sulle modalità di esordio di questo cioè in modi differenti: • percezione delirante -> un oggetto viene percepito e successivamente viene investito di un significato delirante • intuizione delirante -> il delirio appare all’improvviso, in modo inatteso e manca l’attribuzione di un significato abnorme ad una percezione corretta • atmosfera delirante -> inizia a verificarsi un cambiamento progressivo della realtà esterna, qualcosa di sinistro e di strano sta per verificarsi, il soggetto ne è angosciato e perplesso e non riesce a darsi una spiegazione in merito • ricordo delirante -> un evento viene ricordato ed interpretato con un significato nuovo e delirante

13. L’IDEA DELIRANTE Falsa credenza, basata su un’inferenza scorretta sulla realtà esterna, sostenuta fermamente nonostante quello che chiunque altro crede e nonostante ciò che costituisce evidenza o prova incontrovertibile e ovvia (= adesione dogmatica) La credenza non è di quelle accettate solitamente dagli altri membri della cultura o sottocultura E’ definibile come tale solo da un osservatore esterno -> dal punto di vista soggettivo è un’idea come le altre

14. IL DELIRIO E LE SUE COMPONENTI NUCLEARI Sono quegli aspetti della psicopatologia del pensiero delirante comprensibili alla luce delle conoscenze biologiche, dei meccanismi eziopatogenetici e degli aspetti cognitivi 1- Autocentrismo Centralità del paziente all’interno del sistema delirante es. il paziente è il colpevole, l’indegno, il perseguitato, che viene investito di poteri speciali o incaricato da Dio di risolvere i problemi dell’umanità, ecc… 2- Certezza soggettiva L’adesione del soggetto alla propria credenza non è suscettibile di critica secondo criteri di verità e/o di realtà -> no critica 3- Erroneità o non-plausibilità Tale credenza è una convinzione individuale non condivisile all’interno della cultura di appartenenza o di sottoculture

15. IL DELIRIO E LE SUE COMPONENTI NUCLEARI 4- Livello di strutturazione Le varie tematiche seguono un filo logico apparendo coese, ricche di particolari nitidi o assurdi 5- Partecipazione emotiva Come il soggetto vive l’idea e il pensiero ossia con partecipazione totale o distacco 6- Comportamenti Il giudizio di realtà tende a condizionare il comportamento che di conseguenza se il mondo esterno cambia, cambierà anche il giudizio su questa e il comportamento Es. suicidio dei soggetti con tematiche di colpa

16. FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO Per la comprensione di tali meccanismi è importante tener presente l’alta frequenza di associazione di questo con altri sintomi come allucinazioni o disturbi formali del pensiero A- IPOTESI NEUROANTOMICA Epilessia del lobo temporale ed in particolare delle strutture temporali profonde di sinistra Recenti studi evidenziano il coinvolgimento della corteccia enterinale di sinistra cioè la stazione di “relais” tra la corteccia pre-frontale e l’ippocampo, in grado di analizzare la realtà sensoriale che appare più grande in dimensioni nei pazienti psicotici deliranti

17. FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE Tecniche di imaging cerebrale (PET e fMRI): studio di campioni di pazienti schizofrenici con disorganizzazione ideticamentre descrivevano alcune immagini osservate: i risultati ottenuti hanno evidenziato una correlazione inversamente proporzionale tra i livelli di attivazione delle aree implicate nella produzione di un discorso e la gravità del disturbo formale del pensiero riscontrato Infatti, nei pazienti con una maggior compromissione nell’organizzazione del pensiero, che durante la prova hanno prodotto un discorso incoerente ed incomprensibile, si è osservata una riduzione dell’attività metabolica a livello del giro temporale medio e superiore sinistro (area di Wernicke), regione implicata nella produzione di un linguaggio coerente (McGuire, 1988; Kircher, 2001).

18. FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE • Studi di imaging funzionale hanno rilevato un incremento di attività metabolica a livello delle strutture dell’ippocampo e del paraippocampo in pazienti psicotici con sintomatologia florida delirante rispetto a pazienti psicotici non deliranti (Epstein, 1999). • Un approccio genetico ha evidenziato in un campione di pazienti affetti da psicosi, indipendentemente dalla diagnosi, una correlazione positiva tra una variante (allele lungo) polimorfica del gene che codifica per il recettore dopaminergico D4 e la presenza di sintomatologia delirante (Serretti, 2001).

19. FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE • Evidenze sperimentali di fMRI identificano l’implicazione del lobo frontale destro nella manifestazione di deliri monotematici. • Il confronto delle misure dei potenziali evocati in un campione di pazienti con delirio monotematico rispetto a soggetti senza delirio durante una prova di memoria lavoro ha permesso di individuare una amplitudine P300 ridotta nei soggetti con delirio rispetto al gruppo di controllo (Papageorgiou, 2003).

20. FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE • I deficit neuropsicologici nei pazienti schizofrenici con deliri di persecuzione sembrano correlare con l’attivazione corticale nella corteccia prefrontale laterale sinistra, nello striato ventrale, nel giro temporale superiore e nella regione paraippocampale.

21. FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE • I soggetti con delirio mostrano deficit nella flessibilità cognitiva e compromissione delle abilità di set-shifting(Guillemet al., 2008). • Prove di attenzione visiva e di processazione delle informazioni in soggetti con delirio persecutorio hanno evidenziato come i soggetti, osservando raffigurazioni di situazioni sociali neutre, ambigue o minacciose, siano portati a identificare rapidamente elementi minacciosi in tutte queste condizioni. Inoltre, una volta identificata la caratterizzazione minacciosa di raffigurazioni ambigue, questi pazienti sembrano impiegare meno tempo rispetto agli schizofrenici con delirio non persecutorio e agli individui sani nell’ individuare gli elementi minacciosi delle stesse immagini (Blackwoodet al., 2006)

22. FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO C- IPOTESI NEUROCHIMICA I farmaci che hanno capacità di far regredire i sintomi di natura allucinatoria hanno anche capacità deliriolitiche Il meccanismo biochimico responsabile dello sviluppo di tale sintomatologia sarebbe costituito da attività dopaminergica a livello delle vie mesolimbiche Questa verrà quindi bloccata attraverso farmaci ad azione di “rallentamento” di tale attività cioè farmaci bloccanti i recettori dopaminergici D2 (Epstein, 1999 e Kapur, 2003)

23. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI L’idea delirante si presenta con diversi temi raggruppabili in due grandi famiglie: • IPOCONDRIACI • D’INFESTAZIONE • NICHILISTICI • EROTOMANICO • RELIGIOSI • PERSECUZIONE • RIFERIMENTO • CONTROLLO • COLPA E ROVINA • GRANDEZZA • GELOSIA

24. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI Delirio di persecuzione Ha caratteristiche spiccatamente autocentriche e riguardano il rapporto che intercorre tra il mondo esterno e il soggetto. Tutto è ostile, persone conosciute od estranee stanno tramando un complotto a danno del paziente che si sente continuamente spiato, seguito, osservato Es. il paziente è convinto che il vicino lo stia spiando e macchinando qualcosa contro di lui

25. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI Delirio di riferimento Ha carattere autocentrico cioè oggetti, persone, fatti che accadono nel quotidiano assumono un significato allusivo indirizzato alla propria persona senza avere necessariamente connotati di ostilità Es. un soggetto che, passando per strada, si sente al centro dei discorsi dei passanti

26. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI Delirio di controllo È rappresentato dalla una manipolazione che viene subita dal soggetto e causata da una forza esterna: onde magnetiche, telepatia, congegni speciali. Guidano , influenza e controllano i comportamenti del soggetto che si sente un “robot telecomandato”

27. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI Delirio di controllo Se viene controllato il pensiero potrà: 1- riconoscere come non sue idee che vengono inserite nella sua mente dall’esterno => INSERZIONE DEL PENSIERO => FURTO DEL PENSIERO 2- sentirsi derubato dei suoi pensieri => BLOCCO DEL PENSIERO 3- bloccarsi mentre parla

28. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI Delirio di colpa e rovina È caratterizzato da pervasivo senso di colpa, di indegnità che il soggetto tende ad attribuirsi senza un motivo reale; i due contenuti possono presentarsi come conseguenza l’uno dell’altro Es. il soggetto sostiene di aver fatto bancarotta e si sente colpevole perché lui è l’inetto, l’incapace e la causa del fallimento

29. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI Delirio di grandezza Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche Es. Il soggetto è convinto di essere un personaggio famoso, potente, ricco, molto influente oppure di avere doti soprannaturali in grado di risolvere i problemi dell’umanità.

30. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI Delirio di gelosia Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche e l’oggetto in questione è la coppia. Es. Il soggetto è convinto dell’infedeltà del partner (più diffuso tra gli uomini), si rivolge ad investigatori o pedina per avere le prove del tradimento

31. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI Delirio ipocondriaco Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche e l’oggetto in questione è il soma. Es. Il soggetto è convinto di avere una brutta malattia (tumore, AIDS, ecc...), peregrina tra vari specialisti senza avere riscontro delle sue convinzioni tanto da considerarli incompetenti

32. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI Delirio di infestazione Il soggetto è convinto che parassiti alberghino nel suo corpo e che scavino delle gallerie sotto la sua pelle Si accompagna spesso ad allucinazioni cenestesiche (sensazioni abnormi riferite al corpo o a parti di esso)

33. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI Delirio nichilistico È rappresentato dalla negazione totale di sé, nel caso in cui il delirio abbia caratteristiche autocentriche oppure può riguardare oggetti, persone e cose al di fuori di sé. Es. nel primo caso il soggetto sostiene di aver lo stomaco, la testa o tutto il corpo, nel secondo sostiene che siano morti tutti gli esseri viventi

34. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI Delirio erotomanico Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche e può essere comprensibile alla luce di un’alterazione del tono dell’umore in senso espansivo o inderivabile. Es. Il soggetto, nel primo caso, è convinto di essere oggetto di attenzioni sessuali e provocatorie da parte dell’altro sesso (più frequente nelle donne) o di avere caratteristiche sessuali uniche in grado di sedurre chiunque, nel secondo caso è convinto che un personaggio famoso sia innamorato di lui/lei e che i fatti sono prove di questo

35. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI Delirio religioso Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche o riferirsi ad altri con contenuto mistico e un significato grandioso Es. Il soggetto è convinto di essere in stretto rapporto con Dio, con il quale comunica quotidianamente.

36. SEMEIOTICA DEL DELIRIO: LA VALUTAZIONE L’aspetto saliente per la valutazione semeiologica del delirio fa riferimento all’identificazione della presenza o dell’assenza di giudizio di realtà Colloquio clinico come strumento di valutazione Dovranno essere indagate: DESCRIZIONE IDENTIFICAZIONE • contenuti specifici • derivabilità • livello di strutturazione • pervasività comportamentale • variazioni temporali • vissuto emozionale • certezza soggettiva • incorreggibilità • impossibilità o falsità del contenuto • struttura autocentrica

37. Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS): cluster specifico per il rilievo di contenuti e per una valutazione quantitativa del sintomo delirio.

38. Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS): cluster specifico per il rilievo di contenuti e per una valutazione quantitativa del sintomo delirio.

39. DISCUTIAMONE INSIEME…

40. Romaniuket al., 2010 CONTEXT • Recenti teorie suggeriscono che l’inappropriata attivazione delle regioni cerebrali limbiche in risposta a stimoli neutri possa essere implicata nello sviluppo dei deliri • L’apprendimento CS-US nel condizionamento determina modifiche nell’attivazione dei neuroni dopaminergici del mesencefalo; studi di fMRI evidenziano modifiche connesse all’apprendimento dell’attivazione del mesencefalo e nello striato ventrale nei soggetti sani (O’Dohertyet al., 2003)

41. Romaniuket al., 2010 CONTEXT • Il processo di apprendimento pavloviano e l’attivazione conseguente del sistema dopaminergico risultano essere anomali nei soggetti con schizofrenia (Corlettet al., 2007) • Dati in letteratura confermano che: • La predisposizione genetica della schizofrenia ha effetti sui processo connessi all’apprendimento • Sono state individuate attivazioni anomale nel mesencefalo e nello striato ventrale durante il condizionamento nella schizofrenia: aumento dell’attivazione di queste aree in risposta a stimoli neutri

42. Romaniuket al., 2010 SCOPI • studio di fMRI volto alla indagine dell’attivazione dell’amigdala, del mesencefalo e dello striato ventrale in soggetti con schizofrenia e in individui sani durante un paradigma di condizionamento pavloviano avversivo; indagine della relazione fra queste attivazioni e la gravità dei sintomi deliranti IPOTESI • Attivazione condizionata anomala dell’amigdala nei pz (deficit nell’apprendimento) • Disregolazione dell’attivazione del mesencefalo e del ventrale striato associata alla gravità dei deliri

43. Romaniuket al., 2010 METODO • 20 pazienti affetti da schizofrenia o da disturbo schizoaffettivo; 20 CTR sani • Rilevazione della gravità sintomatologica dei deliri attraverso PANSS • Rilevazione dei parametri di SCR durante il condizionamento • TD MODEL: utile per verificare se l’attivazione del mesencefalo, amigdala e striato ventrale durante il condizionamento sia conforme al pattern di attivazione dei neuroni dopaminergici

44. Romaniuket al., 2010 METODO Conditioning procedure

45. Romaniuket al., 2010 RISULTATI • Il gruppo di pazienti mostra anomalie nell’attivazione del mesencefalo, dell’amigdala e dello striato durante il processo di condizionamento rispetto ai soggetti sani • L’attivazione del mesencefalo in risposta a stimoli neutri piuttosto che a quelli avversivi durante il condizionamento appare correlata alla severità dei sintomi deliranti

46. Romaniuket al., 2010 L’ attivazione del mesencefalo dei pazienti durante il condizionamento correla con la sintomatologia delirante

47. Romaniuket al., 2010 DISCUSSIONE • durante il processo di apprendimento, i soggetti sani mostrano un’attivazione dell’amigdala, del mesencefalo e nello striato ventrale; i pazienti con schizofrenia invece evidenziano un’attivazione deficitaria dell’amigdala e una minore attivazione nel mesencefalo rispetto ai controlli. • I pz codificano in modo inappropriato il valore dello stimolo neutro: a differenza dei CTR, i pz non leggono lo stimolo neutro come irrilevante • Anormalità nell’attivazione del mesencefalo durante l’apprendimento sia per i rinforzi positivi che negativi

48. Romaniuket al., 2010 DISCUSSIONE • L’attivazione impropria del mesencefalo in risposta a stimoli neutri piuttosto che a quelli avversivi appare essere correlata alla gravità dei sintomi deliranti L’attribuzione impropria del significato emotivo dello stimolo neutro contribuirebbe allo sviluppo dei sintomi deliranti