UGOVARANJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE Mr.sc. Suzana Janković, drd.

1. UGOVARANJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE Mr.sc. Suzana Janković, dr.med.

2. ZAKONI Zakon o zdravstvenoj zaštiti Zakon o zdravstvenom osiguranju

3. PODZAKONSKI AKTI Odluka o opsegu prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnog zdravstvenog osiguranja Pravilnik o načinu ostvarivanja prava osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na slobodan izbor doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravstvene zaštite Pravilnik o standardima i normativima prava za zdravstvenu zaštitu iz osnovnog zdravstvenog osiguranja Odluka o osnovama za sklapanje ugovora sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima Odluka o posebnim standardima i mjerilima njihove primjene u provođenju primarne zdravstvene zaštite iz osnovnog zdravstvenog osiguranja

4. Zakon o zdravstvenoj zaštiti Čl. 35. Zdravstvene ustanove osnivaju se u skladu s mrežom zdravstvene djelatnosti koju donosi ministar zdravstva na prijedlog Zavoda i nadležne komore Zdravstvene ustanove mogu se osnovati i izvan mreže zdravstvene djelatnosti Čl. 41. Zavod raspisuje natječaj za popunjenje mreže zdravstvene djelatnosti iz čl.35 ovog Zakona, za obavljanje primarne, specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite Zavod donosi odluku o izboru najpovoljnijeg ponuditelja uz suglasnost ministra zdravstva

5. Zakon o zdravstvenoj zaštiti Zavod s najpovoljnijim ponuditeljem sklapa ugovor (ustanova postaje ugovorna, djelatnik postaje ugovorni) u kojem se uređuju odnosi. Ugovorom se pobliže odlučuje o: • vrsti i opsegu zdravstvene djelatnosti, • početku i načinu obavljanja zdravstvene djelatnosti, • novčanim sredstvima koje za obavljanje zdravstvene djelatnosti osigurava Zavod, • ostalim pravima i obvezama.

6. Zakon o zdravstvenom osiguranju Čl. 85. Upravno vijeće Zavoda, uz suglasnost ministra zdravstva, po prethodno pribavljenom mišljenju nadležnih komora, sukladno opsegu prava na zdravstvenu zaštitu iz plana i programa mjera zdravstvene zaštite te utvrđenih standarda i normativa zdravstvene zaštite, utvrđuje posebnim aktom način provođenje zdravstvene zaštite i druge osnove za sklapanje ugovora sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima koji čine osnovnu mrežu zdravstvene djelatnosti, te cijene zdravstvene zaštite u ukupnom iznosu za punu vrijednost prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja

7. Zakon o zdravstvenom osiguranju Čl. 86. Zavod objavljuje natječaj za sklapanje ugovora sa ustanovama ili privatnim zdr. radnicima, za provođenje zdr. zaštite iz osnovnog zdravstvenog osiguranja u sve tri razine djelatnosti Na temelju ponuda, Zavod uz suglasnost ministra donosi odluku o izboru najpovoljnijih ponuditelja Čl.87. Ugovor se može raskinuti ako izabrani doktor zlorabi svoje pravo Čl.88. Ugovorom se utvrđuje vrsta, opseg, kvaliteta i rokovi za ostvarivanje opsega plana i programa zdravstvene zaštite iz osnovnog zdr. osiguranja prema standardima i normativima za pojedine djelatnosti svih razina, način obračuna i rokovi plaćanja, nadzor nad ostvarivanjem obveza i druga prava.

8. Zakon o zdravstvenom osiguranju Čl. 86. Ugovori se sklapaju najkasnije u roku od 90 dana od dana donošenja odluke o izboru Za sve što nije u skladu s ugovorom i načinom njegova sklapanja, moguća je arbitraža. Čl.90. Ugovori se sklapaju unaprijed. Do onda vrijede obveze iz prethodnog ugovora.

9. Odluka o opsegu prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnog zdravstvenog osiguranja Donosi se za svaku kalendarsku godinu sukladno programu mjera zdravstvene zaštite. Određuje se postotak za pojedine zdravstvene usluge.

10. Pravilnik o načinu ostvarivanja prava osiguranih osoba HZZO na slobodan izbor doktora medicine i stomatologije PZZ Izbor doktora vrši se u pravilu prema mjestu stanovanja i na razdoblje od najmanje godinu dana Osigurana osoba ima pravo na promjenu unutar roka od godine dana ako doktor prestane s radom ili se preseli, ako se osigurana osoba preseli ili su poremećeni međusobni odnosi Bira se doktor opće/obiteljske medicine, pedijatar, stomatolog i ginekolog. Popunjava se tiskanica “Izjava o izboru/promjeni izabranog doktora”

11. Pravilnik o standardima i normativima prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnog zdravstvenog osiguranja Utvrđuju se standardi i normativi prava koja se osnovnim zdravstvenim osiguranjem osiguravaju osiguranicima Donosi ih, za svaku kalendarsku godinu, Zavod uz suglasnost ministra zdravstva i uz prethodno mišljenje Hrvatske liječničke komore, Hrvatske stomatološke komore, Hrvatske ljekarničke komore i Hrvatske komore medicinskih biokemičara. Standardi i normativi prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja čine zdravstveni standard – koji pod jednakim uvjetima osiguranicima osigurava vrstu i opseg prava. Standard je uvjetovan demografskom strukturom, epidemiološkim pokazateljima, potrebama stanovništva i gospodarskim mogućnostima

12. Standardi i normativi zdravstvene djelatnosti Na primarnoj razini utvrđuju se: • kadrovski normativi, • standardni broj osiguranih osoba po timu, • dobna struktura u djelatnosti opće medicine, • postupci i usluge za laboratorijsku dijagnostiku, • postupci i usluge za stomatološku zdravstvenu zaštitu, • standardni broj tiskanica uputnica i recepata po osiguraniku i djelatnosti, • subjekti koji provode zdravstvenu zaštitu.

13. Standardi i normativi zdravstvene djelatnosti Na sekundarnoj razini utvrđuje se: • popis djelatnosti i broj osiguranika po timu specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite, • potreban broj postelja za liječenje oboljelih od akutnih i kroničnih bolesti sukladno Mreži zdravstvene djelatnosti bolničke zdravstvene zaštite (N.N. 85/02 i 90/02), • prosječan broj dana bolničkog liječenja po djelatnostima, • subjekti koji provode zdravstvenu zaštitu.

14. Primarna zdravstvena zaštita - PZZ Djelatnosti, kadrovski normativ, broj osiguranih osoba: • opća/obiteljska medicina - dr./dr. spec.; med.sestra SSS - 1 700 osoba • zdravstvena zaštita predškolske djece - dr.spec.; med.sestra SSS - 1 000 osoba • zdravstvena zaštita žena - dr.spec.; med.sestra SSS - 6 000 osoba • patronažna zdravstvena skrb - med.sestra VŠS - 5 100 osoba • zdravstvena njega u kući bolesnika - med.sestra SSS - 3 500 osoba

15. polivalentna stomatološka zdravstvena zaštita - dr.stom.; med.sestra/tehničar SSS - 2 200 osoba • higijensko-epidemiološka zaštita - dr.spec.; zdr./sanitarni tehničar VŠS; zdr./sanit.tehničar SSS - 50 000 osoba • školska medicina za preventivno odgojne mjere zdr. zaštite u OŠ, SS i fakultetima - dr.spec.; med.sestra VŠS - 5 000 osoba • laboratorijska dijagnostika - dipl.ing.med.biok./spec.med.biok.; zdr.teh. VŠS; 6 zdr.teh. SSS - 40 800 osoba • ljekarnička djelatnost - mr.ph. - 5 000 stanovnika

16. HMP sa sanitetskim prijevozom - 5 standardnih timova HMP; 3 standardna tima SP; 5 standardnih timova PDJ (med.sr/tehničar); 0,14 PDJ tima s dr.med. - tim HMP – dr.med.; sestra/tehn.; vozač + vozilo - tim SP – med.sr./tehn.; 2 vozača + 2 vozila - tim PDJ – med.sr./tehn.; - 35 000 stanovnika - osnova ugovaranja: - broj stanovnika na području županije uz korektivni faktor - broj stanovnika po km2, - % suvremenoga kolnika, - gustoća cestovne mreže u m/km2, - prosječna udaljenost od bolnice u km, - broj otoka (većih, naseljenih).

17. Standardni broj tiskanica uputnica i recepata Zdravstvena djelatnostreceptiuputnice Opća medicina 5 2 Pedijatrija 5 2 Stomatologija 0,16 0,3 Ginekologija 0,75 0,75 HES - 0,01 ŠM . 0,1 HMP 0,06 0,06

18. Minimalni i maksimalni broj ugovorenih osoba u timovima PZZ Zdr. djelatnostmin. (50% od stand.)max. (20% od stand.) Opća medicina 850 2 040 Pedijatrija 500 1 200 Ginekologija 3 000 7 200 Stomatologija 1 100 2 640

19. Primarna zdravstvena zaštita Subjekti koji provode zdravstvenu zaštitu • dr. med., • dr. stom., • dr.spec.opće/obiteljske medicine, • dr.spec.školske medicine, • dr.spec.pedijatrije, • dr.spec.ginekologije, • dr.spec.epidemiologije, • dipl.ing.med.biokemije, • dr.spec.med.biokemije, • mr.ph., • zdravstveni radnici VŠS i SSS.

20. Sekundarna zdravstvena zaštita Specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita DjelatnostiBroj osiguranikaPros. dani bol. liječ. - interna medicina 18 000 10 - infektologija 180 000 9 - radioter. i onk. 120 000 10 - pedijatrija 12 000 8 - neurologija 70 000 10 - psihijatrija 30 000 16 - dermatoven. 70 000 10 - fiz.med. i rehabil. 25 000 10 - opća kirurgija 60 000 8 - dječja kirurgija 115 000 … - … … - … …

21. Sekundarna zdravstvena zaštita Za subakutne bolesti - produženo liječenje 30 dana Za kronične bolesti - duševne bolesti 60 dana - kronične plućne bolesti 30 dana - bol. koje se liječe na fiz.med. i reh. 21 dan - kronične dječje bolesti 30 dana

22. Tercijarna zdravstvena zaštita Sadržaj - posebni programi - viskodiferencirani postupci Subjekti koji provode zdravstvenu zaštitu - državni zdravstveni zavodi, - klinički bolnički centri, - kliničke bolnice, - klinike.

23. Posebnosti ugovaranja zdravstvene zaštite • timovi u domovima umirovljenika, odnosno u socijalnim ustanovama mogu imati manje od minimalno potrebnog broja osiguranika, • timovi koji sudjeluju i u izvođenju nastave na fakultetima mogu imati manje od minimalno potrebnog broja osiguranika, ali ne manje od 80%, • timovi koji imaju više od maksimalnog mogućeg broja osiguranika ne mogu primati nove osobe u skrb. Njima se plaća maksimalan broj, prema najpovoljnijoj dobnoj strukturi.