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Kasuistik P.A. geb. 7.5.1956 gest. 17.5.2008

Kasuistik P.A. geb. 7.5.1956 gest. 17.5.2008. Zielsymptom Ascites. Krankenvorgeschichte. 48 Jahre 65 kg 158cm Dauermedikation: Jodid Z.n.Appendektomie, Adnektomie re. Deg. WS Syndrom Struma diffusa II° Cholecystolithiasis Somatisierungsstörung

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Kasuistik P.A. geb. 7.5.1956 gest. 17.5.2008

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Presentation Transcript

  1. Kasuistik P.A.geb. 7.5.1956 gest. 17.5.2008 Zielsymptom Ascites

  2. Krankenvorgeschichte • 48 Jahre 65 kg 158cm Dauermedikation: Jodid • Z.n.Appendektomie, Adnektomie re. • Deg. WS Syndrom • Struma diffusa II° • Cholecystolithiasis • Somatisierungsstörung • Nikotinabusus mit „Raucherleukozytose“ und COPD

  3. Spezifische Vorgeschichte • 09.04 Diagnostik bei Polymyalgie und Polyarthritiden: • Tiefe Beinvenenthrombose, überlappende Heparinisierung, Antikoagulation • 10.04 Sonograph. Unterbauchtumor mit Ascites • stat Gynäkologie: mäßig differenziertem serös endometrioid wachsendes Ovarialkarzinom li. mit multiplen abd. peritonealen Metastasen, pT3b Figo Stadium IIIb, Corpus uteri kleines oberfl. Endometriumkarzinom, RO Resektion • Ca 12-5 > 1000 prä OP, 64 post OP

  4. Aufklärung und Zielformulierung • Hohes Rezidivrisiko als Indikation zur adjuvanten Chemotherapie • Pat.wünscht: ambulante Therapie, auch bei fortschreitender Erkrankung, Schmerztherapie und Beschwerdefreiheit als oberstes Ziel, lebenswerte Zeit in der Familie ( vh, 2 Söhne Oberstufe ) • Angst vor Ascites

  5. Therapie und Verlauf • 12.04 – 04.05 6 Zyklen Carboplat / Taxol • 02.05 Ca 12-5 10 (N>35) • 08.05 Ca 12-5 4 • 10.05 Ca 12-5 30; Partnerschaftsprobleme; Besprechung Rezidiv keine Therapie, da klin. gesund • 01.06 Ca 12-5 174

  6. Therapie und Verlauf • 01-02.06 stat.Reha; Depression, PNP Beschwerden, Klinik oB • 04.06 Ascites Nachweis; Pat. will warten • 07.06 Ca 12-5 794 Tu sonogr. Oberhalb der Blase, zunehmender Ascites; zunächst Familienurlaub; TAM 20 mg

  7. Therapie und Verlauf • 09.06 – 1.07 Rezidivchemotherapie 4. Zyklen Gemza / Carboplat ( Thrombopenie, Anämie ) • Orale Medikation bei Schmerzen abd. und Druck auf dem Enddarm: Gabapentin 3x300 Movicol; Paladon 2x16 mg; Novaglin 2g / die, MCP;Amitryptilin 50 z.N.; Sevredol 10 bB • 11.06 nach 2 Zyklen 0 Ascites nachweisbar

  8. Therapie und Verlauf • 02.07 Ca 12-5 max Suppression 142 bei sonog. Tumornachweis ohne Ascites • 04.07 Lebermetastasen; zuwarten, da keine Tumorsymptome Ca 12-5 128 • Familieurlaub

  9. Therapie und Verlauf 10.07 Sonogr.zunehmende cyst.Leberläsionen 80 mm • 11.07 Ascitesnachweis mit zunehmenden abd. Schmerzen und Refluxbeschwerden • 01.08 Ca 12-5 440; Portimplantation • 01. – 02.08 3 Zyklen Carboplatin Monotherapie; Bauchbandage: • subjektiv deutl. Beschwerdelinderung mit Ascitesrückgang

  10. Therapie und Verlauf • 03.08 Ascites wieder zunehmend Besprechung der Platinresistenz • 10.03. 3.1 Liter Ascitespunktat • Nachlaufen innerhalb von 14 Tagen Besprechung lokaler versus syst.Therapie • 26.03. iv Doxyrubicinmonotherapie • 08.04. 3 Liter Punktat; erhebliche Verschlechterung des AZ • Medikation: Spirono 50mg Torasemid 10 mg Haloperidol 3 mg / die • 14.04. Ileus Ca12-5 615

  11. Palliation daheim • Entschluss zur reinen Palliation im häuslichen Umfeld • Parenterale Ernährung über Port mit supportiver Therapie ( Dexametason 2x8mg, Haloperidol 3 mg, Novaminsulfon 2,5 g ) Fentanyl 50 Pflaster • Orale Medikation Tavor expedit 3 x tgl., Fentanyl Spray b.B, Trinkmende ca. 200 ml • Wohnzimmer zum Krankenzimmer • 2-3 x tgl. Besuch des Pflegedienstes • 20 Hausbesuche vom 15.4. – 17.5.08

  12. Ascites: Häufigkeit und Ursache • 10% Tumor ( Ovar, Endometrium, Magen, Pankreas kolorektal NPL ) • 80% Leberzirrhose Ätiologie • EW - Mangel - Verlust, Herzinsuffizienz, Synthesestörung der Leber • Stau im Portalkreislauf • Peritonealkarzinose • Permeabilitätsstörung der Gefäße • Paraneplastisches Syndrom • Chylöser Ascites; lymphatischer Abflusstauung

  13. Ascites: Diagnostik • Symptome : Dyspnoe; abd. Schmerzen; zunehmender Bauchumfang, Refluxbeschwerden Subileus • Punktat: EW>2.5;Chol. > 45 mg%, Tu Marker > im Serum; Zytologie (Sensitivität 50-70%); Blut; Bakterien (spontan bakt. Peritonitis!) • Sonographie, CT

  14. Ascites : Therapie • Therapie der Grunderkrankung, wenn möglich und sinnvoll • Albuminsubstitution im Serum?; hoch kalorische Ernährung und Muskelarbeit ? • Punktion mit weiterem EW Verlust • Zytostase lokal oder systemisch • TNF gute Wirkung sehr toxisch • Experimentell radioaktiv markierte z.B. CEA AK • (Isotopen, IL2, Interferon wenig wirksam) • Antibiose

  15. Asciteslokale Chemotherapie • Dosis intraperitoneal AUC ( area under the curve ) optimal bei hoher Plasmaclearence und niedriger intracavitärer Clearence z.B Mitoxantron ( Mamma,Ovar) • Punktion des Ascites möglichst komplett, EW Bindung des Cytostaticums dann wenig relevant ( Cisplatin, Mitoxantron) • Venöser Abstrom über Pfortader ( first pass hoch=hohe Plasmaclearence für 5 FU, Fluordesoxyuridin, Cytarabin – niedrig Cisplatin, Bleomycin) • Wirkung durch Penetration und auf freie Zellen ( Eindringtiefe 5 mm ! Systemtherapie bei Tu > 10 mm sinnvoller )

  16. Intraperitoneale Zytostase • Punktion li. Unterbauch, erst kompl. Ascitesdrainage • 1-2l Nacl 0.9% vorgewärmt • Verweilen 2-24 h • Konzentration deutl. höher als im Serum ( Paclitaxel 1000:1; 5 FU 3000mg/m2; Carboplatin 18:1 = 300-600mg/m2; Mitoxantron 5-25mg)

  17. „Erfolge“ der ip Chemotherapie • Ovarial NPL Primärtherapie Cisplatin 49 vs 41 Monate; keine Studien im fortgeschrittenen Stadium ! • Mamma NPL Mitoxantron wirksam • GI Tumoren mit PeritonealemBefall: Überleben nur 3-5 Monate 5FU+MitomycinC nicht belegter Nutzen

  18. Ascites : Therapie symptomatisch • Keine spezifische Diät • Dexamethason 4x4 mg • Diurese ? Cave Niereninsuffizienz, cerebrale Defizite ( Spirono 200-800mg + Amiloridhydrochlorid 10-40mg; Furo 40-80mg ) wenig Wirkung bei Peritonealkarzinose • Wiederholte Punktionen ( Tu Pat. selten Elytstörungen oder RR Beschwerden - Robinsondrainage ) • Shunt allein bei längerfristiger Lebenserwartung • Kompression von außen • Octreotid out of label use ( Hexal 0.1mg 5 Amp. 74 versus 88 e )

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