Életjelenségek vizsgálata

1. Életjelenségek vizsgálata Az életjelek- hőmérséklet, pulzus, vérnyomás, oxigéntelítettség –az egészségi állapotról nyújtanak felvilágosítást. Vizsgálatukkal a beteg általános eü. Helyzetéről, fizikai és pszichológiai stresszre, valamint az orvosi és az ápolói gyógymódokra való válaszkészségéről kaphatunk felvilágosítást.

2. Mikor vizsgáljuk az életjeleket? • Intézménybe érkezéskor • Orvos utasítása szerint • Sebészeti beavatkozások előtt és utámn • Invazív diagnosztikai beavatkozások előtt és után • Bizonyos gyógyszerek adása előtt és után • A beteg általános állapotának változásakor • Az állapotát befolyásoló ápolási beavatkozás előtt és után • A beteg általános állapotában, közérzetében nem specifikus tüneteket észlelünk.

3. Légzés = RESPIRATIO • A respiratio biztosítja a vér és a sejtek, ill. a vér és az atmoszferikus levegő közötti gázcserét. • Mechanizmusa három részből áll: • 1. Ventilláció: • a gázok tüdőbe való bejutása és a tüdőből való eltávolítása • 2. Diffúzió: • Az O2 és a CO2 mozgása az alveolusok és a vvt-k között. • 3. Perfúzió: • A vvt. - ek pulmonalis kapillarisokon keresztül történő áramlása Ezek minősége egymástól függetlenül megítélhető, de csak együtt értékelhetők!

4. Számos tényező befolyásolja: • A., Fizikai aktivitás növeli a légzés számát és mélységét (oxigénigény ) • B., Akut fájdalom sympathicus hatás - a légzés száma, mélysége nő • C., Izgalom sympathicus hatás a légzés száma, mélysége nő • D., Dohányzás chr. dohányzás a légzés száma légutak károsodása

5. E., Testhelyzet - egyenes, álló testhelyzet segíti a teljes mellkasi kitérést - összegörnyedt a légzőmozgásokat • F., Gyógyszerek narkotikus hatású a légzés számát, mélységetanalgetikum szedatívum • G., Agytörzssérülés légzőkp. károsodás gátolja a légzés számát és ritmust. • H., Életkor Hőmérséklet, páratartalom csecsemőkor

6. Irányítása: • Központja: a nyúltvelőben: Az érpályában lévő kemoreceptorok segítségével informálódik az O2 hiányról Ingere: az artériás vér CO2 és O2 tartalma • Capnia --- legfontosabb Chr.tüdőbetegnél a hypercapnia állandó—O2 adása óvatosan!!

7. A légzés mechanizmusa: • I. Belégzés - inspiráció AKTÍV folyamat ! • A rekesz összehúzódik (kb. 1 cm) • Hasi szervek és mellkas kifelé (előre) • Bordák kb. 1.2-2.5 cm-t térnek ki a középvonalhoz képest Nyugalmi légvétel során a belégzett levegő mennyisége 500 ml ez az un. respirációs térfogat v. levegő ! II. Kilégzés: exspiráció PASSZÍV folyamat • A rekesz elernyed • A hasi szervek visszatérnek Normál mélységű és frekvenciájú légzés = EUPNOE megszakíthatja SÓHAJTÁS: hosszú, mély belégzés • védekező, fiziológiai mechanizmus • kinyilnak a kicsi légutak + alveolusok is !

8. A légzés típusai Hasi: férfi (csecsemő) Mellkasi: nők (iskolás) Kevert: leggyakoribb (kisgyermek) Csecsemő és kisgyermek esetén a mellkasi légzés mindig KÓROS!!

9. A légzés megfigyelése A megfigyelés számára csak a külső légzés a hozzáférhető: - a mellkas tágulása és szűkűlése, valamint a rekeszizom mozgása révén jön létre. Megítéléséhez szükséges: - a légzésszámának - a légzés ritmusának ismerete - a légzési kitéréseknek

10. Megfigyelése, mérése: orvosi utasításra! • Észrevétlenül végezzük! pl: pulzusszámolással (mellkason, hason nyugvó kéz!) • Eszméleténél lévő betegnél: a mellkas kitéréseit figyeljük • Eszméletlen betegnél: tenyér mellkasra helyezve • Ideje:Jelölése: 1 perc vonaldiagram : légzésgörbe! (zöld)

11. Mérjük: - számát - mélységét mély (tüdő teljes kitágulása) normál felületes (szubjektív! - ritmusát a légvételek közötti időköz vizsgálata Eszközök:Környezet:!!! - Hygienes kézmosás - másodpercmutatós v. digitális kijelzésű karóra - toll, színes (zöld) lázlap, ápolási lap, észlelő lap, jegyzetfüzet Kivitelezésének menete:…….

12. A légzés jellemzői: • Száma: • A teljes be- és kilégzések számát vesszük figyelembe Fiziológiásan függ: (az ok megszűntével rendeződik) - életkor - idegrendszer állapotától - izgalomtól - étkezéstől - időjárási tényezőktől : pl.:légnyomástól, a levegő páratartalmától - munkavégzéstől

13. ÉletkorNorm légzésszám/perc Újszülött 35-40 Csecsemő (6 hó) 30-50 Kisded (2 év) 25-32 Gyermek 20-30 Serdülő 16-19 Felnőtt 12-20

14. Kóros légzésszámok: Tachypnoe - polypnoe - a légzés ritmusos, de rendellenesen szapora >20/perc - tartós, csak a kórok megszűntével >30-40/perc  Légzési elégtelenség! Oka lehet: - febris ( 1 °C 4-6 ) - a légzőfelület csökkenése pl.: pneumonia

15. Bradypnoe: - a légzés ritmusos, de rendellenesen gyér < 12/perc - O2 hiány Oka lehet: altatószer- morfinmérgezés; agyi keringési zavar; nyúltvelő sérülése, daganata, agyi nyomás fokozodása Apnoe: A légzés néhány másodpercre vagy végleg leáll Tartós leállás légzésblokkád

16. II. Mélysége: - a mellkasfal mozgásának nagysága alapján (szubjektív!!: mély – felületes) Normális: Costalis v. a rekesz mozgása nem szembetűnő DYSPNOE: az intercostalis + egyéb légzési segédizmok aktívan segítenek ! - a vállak, a nyaki látható segédizmok össze-húzódnak - orrszárnyi légzés A légzés mélységének fokozódása = HYPERPNOE pl: fizikai aktivitás

17. Ha a légzés száma és mélysége is kórosan változik HYPERVENTILLÁCIÓ: - a légzésszám és a légzés mélysége nő - hypocapnia jöhet létre - tetania Teendő: elsősegély nyújtás: - nejlon zsák gyermeknél- hidegvízes arcmosás Pl.: hisztériánál HYPOVENTILLÁCIÓ: - légzésszám rendellenesen gyér, a ventilláció mélysége - hypercapnia alakulhat ki Teendő: O2 ?

18. III. RITMUSA - a be- és kilégzés időtartalma és mélysége határozza meg Fiziológiásan: - a be- és kilégzések szabályos időközökben, ritmusosan követik egymást, a légvételek mélysége és időtartalma azonos Megváltozhat pl.: - keringési elégtelenség - agyi keringési zavar esetén Kóros légzésformák : - dyspnoe, Kussmaul, Cheyne - Stokes, Biot - féle periodikus

19. Kóros: 1. Kussmaul-légzés: - a légzés rendellenesen mély, de ritmusos - szapora, mély be- és kilégzések Pl: diabeteses coma, uraemia 2. Biot-légzés: -erőteljes, szabályos légvétet, hosszú légzésszünet követi

20. 3. Cheyne – Stokes – légzés: - a légzési térfogat periodikus váltakozásával jár - a légzés száma és mélysége szabálytalan - hyperventillációs és apnoes periodusok követik egymást - 10 -30 másodperces apnoe lassú, felületes légzés 10-30 másodpercesmély, gyors légzéssor, hyperventilláció lassú, felületes légzés apnoe Pl: - súlyos agyi keringési zavar

21. IV. A LÉGZÉS HANGJA Fiziológiásan csak hirtelen fokozódó O2 szükséglet esetén hallható pl.: futás után KÓROSAN nyugalomban is hallható lehet 1. Sípoló, fütyülő: - a légutak beszűkültek pl: Tu, idegen test sűrű nyák, váladék, asthma hörgőizomzat görcse 2. Szörcsölő: - a légutakban híg váladék pl: tüdőoedema 3. Horkoló: fiz: mélyen alvó ált.. hanyatt fekve (szájpadvitorla rezgése) eszméletlen beteg 4.Szuszogó: nátha, orrjáratfejlődési rendellenesség 5. Rekedt,sípoló, hörgő: laryngitis, valódi és álcoup 6. Rekedt:hangszalagsérülés, dohányzás, gégecarcinoma

22. Nehézlégzés – DYSPNOE: • a beteg nehezen, erőlködve a légzési segédizmok igénybevételével lélegzik (felületes!) • légszomj, fulladásérzés • halálfélelem • A légzőmozgás fokozottabb, erőltetett, mélyebb, a légzés felületesebb, szaporább. A nyaki és bordaközi izmok megfeszülnek, súlyosabb esetben orrszárnyi légzés.a Formái: A., exspirációs dyspnoe: - a kilégzés nehezített pl: asthma bronchiale B., inspirációs dyspnoe: - nehezített a belégzés pl: asthma cardiale, Pseudocroup

23. Dyspnoet okozó kórképek, betegségek: A., Légzőszervek betegségei: - légúti szűkület - légzőfelület  - a légzőizom bénulása B., Szívelégtelenség C., Oxygénhiány D., Uraemia  önmérgeződés !

24. 1.,Munkadyspnoe: - egészséges és beteg állapotban is lehet - csak munkavégzéskor, fizikai igénybevételkor jelentkezik - pihenésre megszűnik - chronicus mozgásszervi v. keringési betegségben 2., Nyugalmi dyspnoe: - súlyosabb - nyugalomban is - félig ülő helyzet 3., Orthopnoe: - csak ülőhelyzetben van kielégítő állapotban 4., Paroxizmalis nocturalis dyspnoe: - az éjszakai órákban rohamokban jelentkező dyspnoe - fulladásra ébred, felül v. felkel, keveset köhög, néhány perc alatt megszűnik majd elalszik Oka:-balszívfél elégtelenség

25. 5., Asthma cardiale: Oka: - a bal szívfél acut elégtelensége - 1-2 óráig tartó éjszakai dyspnoe - vegyes típusú dyspnoe - a beteg lábát kilógatja, köhécsel - felkel, ablakot nyit 6., Oedema pulmonum: súlyos, életveszélyes állapot - a bal szívfél elégtelenség legsúlyosabb formája - a beteg verejtékes, cyanoticus, halálfélelem - dyspnoe, szörcsölő, hörgő légzés - ülő helyzet, állandó köhögés - híg, rózsaszín – szilvalészerű köpet Teendő: Orvos!! - pszichés támogatás, O2- th, beteg elhelyezése Inj.: Diureticum, szívtámogatók, Injekciózás eszközei – Katéterezéshez ….Folyadékmérleg Dokumentáció

26. 7., Asthma bronchiale: - a hörgők simaizomzatának rohamokban jelentkező görcse. 0ka: allergia . - exspirátios dyspnoe sípoló légzés - sokat köhög, de köpet csak a végén - Köpet: kevés, kis mennyiségű, sűrű, nyákos, tapadós Legsúlyosabb formája: Status asthmaticus Teendő: orvos!, iv. injekciózás eszközei, O2 terápia, Gyógyszerek előkészítése: hörgők görcsét oldó, antihisztamin,… 8., Ideges eredetű dyspnoe: - szubjektiv panasz - figyelem elterelés

27. A lehelet szagának megfigyelése Jellegzetes: Kellemetlen szájszag-(foetor): gyomor- bélzavarok Kellemetlen, édeskés, bűzős szájszag: gennyes folyamatok pl: tüdőtályog, gangraena, tonsillitis Édeskés, kellemetlen: diftéria Gyógyszerek, ételek - pl. mentol! illóolaj inj. (Diapulmon) Cukorbeteg acetonszagú Uraemia vizelet, amonia szagú Máj.decompenzáció máj – belsőségszagú = foetor ex ore

28. A köhögés Köhögés: gyors, erőltetett kilégzés, amely rövid belégzést – a glottis részleges záródása mellett – erőltetett kilégzés követ. Védekező reflex. Centruma: a nyúltvelőben található ( reflexes ) Lehet: inproduktív ( száraz ) pl.: ideges eredetű pneumonia, tüdő infarctus, gége TBC. produktív – köpet ( sputum )ürítéssel jár.

29. Hibák a légzés és a lehelet megfigyelésekor • Nem észrevétlenül számoljuk, a beteg befolyásol-hatja • A beteg figyelme másra irányul - visszatartja • Nem vesszük észre a változását • Nem ismerjük fel a kóros formáit • Összetévesztjük az eszméletlen beteg horkolását az alvóéval • Nem figyeljük meg a beteg leheletének szagát, nem jelentjük az elváltozásokat

30. A diffúzió és a perfúzió vizsgálata A vér oxigéntelítettségének mérésével vizsgálható. O2 alveolus tüdő capilláris O2 nagy része a vörösvértestben lévő haemoglobinhoz kötődik. Vörösvértestből perifériás capillárisok, szöveti szükségleteinek megfelelő leadás történik. Artériás oxigéntelítettség = Sa O2 értékét - az artériás haemoglobin oxigént megkötött hányada adja meg. Fiz. értéke: 95 – 100 % A légzés befolyásoló tényezők ezt is befolyásolják, értékét megváltoztatják.

31. A vénás vér oxigéntelítettsége = Sv O2 - alacsonyabb - a haemoglobinhez kapcsolódó O2 egy része a capillarisokban a szövetek felé távoazott. Fiz.értéke: 70 % A szöveti oxigénhiányt befolyásoló tényezők a nagyságát megváltoztatják

32. Az artériás oxigéntelítettség mérése Eszköze:Pulzusoximéter Indirekt módon határozza meg. - mérőfejében egy fényt kibocsátó fotodióda (LED) és egy fotodetektor található, amely az oximéterrel elektromosan van összekötve. A LED olyan hosszú fényt bocsát ki, amelyet az oxigenizált és a redukált haemoglobin elnyel! A haemoglobinról visszaverődő fényt elemzi a műszer pulzusszaturáció SpO2 megbízhatóan megbecsülhető a SaO2 Az eredményt befolyásolhatják a fény transzmisszióját és a perifériás pulzációt befolyásoló tényezők. Eszközei: hyg. Kézmosás, megfelelő nagyságú mérőfej, toll, lázlap v. jegyzetfüzet, aceton v. körömlakklemosó

33. A légzési életjelek mérésével kapcsolatos ápolási diagnózisok ( ápolási problémák) • Aktivitási intolerancia • Megváltozott szöveti perfúzió • Dysfunctionális ventilációs elválasztási reflex • Károsodott gázcsere • Hatástalan légúti tisztulás • Hatástalan légzési minta

34. VÉRNYOMÁS Vérnyomás: TENSIO A szívműködés hatására a vér az erek falára nyomást gyakorol. Az artériafalra gyakorolt oldalirányú nyomás, amelyet a szív a pulzáló véroszlopon keresztül tart fenn a vérnyomás. Azaz erő, amelyet a bal kamrából kinyomott vér az erek rugalmas falára kifejt, a perifériás ellenállást legyőzve. Az artériákban mért vérnyomás a cardiovascularis rendszer állapotának jó mutatója.

35. Systoles nyomás: - a bal kamra összehúzódásakor az artériákban kialakult legnagyobb nyomás Diastoles nyomás: - a bal kamra relaxációjakor az erek rugalmassága által fenntartott legkisebb nyomás. Az artériás nyomás  mint a vénás nyomás! A véráramlást a nyomáskülönbség tartja fenn. (magasabb nyomású hely kisebbellenállású)

36. ARTÉRIÁS VÉRNYOMÁS (SZISZTÉMÁS) JELLEMZŐI: A vérnyomás: a perctérfogat a perifériás ellenállás a vértérfogat a viszkozitás és az artériás elaszticitás kölcsönhatásánakeredménye.

37. PERCTÉRFOGAT percenként az egy szívfél által kipumpált vér mennyisége Perctérfogat = pulzusszám x lökettérfogat A perctérfogat emelkedésekor több vér kerül az arteriákba a VÉRNYOMÁS NŐ Oka: a szívizom kontraktilitásának fokozódása pulzusszám megnövekedése vértérfogat megnövekedése

38. PERIFÉRIÁS ELLENÁLLÁS - Az artériák, arteriolák lumenének változását a falakban lévő simaizom összehúzódása és elernyedése határozza meg. - A perifériásellenállás a véráramlás ellenállása, amelyet az érfal: simaizomzata és átmérője határozza meg - Minél kisebb az ér átmérője, annál nagyobb ellenállást jelent a véráram számára • ha az ellenállás  az RR  , ha az ellenállás   a vérnyomás 

39. VÉRTÉRFOGAT A felnőttek többségénél a keringő vér mennyisége 5000 ml fiziológiásan a vértérfogat állandó Ha a térfogat nagyobb nyomás nehezedik az ér falára Pl: túl gyors infúzió Ha a térfogat az érfalra kisebb nyomás jut RR Pl: dehidráció, vérzés, égés (mahy felületen)

40. D., Viszkozitás: - a vér folyékonyságának mértéke, meghatározza, hogy a vér milyen könnyen áramlik keresztül a kisereken Meghatározója a haematokrit értéke: - a teljes vérben a vörösvértestek térfogatának %-os aránya HTK  véráramlás lelassul  megnő a tensio - csak erőteljes kontrakciókkal képes a vér továbbítására

41. ELASZTICITÁS Fiziológiásan az érfal rugalmas és tágulékony az arteriás tágulékonyság képes megelőzni a nyomás nagyfokú ingadozását Ha csökken a rugalmasság az erek nem reagálnak a nyomásváltozásra. Csökkent artériás rugalmasság esetén a systoles nyomás nagyobb mértékben mint a diastoles A felsorolt tényezőket HAEMODINAMIKAI TÉNYEZŐKNEK nevezzük. MINDEGYIK haemodinamikai tényező befolyásolja a többi tényezőt is.

42. Csak több haemodinamikai tényező együttes megváltozásaesetén nő meg tartósan a tensio. VASODILATATIO VASOCONSTRICTIO perifériás megnövekedett ellenállást vérviszkozitás Perctérfogat x perctérfogat (gyenge izom) a vérátáramlást Verőtérfogat vértérfogat (vérzés v. dehydratio VÉRNYOMÁS

43. VÉRNYOMÁS: Felnőtt egészséges ember vérnyomása . - 130-140/70-95 Hgmm A vérnyomás mérésekor az artéria brachialis keringését megszűntető nyomást határozzuk meg Hgmm-ben v.KPa-ban. 1 Hgmm = 1.33 KPa Systoles – Diastoles = pulzusnyomás először Tensio  általában a systoles érték  a pulzusnyomás pl.:infarctus, vérzés

44. VÉRNYOMÁST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK KOR Újszülött 3000 g 40 Hgmm 1 hónapos 85/54 Hgmm 1 éves 95/65 Hgmm gyermekeknél 6 éves 105/65 Hgmm } a kor mellett 10-13 éves 110/65 Hgmm a testtömeget is 14-17 éves 120/75 Hgmm figyelembe kell venni !! középkorú felnőtt 120/80 Hgmm idős felnőtt 140-160/80-90 Hgmm csökkent rugalmasság ! Fiziológiás érték WHO szerint 135 - 140 Hgmm / 80 – 85 Hgmm

45. STRESSZ Szorongás, félelem, fájdalom a megnövekedett pulzus- szám és a perifériás ellenállás növekedése miatt emelke-dik a vérnyomás ( Ha a stressz tartóssá válik a RR  ) NEM Pubertás után a férfiaknak magasabb a vérnyomása. A menopausát követően a nőknek magasabb a vérnyo- mása az ugyanolyan korú férfiakkal szemben. FAJTA (RASSZ) A hypertonia gyakoribb a feketekörű lakosság körében mint a fehér amerikaiaknál.

46. NAPSZAKI INGADOZÁS - reggel  - magasabb érték késő délután, este - éjszaka ismét csökken. GYÓGYSZEREK antihypertensiv gyógyszerek - diuretikumok - béta blokkolók - vasodilatatorok - angiotensinconvertáz enzim ACE - Ca blokkolók MUNKAVÉGZÉS! DIÉTA : időseknél étkezés után csökken a vérnyomás!

47. A vérnyomás értékének SZABÁLYZÁSA   IDEGI (nyúltvelőben) HORMONÁLIS (vegyi) VASOMOTOR CENTRUM Érszűkitő: Tiroxin, vegetatív ADH (Vasopressin) érszűkitő (sinpaticus) hypophysis hátsólebeny mellékvesekéreg hormonjai: értágító (parasymp.) ADRENALIN, NORADRENALIN RENIN angiotensin értágitó HISZTAMIN idegvégződéseknél felszabaduló : ACETILKOLIN

48. Vértelen (INDIREKT, NONINVAZIV):– - Az érfal külső leszorításával, keringési zavart létrehozva, a zavar megszűntével beálló állaptváltozásból határozzák meg a nyomás értékeit. Az artéria BRACHIALIS keringését megszüntető nyomás  PERIFÉRIÁS Véres úton (DIREKT,INVAZIV, Közvetlen): - Az éren belül, közvetlenül a véráramban mérik A véna cava SUPERIORBA vezetett vénakanülön keresztül - intenzív betegellátás kereteiben. VÉRNYOMÁS MÉRHETŐ

49. A perifériás vérnyomás mérhető még: az ALSÓ VÉGTAGON: A mandzsetta a comb középső harmadában, a beteg hason fekszik vagy behajlított térddel.   Auszkuláció Palpitácio hallgatózás: térdhajlatban SYSTOLÉS értékek :50-40 Hgmm-rel  DIASTOLÉS megegyezik ESZKÖZE: A vérnyomásmérő: RIVAROCCI higanyos ANEORID Recklinghausen Automata digitális Félautomata ………

50. A vérnyomásmérő részei: Manométer Kettős falú felfújható mandzsetta ( a mérendő végtag átlag körfogatának 40%-a ) Zárószelepes gumilabdapumpa –gumiballon Összekötő gumicső