A reflux betegség differenciál diagnosztikája és extraoesophagealis manifesztációi

1. A reflux betegség differenciál diagnosztikája és extraoesophagealis manifesztációi

2. GERD • A felső gasztrointesztinum komplex motilitási zavarán alapuló kórkép, a gyomorbennék a nyelőcsőbe kerülve klinikai tüneteket és az esetek egyrészében reflux oesophagitist okoz, a felnőtt lakosság 40%-t érinti • Gyomorégés, savas regurgitáció • ERD ( 35%), szövődményes ERD: fekély, strictura, Barrett oesophagus, adenocc. (5%) • NERD 60%

3. Az endoszkópa javallatai GERD-ben • Az adekvát kezelés ellenére fennálló vagy fokozódó tünetek: 2x standard dózisú PPI két hétig, 2-4x standard dózisú PPI 2-3 hónapig • Szövődményre utaló „alarm” tünetek: dysphagia, odynophagia, strictura vagy fekélyre utaló bariumos rtg. lelet, gastrointesztinális vérzés vagy vashiányos anaemia • Legalább 10 éve fennálló GERD-tünetek • Immunkompromittált betegek oesophagealis tünetei

4. 24 órás pH-metria • Atipusos tünetek és/vagy negatív endoszkópia • Eredménytelen gyógyszeres kezelési kísérlet • Sebészi kezelés indikációja és értékelése • pH-metria nem szükséges: típusos tünetek és pozitív endoszkópia esetén • A manometria nem tartozik a GERD elsővonalbeli eszköztárába

5. A GERD tünetei • Tipusos: gyomorégés (pyrosis), regurgitatio, odynophagia, böfögés • Atipusos: epigastriális fájdalom, dyskomfort, teltségérzés, hányinger, hányás, globus érzés, hátba sugárzó mellkasi fájdalom, anginás jellegű mellkasi fájdalom (NCCP) • „Alarm”:dysphagia, vérzés, anaemia • Differencial diagnosztika: peptikus fekélybetegség, coronaria betegség, nyelőcső vagy cardia carcinoma, nyelőcső spazmus

6. A GERD extraoesophagealis manifesztációinak pathogenezise • Vagalis reflexmechanizmusok: LES relaxációja, a nyelőcső kemoreceptorainak ingerlése (Bernstein teszt), bronchoconstrictio, oesophago-cardialis reflex, coronaria spazmus, „linked angina” • Bronchialis hyperreaktivitás • Microaspiratio: magasra terjedő reflux, a pulmonális rezisztencia fokozódása, kontakt irritatív hatás, laryngitis posterior, chr. pharyngitis, chr. tonsillitis, chr. sinusitis, dentális erosiok • Neurogen gyulladás: tachykinin mediálta

7. A GERD supraoesophagealis manifesztációinak tünetei • Anginás jellegű mellkasi fájdalom-”linked angina” • Idült köhögés, fulladásos rohamok-bronchospazmus, asthma bronchiale, laryngitis • Apnoe-uvula oedema • Reggeli rekedtség, torokküszürülés, globusérzés, idült garatfájdalom, fülfájás-posterior laryngitis, pharyngitis, otitis media • Szájszáradás, bevont nyelv, korai caries, halitosis

8. A GERD légúti tünetei • Átfedés a légúti, gégészeti és kardiológiai tünetekkel • Kaparó-maró érzés a gégetájon, rekedtség • Refluxos köhögés, keserű, savanyú nyúlós köpet ürítés • Nyelőcsői égő érzés, köhögés, fulladás • Mellkasi diszkomfort (légzéssel és mozgással nem függ össze, étkezés kiválthatja) • Láz, virus infectiora utaló egyéb tünetek hiánya

9. A GERD és a légzőszervi betegségek • A GERD kiválthat légúti tüneteket és társulhat a légzőrendszer betegségeihez • A krónikus köhögés okai: postnasalis váladékcsorgás (38-87%), asthma bronchiale (14-43%), gastrooesophagealis reflux (10-40%), krónikus obstruktív bronchitis (7-12%) • A krónikus köhögés elkülönítő diagnosztikája: anamnézis, klinikai tünetek, rtg. • posztnazális váladékcsorgás - antihistamin+pseudoefedrin, ipratropium, lokális kortikosteroid 3 héten át • asztma bronchiale - csúcsáramlás PEF-profil, provokációs tesztek β2-agonista+inhalációs kortikosteroid • GERD – 24-órás pH monitorozás – antireflux-kezelés, a köhögés megszünésének átlagos ideje két hónap, a kiújuló epizódok tartós kezelést igényelnek

10. GERD és az asztma • A GER-hez társuló légúti betegségek közül a legnagyobb jelentőségű az asztma • A GER bronchialis hyperreaktivitást és légúti obstrukciót vált ki. Okozója, de következménye is lehet az asztmának, GER/asztma összefüggés: öngerjesztő folyamat • GER tünetekkel rendelkező asztmások aránya 75%, GER tünetet nem mutató asztmásoknál a kóros 24 órás oesophagealis pH-profil gyakorisága 62% (Harding 1999) • az asztmás panaszok javulásának aránya egy hónapos PPI kezelés után 30%, három hónapos kezelést követően 57% • az asztma terápiája fokozza a társuló refluxot? (β-agonisták, teofillinek, kortikoszteroidok)

11. A GERD és a mellkasi fájdalom I • A mellkasi fájdalmak kardiális okai: pericarditis, prolapsus syndroma, aorta stenosis, hypertrophias cardiomyopathia, ischemiás szívbetegség • Angina-szerű fájdalom - coronaria betegség: significans coronaria stenosis, microvascularis angina, coronaria spazmus • Angina-szerű fájdalom - nyelőcső eredet: GERD, hypersensitív nyelőcső, hypertoniás motilitási zavarok: diffúz nyelőcső spazmus, diótörő nyelőcső, achalasia • Anginaszerű fájdalom – ISZB+GERD • Anginaszerű fájdalom – „linked” angina, refluxos panaszok mellett coronaria spazmus is van,

12. A GERD és a mellkasi fájdalom II • GERD gyanúja esetén proton-pumpa bénítók adásával végzett teszt (PPI-teszt), feltétele a szív eredetű fájdalom kizárása • Mellkasi fájdalom esetén elsősorban a kardiális eredetet és ezen belül a koszorúér eredetet kell kizárni: anamnézis, fizikális vizsgálat, EKG(roham alatti), terheléses EKG, terheléses echocardiographia,-nagy rizikójú betegeken izotópos terhelés, coronarographia • 24 h pH-metria, Bernstein-teszt, endoscopia • Nyelőcső manometria, nyelés rtg, ballon disztenziós-teszt, edrophonium, ergonovin-teszt

13. A GERD és a fül-orr-gégészeti betegségek I • GER következtében kialakuló F-O-G betegségek jellemzői: hiányoznak a reflux tipikus tünetei, a szokásos F-O-G kezelésre nem javulnak, hosszan fennállnak (legalább 4 hét), recidiválnak, más ok kizárható • A F-O-G betegségek kiváltásában a laryngealis refluxnak van jelentősége, de a laryngealis reflux tünetmenteseken is kialakul, bizonyos mértékig fiziológiás jelenség

14. A GERD és a fül-orr-gégészeti betegségek II • A reflux etiológiai felvetése csak előzetes adekvát F-O-G-i kivizsgálás (fizikális vizsgálat, endoscopia, foniátria) és a szakma specifikus kezelés sikertelensége esetén jön szóba • ha a F-O-G-i panaszok mellett refluxra utaló tipikus panaszok is vannak PPI-teszt végezhető • ha nincsenek GERD-re utaló panaszok, lehetőség szerint 24 órás kétcsatornás pH-monitorozás végzendő ezt követően PPI-teszt

15. A GERD és a fül-orr-gégészeti betegségek III • GER tarthatja fenn: pharyngitis chr., laryngitis chr. posterior, ulcus/granuloma vocalis, globus pharyngeus, laryngospasmus paroxysmale • A GER kóroki szerepe valószínű: otitis media serosa rec., sinusitis chr., „postnasal drip” • A GER szerepe vitatott: carcinoma laryngis, laryngomalacia, pachydermia laryngis, fixatio arytenoides, chorditis nodosa

16. A GERD és az alvás • Alvás alatti légzészavarok- a pihentető alvást dyspnoe, apnoe, köhögés zavarja meg- óránként 10 apnoe periodus- alvási apnoe-hypopnoe szindroma (SAS) • Obstruktív alvási apnoe- jellemzői obezitás, horkolás, nappali aluszékonyság- egyik kiváltója a GERD • Az 5 percnél hosszabb és pH 4 alatti magas reflux önmagában mikroébredést és ezáltal alvásfragmentációt okoz. • A GER független rizikótényező horkolásra, nappali aluszékonyságra, nehezített elalvásra, túl korai ébredésre

17. A GERD fogászati vonatkozásai • A GERD orális tünetei: dentális erózió, a lágyszöveteken jelentkező gyulladás, ulceratio, savas szájíz, halitosis, égő érzés a szájban • A fogzománc szempontjából a kritikus pH 5,5, alacsonyabb vegyhatású savak károsítják a fogzománcot • Az erózió klinikai manifesztációjához egy-két évig fennálló, ismétlődő fogzománc-sav érintkezés szükséges • A betegek gyakorlatilag egész életükön át fogorvosi gondozásra szorulnak.

18. Terápiás irányelvek • Protonpumpa gátlók (PPI): tünetmentesség eléréséreés fenntartására • H2 receptor blokkolók: éjszakai saváttörés kivédésére • Prokinetikumok ? Metoclopramid, domperidon, cisaprid • Fenntartó kezelés módozatai: csökkentett adagok, „step down” kezelés, „on demand” adagolás • Extraoesophagealis tünetek kezelése: emelt dózisú PPI • Sebészi kezelés • Endoszkópos műtéti alternatívák