Caso clínico

1. Utilidad de la ecocardiografía transesofágica en la detección de trombos en aorta.Lainez Plumed, Baltasar. Ruiz Quevedo, Valeriano.Servicio de Cardiología . Hospital de Navarra. Pamplona.

2. Caso clínico • Mujer de 50 años con obesidad mórbida (BMI: 53). • Fumadora de 40 cig/día. • No otros factores de riesgo cardiovascular. • Ingresó en el Servicio de Cirugía Vascular por isquemia aguda en extremidad inferior izquierda por obstrucción de arteria ilíaca externa izquierda con recanalización de arteria femoral común y obstrucción de 1ª y 2ª porción de arteria poplítea sin visualizarse lechos distales en arteriografía periférica.

3. Se realizó tratamiento fibrinolítico intrarterial que repermeabilizó hasta arteria tibial anterior aunque con posterioridad se re-ocluyó.

4. Pruebas complementarias: • ECG: ritmo sinusal sin anomalías. • R(x)-tórax: no cardiomegalia. • Laboratorio: hemograma y coagulación normles. • Ecocardiograma transtorácico no fuente embolígena cardíaca, presentaba mala ventana sin objetivarse trombos ni otro tipo de masas.

5. Ecocardiograma transesofágico trombo móvil en aorta torácica (A), anclado en placa de ateromatosis complicada (B) con protusión de 5,3 mm hacia luz de aorta e imagen de ulceración, inmediatamente posterior a la salida de la arteria subclavia izquierda, el trombo alcanzaba la región diafragmática de aorta torácica.

6. Figura 1

7. Figura 2

8. Se completó estudio mediante un TAC-torácico que confirmó el trombo en aorta torácica descendente con extensión hasta 2 cms por encima del tronco celíaco.

9. Figura 3

10. Se le propuso tratamiento quirúrgico que rechazó optando por tratamiento médico con anticoagulación oral y presentando una evolución posterior tórpida con episodios repetidos de embolismo periférico en extremidad inferior izquierda que requirió amputación supracondílea de dicha extremidad.

11. discusión • Las causas de la isquemia aguda de las extremidades abarcan: • embolia arterial. • trombosis “in situ”. • disección. • traumatismo. • La mayoría de los émbolos arteriales proceden de fuentes trombóticas en el corazón (hasta un 50% tienen su origen en una fibrilación auricular como complicación de alguna otra patología cardíaca de base) (1),

12. Existe un alto número de casos de ateroembolia con oclusión de las arterias por el desprendimiento y embolización de partículas ateromatosas: • Fibrina. • Cristales de colesterol. • Fragmentos de calcio. • Etc. • Con origen en placas de ateroma complicadas o los aneurismas de la aorta con trombos que embolizan afectando a vasos de mayor calibre.

13. Los casos de hipercoagulabilidad: • Síndrome por anticuerpos antifosfolípidos. • Resistencia a la proteína C activada, • Etc. • Puede ocasionar trombosis en arterias consideradas “normales”. (1).

14. El riesgo de ateroembolia es mayor en los pacientes con aterosclerosis aórtica con grandes ateromas salientes (identificadas por ecografía) con una notable asociación con una enfermedad embólica previa. (2) (3) y con recurrencia a pesar de tratamiento antiagregante. (4).

15. Actualmente podemos clasificar las placas de ateroma de aorta según la imagen de ETE en 4 grados: • I: íntima aórtica de grosor normal. • II: engrosamiento de la capa íntima de aorta. • III: placa ateromatosa irregular de < 5 mm de grosor. • IV: placa ateromatosa igual o mayor de 5 mm de grosor, presencia de placa ulcerada o calcificación. (6) • Existen estudios en los que placas con una profusión mayor ( o igual) a 4mm, o pedunculadas o con elementos móviles (aortic debris) puede aumentar el riesgo de ictus hasta 17 veces (7) (11)

16. conclusiones • La ETE presenta una excelente definición de las estructuras cardíacas implicadas en desarrollo de eventos isquémicos periféricos (la aurícula izquierda y su orejuela, prótesis cardíacas, vegetaciones endocárdicas, etc)(8) pero también fuente embólica secundaria a patología de aorta torácica (9) siendo útil para valorar la respuesta al tratamiento anticoagulante e implicaciones pronósticas para indicar tratamiento quirúrgico.

17. En la actualidad, es difícil saber cuál es el mejor tratamiento, debe considerarse la localización y extensión del trombo en la aorta, la recurrencia de eventos a pesar del tratamiento anticoagulante y la evolución del tamaño y morfología mediante ETE (10)

18. bibliografía • 1.Braunwald, Zipes, Lobby, Bonow, Tratado de Cardiología; 7 º edición; Cap 54; 1455-1456. • 2.Kronzon I, Tunick PA: Atheromatous disease of the thoracic aorta: Pathologic and clinical implications. Ann Intern Med 126: 629,1997. • 3.Tunick PA, Kronzon I: Atheromas of the thoracic aorta: Clinical and therapeutic update. J Am Coll Cardiol 35: 545, 2000. • 4. Pujadas R, arboix A, Anguera N, Oliveres M, Massons J y Comes E. Papel de las placas complejas de ateroma aórtico en la recurrencia del infarto cerebral de etiología incierta. Rev. Esp. Cardiol. 2005; 58: 34-40. • 5.Tunick PA, Kronzon I: Protuding atherosclerotic plaque in the aortic arch of patients with systemic embolization: a new finding seen by transesophageal echocardiography. Am Herat J 1990; 120: 658-660.) • 6. Otto CM.: The Practice of Clinical Echocardiography; cap. 37; 811.

19. 7..Di Tullio MR, Sacco RL, Savoia MT, Sciacca RR, Homma ES.. Aortic atheroma morphology and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. Am Heart J. 2000;139:329-36. • 8.Pujadas Ramón, Arboix Adriá, Anguera Núria, Oliveres Monserrat,  Massons Joan, Comes Emilio.  Papel de las placas complejas de ateroma aórtico en la recurrencia del infarto cerebral de etiología incierta. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 34 – 40. • 9.Tunik PA, Rosenweig BP, Katz ES, Freedeberg RS, Pérez JL, Kronzon I. Alto riesgo de incidentes vasculares en pacientes con ateromas aórticos protruyentes: un estudio prospectivo. J Am Coll Cardiol (ed. esp.) 1994; 23: 1.085-1.09. • 10. Laraudogoitia Eva , Evangelista Arturo, García del Castillo Herminio, Lecuona Iñaki,  Palomar santiago,  González-Alujas Teresa, Salcedo Alberto. Trombo en aorta torácica como causa de embolismo periférico diagnosticado por ecocardiografía transesofágica. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 62-64. • 11. R. Parker Ward, MD; Creighton W. Don, MD; Kathy T. Furlong, RN; Roberto M. Lang, MD. Predictors of Long_Term Mortality in patiens with ischemic stroke referred transesophageal echocardiography. (Stroke. 2006; 37:204-208).