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TUMORES MALIGNOS HEPATOBILIARES

TUMORES MALIGNOS HEPATOBILIARES. Prof. Dr. Mauro Monteiro Correia. Hepatocarcinoma. Hepatocarcinoma. 2 M > F, > 50 anos Cirróticos – 5% => hepatocarcinoma QT. Desanimadora Sem sobrevida a longo prazo Sem resposta sustentada. Fatores de Risco. Avaliação Clínica.

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TUMORES MALIGNOS HEPATOBILIARES

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Presentation Transcript

  1. TUMORES MALIGNOS HEPATOBILIARES Prof. Dr. Mauro Monteiro Correia

  2. Hepatocarcinoma

  3. Hepatocarcinoma • 2 M > F, > 50 anos • Cirróticos – 5% => hepatocarcinoma • QT Desanimadora Sem sobrevida a longo prazo Sem resposta sustentada

  4. Fatores de Risco

  5. Avaliação Clínica • Anamnese : Cirrose B ou C • Exame físico : Massa, icterícia, queda do PS • 10-15% : Ruptura espontânea • Síndrome Para : Cushing • PFH : Child • AFP Aumentada: 70-90% • Verde Indocianina: <10% / 15 min

  6. Alfafetoproteína

  7. Apresentação • Único ou múltiplo • Invasão local - diafragma • Metástases ao pulmão

  8. Cirrose Assintomático Screening Sintomático Diagnóstico U-som + Alfa feto CT Helicoidal RNM Biópsia Dúvida: Implante 0,009% Cirurgia

  9. Hepatocarcinoma e Cirrose Conduta Irressecável Ressecável Quimioembolização Alcoolização Crioterapia Cirurgia Transplante

  10. Cirrose e HepatocarcinomaSobrevida – 5 anos • Cirrose: 65% a 84% • Hepatocarcinoma ressecável: 25% a 65% • Hepatocarcinoma irressecável: 0% a 11% • Mortalidade operatória 20 a 60%

  11. Ressecção • Requer boa função hepática (Child A) • Até 4 segmentos • Se recidivar: Ablação Re-ressecção Transplante de resgate

  12. Autor Tamanho n Morb. Mort. Sobrevida 5 anos Paquet 98 < 5 cm 30 20% 13,3% 50% Fong 99 < 5 cm > 10 cm 38 110 45% - 4,5% - 57% 32% Hafström 98 2 a 20 cm 64 - 11% 12% Sobrevida com a Ressecção

  13. Sobrevida - 5 anos com o Transplante < 3cm 70% * 3 a 5 cm 41% > 5 cm 35% 1 nódulo 68% 2 a 3 nódulos 55% > 3 nódulos 42% * Relatada em séries orientais com alcoolização

  14. Transplante HepáticoHepatocarcinoma n=115 Bismuth 1993

  15. Ressecção Child A TNM Tamanho Número Transplante B, C N Ø M Ø até 3 nódulos de até 3 cm 1 nódulo de até 5 cm Sem invasão vascular <65 anos Sem álcool por 6 meses Gravidade (MELD) Conclusão

  16. FESP - 2002 Assinale a opção que apresenta os exames mais utilizados no rastreamento e diagnóstico de hepato-carcinoma em pacientes com risco aumentado para essa afecção: a) dosagem de antígeno carcinoembrionário e teste de retenção de bromossulfaleína b) tomografia computadorizada e dosagem sérica de enzimas hepáticas c) tomografia computadorizada ou ultra-sonografia e dosagem de ferritina sérica d) ultra-sonografia e dosagem sérica de alfa-fetoproteína

  17. SUS – MG - 1997 Os seguintes fatores associam-se mais freqüentemente a carcinoma fibrolamelar do fígado a) acometimento de pacientes jovens b) associação com cirrose hepática c) dosagem de alfa-fetoproteína dentro dos limites de referência d) presença de calcificação tumoral

  18. SUS 2005 A colangite esclerosante, em um significado número de casos, está associado a: a) hepatocarcinoma b) retocolite ulcerativa c) carcinoma de vesícula d) carcinoma medular da tireóide

  19. Hepatoblastoma • Primário > comum na infância • Aumento de AFP • 80% são únicos • Tratamento - Qt e Ressecção

  20. Hemangioendotelioma Maligno • Altamente maligno •  Homens • Associado a Vinil, Arsênico, Organofosforados • Únicos ou múltiplos • Disseminação local e à distância (pulmão) • Tratamento - ressecção

  21. Vesícula e Vias Biliares

  22. Carcinoma da Vesícula Biliar

  23. Carcinoma da Vesícula Biliar Achado acidental em cerca de 1% das colecistectomias por cálculo

  24. HPM / RJ - 1996 A patologia mais encontrada na vesícula biliar é: a) tumor maligno b) tumor benigno c) litíase d) vesícula em porcelana

  25. Etiologia : 1. Colelitíase > 2,5 cm / carcinoma. 2. Lesões pré-malignas ( Adenomas, Displasias). 3. Vesícula Biliar calcificada (porcelana / 20%). 4. Amilase na bile vesicular. Histopatologia : 1. Macroscopia ( espessamento, firme, e aderida ao fígado). 2. Microscopia ( Adenocarcinoma (80%), Ca de cels. escamosas, mistos e adenoacantomas ). Vias de propagação : 1. Principalmente invasão direta e via linfática. 2. Mestástases para ducto cístico, pericoledociano, cadeia aórtica.

  26. Diagnóstico : 1. Apenas 5% dos Ca de vesícula são diagnosticados Pré-Op. 2. Principais sintomas de Ca. De Vesícula

  27. Estadiamento :

  28. Tratamento : • Colecistectomia simples para Ca Tis e T1a • Hepatec + Linfadenec para T1b, T2 e T3 • T4 e M1 não vale a pena Radioterapia, Quimioterapia e Tto Paliativo : • Ineficazes

  29. Colangiocarcinoma

  30. Incidência e Etiopatogenia • Incidência em neoplasias primárias de fígado - 10% - (Mizumoto) • Na região hilar - 2% de todas neoplasias (Blumgart) • Causa desconhecida • Obstrução dos ductos • efeito da bile • efeito da icterícia no SRE • Obstrução • Falência da função fagocitária das células de Kupffer • Prejuízo na remoção de microorganismos e imunocomplexos. • Prejuízo na inativação de endotoxinas de bactérias Gram negativas do trato G.I. • Escherichia coli, Klebsiela spp., Streptococcus faecalis.

  31. Doenças Associadas • Hepatolitíase - (Sannes) (1942) • Doenças inflamatórias do intestino- diagnóstico deve ser pesquisado • Infestação parasitária • Hepatites B e C (Tomimatsu) em 141 pacientes 23.1% e 30.8% • Minute - Nodular-Type-Tumor e hepatite viral - (Yamamoto) 83%. DD com hepatocarcinoma • Dióxido de Tório - localização mais periférica • Doenças Congênitas de Vias Biliares • Doença de Caroli - 8,1% -(Tsunada) • Cistos de colédoco - tipo II- 7% a 9% (Coyle) • Colangite Esclerosante Primária 5% a 10%-(Blesa) • Esfincteroplastia - 8 em 108 pacientes (Hakamada) • Talassemia - Tailândia (Insiripong)

  32. Bases Anátomo-Patológicas • Adenocarcinoma Papilífero Mais comum na região do esfíncter de Oddi - esclerose da parede ductal Nodular Mais comum nas regiões média e superior Difuso Predominante na região hilar com espessamento da parede ductal

  33. Colangiocarcinoma papilífero localizado na ampola de Vater protundindo o orifício (Blumgart 9ª ed.)

  34. Colangiocarcinoma do colédoco suprapancreático

  35. Colangiocarcinoma tipo esclerosante localizado no hilo hepático

  36. Clínica e Diagnóstico Diferencial • Ca. de cabeça do pâncreas • Ca. de duodeno • Litíase billiar • Tumores benignos • Infestação parasitária • Colangite Esclerosante Primária • Obstrução por “bile espessa” • Fibrose na confluência dos hepáticos • Dor abdominal • Icterícia • Prurido • Perda de peso • Anorexia • Fadiga • Hepatomegalia

  37. Diagnóstico - Imagem • U.S. no tumor I.H. - dilatação de ductos periféricos • Doppler - Avaliação vascular • T.C. Difícil o d.d. com hepatocarcinoma • Positividade de 40% no carcinoma hilar • Portografia - metástases hepáticas e avaliação vascular • T.C. helicoidal avaliação semelhante à arteriografia • Colangiografia - endoscópica ou percutânea • Define massa intraluminal • Invasivo • Ressonância Magnética -pequenas massas tumorais e invasão vascular • Colangio-Ressonância - imagens tridimensionais. Não permite procedimentos terapêuticos

  38. Colangiocarcinoma hilar com obstrução do hepático esquerdo e dilatação dos ductos subjacentes (Blumgart 9º ed.) Esplenportografia com lesão no ramo esquerdo da veia porta em sua origem (Blumgart 9º ed.)

  39. ConsideraçõesAnátomo-Cirúrgicas • Na serie histórica de 21 anos no CHB só 13 Klatskin com margens Neg • 46% de sobrevida em 5 anos • Drenar lado que fica e embolizar a porta do lado que sai (preferência o Dir / VB mais longa)

  40. Irressecabilidade • Colangiografia com comprometimento bilateral • Colangiografia com doença multifocal • Envolvimento do tronco principal da veia porta • Envolvimento bilateral - veia porta/art.hepática • Comprometimento arterial unilateral com envolvimento ductal contralateral • Comprometimento nodal local importante ou à distância • Comprometimento do lobo caudado

  41. Localização

  42. tipo I tipo II tipo IIIa tipo IIIb tipo IV Obstrução Biliar Maligna Classificação de Bismuth tipo I tipo IV Dr. Evandro Sá – H.G.Ipanema

  43. Tipo I Tipo II Tipo IIIa Tipo IIIb Tipo IV ConsideraçõesAnátomo-Cirúrgicas • Tumores hilares - Cirurgia/ Bismuth • Tipo I - ressecção local • Tipo II - excisão local e ressecção lobo caudado • Tipo III a - hepatectomia direita • Tipo III b - hepatectomia esquerda • Tipo IV - hepatectomia

  44. Fatores Prognósticos • Bilirrubina Direta >15 • Bilirrubina Total >21 • Metástase presente • N2 + • Margem positiva • 0% x 56% / 5 anos – Blumgart • Ressecção vascular > mortalidade • 20% x 2% - p 0.002 - J Am Coll Surg 2005 – MSKCC

  45. Localização é fator prognóstico para a ressecabilidade • Proximal 20% • Médio 69% • Distal 42% Klatskin QK “ Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. American Journal os Medicine 1965 38: 241-256 ” Altemeier (cirurgião) descreveu antes, mas...

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