Leki stosowane w chorobach układu krążenia: Inhibitory konwertazy angiotensyny, leki moczopędne

1. Leki stosowane w chorobach układu krążenia: Inhibitory konwertazy angiotensyny, leki moczopędne Ewa Jaźwińska-Tarnawska Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej

2. Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA)

3. Inhibitory konwertazy angiotensyny – mechanizm działania Hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron (85-90%) • osoczowego • tkankowego

4. Inhibitory konwertazy angiotensyny – mechanizm działania c.d. Hamowanie katabolizmu bradykininy: ↑NO, ↑ PGI2, ↑ PGE2.

5. Inhibitory konwertazy angiotensyny- leki Stosowane grupy leków: • inhibitory konwertazy zawierające grupę sulfhydrylową (SH) (kaptopryl) • proleki (enalapryl, kwinapryl, ramipryl, cilazapryl, fozynopryl, peryndopryl) • inhibitory konwertazy o przedłużonym działaniu (enalapryl, lizynopryl)

6. Prolek Prolek - (ang. pro-drug) - to substancja o działaniu leczniczym, która rozwija w pełni swoje działanie dopiero w chwili, gdy ulegnie przemianom metabolicznym w organizmie, natomiast sama nie jest aktywna, lub jest wielokrotnie mniej aktywna od powstałej substancji.

7. Inhibitory konwertazy angiotensyny – wskazania • nadciśnienie tętnicze • niewydolność serca • współistniejąca z nadciśnieniem • -    nefropatia z białkomoczem, • -    cukrzyca • -    przerost mięśni komory lewej, • -    niewydolność krążenia, • -    zaburzenia lipidowe, • -    przebyty zawał mięśnia serca z niską frakcją wyrzutu komory lewej

8. Inhibitory konwertazy angiotensyny –informacja użyteczna klinicznie: • inhibitory konwertazy są najlepiej tolerowanymi lekami hipotensyjnymi • przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami konwertazy lek moczopędny należy odstawić lub zmniejszyć jego dawkę • proleki wymagają uczynnienia w wątrobie i dlatego później rozpoczynają działanie niż inhibitory konwertazy z SH.

9. Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działania Związane z farmakologicznym działaniem leków: • obniżenie ciśnienia tętniczego krwi – hipotensja • niewydolność nerek:stężenia mocznika, kreatyniny • zwiększenie stężenia potasu we krwi • kaszel

10. Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działania Nie związane z farmakologicznym działaniem IKA • bezsenność, parastezje, bóle głowy, zmęczenie • nudności wymioty, zaparcia, zaburzenia smaku • zaczerwienienie skóry, obrzęk naczynioruchowy • fetotoksyczne: wielowodzie, niewydolność nerek płodu, anuria

11. Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działania Nie związane z farmakologicznym działaniem IKA • zaburzenia hematologiczne: anemia aplastyczna (kaptopril), agranulocytoza (kaptopril, enalapril), trombocytopenia (kaptopril) • reakcje nadwrażliwości: eozynofila, zapalenie pęcherzyków płucnych, toczeń rumieniowaty

12. Inhibitory konwertazy angiotensyny- niepożądane działania

13. Leki moczopędne

15. Budowa nefronu

16. Leki moczopędne- zastosowanie • obrzęki sercowe, nerkowe, wątrobowe • stany zatrzymania elektrolitów (sodu-napięcie przedmiesiączkowe; substancji azotowych – niewydolność wydzielnicza nerek) • nadciśnienie (zmniejszenie ilości krwi krążącej) • zatrucia • w leczeniu niektórych postaci otyłości

17. Leki moczopędne- podział • leki zwiększające wydalanie głównie wody – diuretyki • leki zwiększające wydalanie soli mineralnych – sodu i chlorków - saluretyki

18. Leki moczopędne- podział • w zależności od punktu uchwytu działania: • leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu • zwiększają przesącz pierwotny i hamują wchłanianie zwrotne • leki o głównie pozanerkowym punkcie uchwytu działania • działają na koloidy krwi i tkanki, powodują hydremię

19. Leki moczopędne- podział • leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu • metyloksantyny (teofilina, teobromina) • związki rtęci – merkurofilina • tiazydy – hydrochlorotiazyd • diuretyki pętlowe – furosemid, kwas etakrynowy • pochodne chinazoliny i indoliny – chlortalidon, indapamid, kwas tienylowy • inhibitory anhydrazy węglanowej –acetazolamid • pochodne tiazyny – chlorazanil • surowce roślinneo działaniu moczopędnym

20. Leki moczopędne- podział • leki o głównie pozanerkowym punkcie uchwytu działania • krystaloidy – glukoza, octan potasu, mannitol, mocznik, izosorbit • leki zakwaszające – chlorek amonowy, chlorek wapniowy • wymienniki jonowe • woda

21. Leki moczopędne - leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu

22. Leki moczopędne -tiazydy • hamują transport sodu i chloru w początkowym odcinku kanalika dystalnego nefronu, gdzie w warunkach fizjologicznych zwrotnemu wchłanianiu ulega 5-8% przefiltrowanego sodu. • zastosowanie: obrzęki pochodzenia sercowego, nerkowego, wątrobowego, nadciśnienie samoistne i nerkowe, zespół napięcia przedmiesiączkowego • mogą wywołać hipokaliemię (podaje się sole potasowe) • początek działania po 2h i utrzymuje się 6-12h

23. Leki moczopędne - tiazydy • przeciwwskazania: ostra niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka wątrobowa, zaburzenia elektrolitowe, ciąża; ostrożnie w cukrzycy i dnie moczanowej • interakcje: nasilają działanie hipotensyjne guanetydyny, rezerpiny, metyldopy oraz środków zwiotczających kuraropodobnych • działania niepożądane: uczulenie (pokrzywka, świąd), zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipernatremia), zaburzenia łaknienia, nudności, bóle głowy, hipotonia ortostatyczna, zapalenie trzustki • preparaty: Hydrochlorotiazidum, Clopamid

24. Leki moczopędne - pochodne chinazoliny i indoliny • związki o budowie heterocyklicznej (chinetazon, chlortalidon, metolazon, indapamid, kwas tienylowy) • Chlortalidon • hamuje wchłanianie zwrotne jonów sodu i chlorków w kanalikach bliższych • zastosowanie: obrzęki sercowe, wątrobowe i nerkowe, nadciśnienie tętnicze • działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zawroty i bóle głowy, reakcje uczuleniowe, zaburzenia układu krwiotwórczego • przeciwwskazania: ostra niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka wątrobowa, uczulenie , ciąża i laktacja

25. Leki moczopędne - pochodne chinazoliny i indoliny c.d • Indapamid • pochodna 2-metyloindoliny • hamuje zwrotne wchłanianie sodu w kanalikach bliższych oraz w korowej części kanalików dalszych • hamuje transport jonów wapniowych w komórce mięśniowej, działa bezpośrednio rozkurczająco na naczynia • w małej dawce działa silnie hipotensyjnie a słabo moczopędnie

26. Leki moczopędne - pochodne chinazoliny i indoliny c.d. • Indapamid • jest dobrze rozpuszczalny w tłuszczach, łatwo wiąże się z białkami osocza, okres półtrwania wynosi 14h • zastosowanie: nadciśnienie samoistne, współistniejące z cukrzycą • działania niepożądane: hipokaliemia, uczucie osłabienia, hipotonia ortostatyczna, reakcje uczuleniowe • przeciwwskazania: ciąża, ciężka niewydolność wątroby, zaburzenia naczyniowe o.u.n

27. Leki moczopędne -pochodne chinazoliny i indoliny c.d. • Kwas tienylowy • związek p budowie zbliżonej do kwasu etakrynowego; zwiększa wydalanie kwasu moczowego; • hamuje wchłanianie zwrotne jonów sodowych i zwiększa wydalanie moczanów • stosowany w leczeniu choroby nadciśnieniowej u chorych ze skłonnością do zmniejszonego wydalania kwasu moczowego

28. Leki moczopędne- diuretyki pętlowe Furosemid • sulfonamid o silnym działaniu moczopędnym • głównie hamuje wchłanianie zwrotne sodu a w niewielkim stopniu potasu • działa szybko (po wstrzyknięciu dożylnym po kilku minutach) • najsilniejszy lek moczopędny

29. Leki moczopędne- diuretyki pętlowe Furosemid • zastosowanie: obrzęki – obwodowe różnego pochodzenia, nadciśnienie, diureza wymuszona, obrzęk płuc oraz obrzęk mózgu • działania niepożądane: jest mało toksyczny; może wywołać hipokaliemię odwodnienie, zagęszczenie krwi ze skłonnościami do zakrzepów; rzadko alergiczne reakcje skórne, biegunkę, zmniejszenie łaknienia, niekiedy hiperglikemię, hiperurykemie, hiponatremię, osłabienie siły mięśniowej, kurcze mięśni, upośledzenie słuchu, leukopenie, trombocytopenię

30. Leki moczopędne- diuretyki pętlowe Furosemid • interakcje: nasila działanie leków hipotensyjnych i środków zwiotczających, osłabia działanie leków przeciwcukrzycowych • przeciwwskazania: bezmocz, niedrożność dróg moczowych, hipokaliemia, śpiączka wątrobowa, ciąża • preparat: Furosemidum (p.o, i.v)

31. Leki moczopędne - diuretyki pętlowe • Kwas etakrynowy • powoduje zahamowanie wchłaniania zwrotnego sodu w pętli nefronu i kanalikach • zastosowanie: obrzęki związane z niewydolnością krążenia, zespół nerczycowy, marskość wątroby • działania niepożądane: jest toksyczny; wywołuje zaburzenia żołądkowo-jelitowe, drażni ścianę naczyń (stosuje się rozcieńczone roztwory), reakcje skórne, uszkodzenie słuchu (szum w uszach), zaburzenia elektrolitowe (odwodnienie, zasadowica, hipokaliemia, hipernatremia) • przeciwwskazania: cukrzyca, ciąża, marskość wątroby

32. Leki moczopędne - diuretyki oszczędzające potas • jest to grupa związków nie powodujących kaliurii; hamują wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach dalszych Spironolakton • związek steroidowy o budowie aldosteronu; działa antagonistycznie do aldosteronu; hamuje wchłanianie zwrotne sodu (zwiększa się wydalanie sodu i wody z moczem) • zastosowanie: obrzęki, aldosteronizm • działanie niepożądane: hiperkaliemia, zaburzenia rytmu serca, osłabienie siły mięśniowej, parestezje, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, wysypki, zaburzenia obrazu krwi • przeciwwskazania: niewydonośc nerek, hiponatremia, ciąża, bezmocz • preparat: Spironol (Verospiron) (p.o, i.v)

33. Leki moczopędne- diuretyki oszczędzające potas • Triamteren • pochodna pterydyny działa j.w. • zastosowanie: obrzęki w przewlekłej niewydolności krążenia, choroby wątroby, zespół nerczycowy, nadciśnienie • Amiloryd • działa na dystalny odcinek kanalika nerkowego, zwiększa wydalanie sodu i chlorków oraz zmniejsza wydalanie potasu • zastosowanie: obrzęki sercowe, nadciśnienie, marskość wątroby • działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, suchość w jamie ustnej, hiperkaliemia, kurcze mięśniowe, splątanie, hipotonia ortostatyczna • przeciwwskaznaia: hiperkaliemia, niewydolność nerek, ciąża, ostrożnie w cukrzycy

34. Leki moczopędneo pozanerkowym punkcie uchwytu działania

35. Leki moczopędne- niepożądane działania • zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej • zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej • zaburzenia hemodynamiczne • zaburzenia przemiany węglowodanowej, purynowej, lipidowej, układu wewnątrzwydzielnczego • zaburzenia krzepnięcia krwi, narządu słuchu, układu krwiotwórczego, układu immunologicznego

36. Leki moczopędne - niepożądane działania • Diuretyki tiazydowe • układ krążenia: podciśnienie ortostatyczne, niedokrwienie narządów (np. zawał kreski, ośrodkowego układu nerwowego - przejściowe) • zaburzenia gospodarki wodno-elekrolitowej: stężenia potasu (zaburzenia rytmu serca) i cynku w organizmie, stężenia wapnia i sodu (obrzęki)

37. Leki moczopędne - niepożądane działania • Diuretyki tiazydowe • zaburzenia gospodarki lipidowej ( stężenia cholesterolu i trójglicerydów) • zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca - dysregulacja) • ponadto: fotodermatozy, fofoalergie, toczeń rumieniowaty, toksyczna martwica skóry, zapalenia naczyń

38. Leki moczopędne - niepożądane działania • Furosemid • hipokliemia • hiponatremia • hipomagnezemia • zasadowica nieoddechowa • objawy nietolerancji węglowodanów • hipertriglicerydemia, CholC, LDL, VLDL • hipowolemia • reakcje alergiczne: pokrzywka, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek • ototoksyczność

39. Leki moczopędne - niepożądane działania • Spironolakton - oszczędzajacy potas • zaburzenia endokrynne: działanie antyandrogenne • mężczyźni: - ginekomastia - obniżenie libido - impotencja - oligospermia • kobiety: - powiększenie gruczołów piersiowych - zaburzenia miesiączkowania (zbyt częste lub rzadkie miesiączki, brak miesiączki) • hiperpotasemia

40. NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

46. Wpływ ciśnienia tętniczego na ryzyko sercowo-naczyniowe • Udar mózgu • obniżenie ciśnienia rozkurczowego już o 5 mmHg powoduje zmniejszenie tego zagrożenia o 35-40% • Choroba wieńcowa • Niewydolność serca i choroby nerek • -u chorych na nadciśnienie ryzyko wystąpienia niewydolności serca jest 6-krotnie większe niż u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym • Nawracające incydenty sercowo-naczyniowe • Ciśnienie tętna i podatność tętnic

47. Strategia leczenia Plan ten powinien uwzględniać: • monitorowanie ciśnienia tętniczego i innych czynników ryzyka • zmiany stylu życia w celu obniżenia ciśnienia tętniczego i kontroli pozostałych czynników ryzyka • leczenie farmakologiczne w celu obniżenia ciśnienia tętniczego, kontroli pozostałych czynników ryzyka i towarzyszących stanów klinicznych

48. Strategia leczenia • Zmiany stylu życia powinno się wdrożyć zawsze, gdy istnieje taka potrzeba, u wszystkich pacjentów, także tych, którzy wymagają leczenia farmakologicznego • Zmiany stylu życia: • zaprzestanie palenia tytoniu, zmniejszenie masy ciała, ograniczenie spożycia alkoholu, zmniejszenie spożycia soli kuchennej • kompleksowe zmiany diety • czynniki psychologiczne i stres

49. Cele leczenia hipotensyjnego • Skuteczne obniżenie ciśnienia krwi • Przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń • Korekcja innych czynników ryzyka • Korzystny wpływ na choroby współistniejące

50. Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego • W leczeniu nadciśnienia tętniczego stosuje się 6 głównych grup leków: • leki moczopędne, • -blokery, • antagoniści wapnia, • inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), • sartany • antagoniści angiotensyny II i -blokery.