BADAFILTRE : Tècniques continues de depuració extrarenal

1. BADAFILTRE : Tècniques continues de depuració extrarenal Membranes i fluids de reposició i diàlisis Silvia Cano Hernández Hospital Sant Joan de Déu-FundacióAlthaïa. Manresa.

2. Introducció: • Gran rellevància per una tècnica adequada • Composició, estructura fisicoquímica i geometria • Mètode d’administració • Qualitat bacteriològica • Biocompatibilitat • Membrana: superfície més extensa de contacte

5. Tècniques continues de depuració extrarenal: • HFVVC:Convecció  Líquid de reposició • HDVVC:Difusió  Líquid de diàlisi • HDFVVC:Difusió i convecció  Reposició i diàlisi.

6. MEMBRANES

7. Membranes: • Estructura semipermeable, que permet pas lliure de l’aigua i substàncies dissoltes en ella de PM inferior a la mida del porus

8. Com eliminem les molècules? Difusió Convecció Absorció

9. Difusió Consisteix en el pas lliure de molècules a través de la membrana La millor membrana aquella ambmenys resistènciaal pas de molècules

10. Convecció Es filtren determinades substàncies a través del porus arrossegades per aigua plasmàtica en exercir determinada pressió La millor membrana molt permeable però resistent a la pressió

11. Absorció • Es la capacitat que te la membrana per retenir en la seva superficie i interior determinades substàncies • Superficie de la membrana • Porus de la membrana

12. Tipus • Membranes: • Cel·lulòsiques: • Cel·lulòsiques regenerades (Cuprufan) • Cel·lulòsiques modificades sintèticament (Hemofan) • Cel·lulòsiques substituides (Acetat de cel·lulosa) • Alt fluxe: (Triacetat de cel·lulosa) • Són poc permeables a l’aigua, amb poc gruix i sense capacitat d’absorció

13. Sintètiques: • Poliacrilnitrilo (AN69; PAN; SPAN) • Polisulfona (PsLF; Arylane; Diapes) • Poliamida. • Polimetilmetacrilat. • Altres: Policarbonat. • Són molt permeables, amb mayor gruix i amb diferents capacitats d’absorció.

14. PERMEABILITAT Les membranes són semipermeables permetent el pas d’aigua i soluts Permeables a substàncies no superiors a 50000 daltons.

15. Permeabilitat a l’aigua: • La capacitat de la membrana per filtrar l’aigua es mesura pel seu: • Kuf: Permeabilitat d’una membrana a l’aigua. • Volum que es capaç de filtrar una membrana per unitat de temps per cada mmHg de PTM Kuf = ml de Uf/mmHg/m2/hora

16. Membranes de baix flux: Kuf <10 ml/hr/mmHg. Cel.lulòsiques • Membranes d’alt flux: Kuf: >20 ml/hr/mmHg. Sintètiques

17. Permeabilitat a soluts: Transport difusiu: es un moviment passiu de soluts a través de la membrana per la diferencia de gradient de concentració entre la sang i el líquid de diàlisi

18. Q = - (dc/dx) AD Coeficient de difusió Velocitat de difusió Àrea membrana Gradient de concentració Coeficient de difusió: Constant de proporcionalitat. Facilitat amb la que un solut en particular es mou en un solvent determinat - Aumenta amb la temperatura -Disminueix amb la viscositat i el pes molecular Llei de Fick:La tassa de difusió es directament proporcional al gradient de concentració i a l’àrea de superfície de membrana

19. Transport convectiu: Consisteix en el pas simultani d’aigua i soluts a través de la membrana sota els efectes d’un gradient de presió hidrostàtica

20. Sieving coefficient Representa la proporció en que una determinada molècula travessa una determinada membrana. Relació entre la concentració de solut en el UF i el plasma Si es 1  Si la molècula travessa lliurement la membrana. L’aclariment es igual al volum d’ultrafiltrat Si es 0 La molècula no travessa la membrana S = (Cuf) / ((Cart + Cvena) / 2) Concentració ultrafiltrat Concentració vena Concentració arteria

21. Mida porus: principal limitant de difusió com de convecció • Superfície activa: extensió de superfície de la membrana en contacte amb sang • 0.6 m2 a 1-1,4 m2 • Geometría i estructura • En placa: Més resistència al flux • En capil.lars: Menys resistència mida més reduïda

22. Característiques BIOCOMPATIBILITAT Capacitat d’interacció dels diferents components del sistema de TDER amb la sang del malalt que provoca la activació de sistemes humorals de la inflamació i coagulació • Principal superfície de interacció: Membranes • 0.6-1.4m2

23. Biocompatibilitat • Marcadors de biocompatibilitat: • Activació del complement C5b-9 (ngr/mL) • Leucopènia-neutropenia • Sistema de coagulació i calicreínes • Fibrinòlisi • Activació celular

24. Biocompatibilitat Bio(in)compatibilitat Síndrome de resposta inflamatòria. Intolerància hemodinàmica Agreujament de la disfunció multiorgànica. MORBIMORTALITAT!!!

25. Característiques ideals • Biocompatible • Baixa resistència • Alt flux • Alta permeabilitat Kuf • Elevada capacitat d’absorció • Superfície extensa: 1 – 1,2 m2

29. Evidència Renal Replacement Therapy in Patients with Acute Renal Failure: A Systematic Review. JAMA. 2008;299(7):793-805. • No hi ha diferències en mortalitat en quan a membranes d’alt flux. Per a la hemofiltració es recomana membranes d’ alt flux : sintètiques • Hi ha lleu increment del risc de mortalitat al comparar entre membranes biocompatibles i no biocompatibles. No hi ha diferències en la necessitat de diàlisis dels supervivents

30. Evidència El potencial impacte en de la composició de (material, fluxe,...) en supervivència dels pacients amb FRA es incerta per la petita mostra dels estudis i caldrien estudis més amplis.

31. FLUIDS DE REPOSICIÓ I DIÀLISIS

32. Fluids: • Líquid de diàlisis: • Líquid que circula a contracorrent pel compartiment no sanguini, a l’altre banda de la membrana, de composició similar a la ideal del plasma • Líquid de reposició: • Líquid de composició similar a la ideal del plasma, que s’administra al torrent sanguini per reposar l’ultrafiltrat.

33. Fluids reposició / diàlisis : • Diferència principal respecte líquid de diàlisis de la Diàlisis intermitent: Esterilitat! • Classificació: • Segons procedència: • Comercial • Produïda localment a la farmàcia del hospital • Segons el buffer: • Acetat • Lactat • Bicarbonat • Citrat (Anticoagulant)

34. Buffer • Sistema de correcció de l’acidosi • Tipus: • Acetat: Alteració de la funció miocàrdica, mala tolerància hemodinàmica i mal control metabòlic • Citrat: alcalinitzant i s’utilitza com anticoagulant • Lactat Més barat i fàcil preparació • -Interferència nivells de lactat com a marcador d’hipoperfusió • - Mal metabolitzat a fetge en insuficiència hepàtica • -Pot augmentar els nivells d’urea

35. Buffer Bicarbonat es millor corregint l’acidosi, menys nivells de lactat i produeix una millor tolerància hemodinàmica. Aquest efecte es més evident en pacients amb problemes circulatoris i disfunció hepàtica. • Bicarbonat Producció de cost més elevat, més risc d’infecció bacteriana • Concentracions suprafisiològiques

36. Evidència • No hi ha diferencies significatives en quant a mortalitat entre lactat i bicarbonat en grup de malalts sèptics • Reducció significativa del risc de events cardiovasculars en els que s’utilitza bicarbonat (Effects of bicarbonate and lactate bufered replacement fluids on cardiovascular outcome i CVVH patiens. Kidney Int. 2000;58(4):1751-1757.)

37. Evidència

38. Esterilitat: • Seguretat bacteriològica • Solucions comercials • Mínima o nul·la manipulació • Adicions: • Bicarbonat • Potassi • Fosfat • Glucosa • Mecanisme de filtració / difusió inversa

39. Composició ideal: • Electròlits  Concentracions fisiològiques • -Sodi: Tendència a la hiponatremia. Solucions amb concentracions superiors a 135 mEq/l • -Potassi: Majoria amb concentracions baixes per hiperpotassèmia inicial • - Calci: tendència a compensar la hipocalcèmia dels malalts crònics Fosfat  No està present a algunes solucions comercials

40. Glucosa: Pes molecular molt baix. Sense produir hiperglicemies Monitorització dels electròlits en sèrum freqüent Buffer: Suprafisiològica AAS, vitamines hidrosolubles, oligoelements i vitamina C

41. Composició ideal: Electròlits

44. Evidència

45. Mecanisme d’administració: • Solució de reposició • Predilucional vs postdilucional • Postdilucional • Millor eficiència • Limitació: Fracció de filtració  Risc de coagulació precoç • Predilucional • Reducció del clearance  Menor concentració. • Urea: Quf = 2 L/h  Reducció 15% clearance urea.

46. Temperatura d’utilització: Hipotèrmia: • Risc hipotèrmia  Mantenir > 35º C • Condicionants: • Llargada del circuit • Flux de sang • Flux reposició / diàlisis • Pes corporal • Mecanismes termoreguladors alterats • Paràlisis muscular

47. Temperatura d’utilització: • Conseqüències de la Hipotèrmia: • Pèrdua energètica • Tremolor • Augment de les demandes de O2. • Vasoconstricció • Inhibició de la funció leucocitària • Alteracions de la coagulació • Emmascara la febre  Beneficiós / Deleteri ?

48. Temperatura d’utilització: • Solucions: • Monitorització de temperatura! • Escalfar el líquid de reposició ? • Escalfar al sang ? • Escalfar el malalt?

49. Moltes Gràcies!!!!