Traitement des Varices le Point en 2014

1. Traitement des Varicesle Point en 2014 Dr Pascale DROUET et Dr Olivier CHAMPION

2. La France un pays de variqueux • 20% à 35% de la population (HAS 2008) • 1er rang des pays industrialisés • 2 à 3 % des dépenses de santé LA FAUTE A NAPOLEON ?

3. Quels traitements en 2014 ? • Traitement médical: hygiène de vie, contention • Traitement chirurgical: stripping +/- phlébectomies • Traitements endoveineux - chimiques: sclérothérapie liquide ou mousse - thermiques: laser endoveineux, radiofréquence, vapeur d’eau

4. Echosclérose à la mousse • Injection de produit sclérosant sous forme de mousse sous contrôle échographique • Par ponction directe ou cathéter • > 20 ans de recul • Procédure standardisée et validée

5. Indications • Toutes les veines de diamètre 2 à 9 mm en position couchée • En première intention - récidives +++ - VPS

6. Contre indications • FOP connu et symptomatique +++ • Atcd de troubles visuels ou manifestations neurologiques après sclérose à la mousse • TVP ou EP récente • Celles de la sclérothérapie liquide: grossesse, allaitement, allergie aux sclérosants • Relatives: atcd MTE, thrombophilie, FOP asymptomatique

7. Procédure en 4 temps • Repérage échographique du segment veineux à scléroser • Ponction veineuse sous contrôle échographique • Vérification du positionnement de l’aiguille et injection sous contrôle US • Contrôle échographique post injection

8. Temps 1 Repérage échographique et marquage sommaire des veines à scléroser

9. Préparation de la mousse • Mélange 1+4 (1 volume agent sclérosant + 4 volumes gaz) • Mousse « artisanale  » • Mousse automatisée (kit Easy Foam)

10. Temps 2 Ponction de la veine sous contrôle échographique

11. Temps 3 • Injection de la mousse sous contrôle échographique • Zones dangereuses: région inguinale, fosse poplitée, perforantes et leur proximité, malléoles • Concentration et dosage du produit en fonction du segment à traiter

12. Temps 4 • Contrôle échographique post injection (après 2 mn): vérification du spasme et du remplissage veineux • Nouvelle injection si résultat insuffisant • 10 ml maximum par séance

13. Comment ça marche? • La mousse ne se mélange pas avec le sang +++ • Elle chasse la colonne sanguine • Les microbulles adhèrent à la paroi veineuse • Spasme +++ • Temps de contact avec endoveine augmenté

14. Intérêts • Sécurité +++ • Doses de sclérosants plus faibles • Efficacité > 20 à 50% par rapport à la forme liquide • Résultats à 5 ans identiques au stripping

15. Effets secondaires • Troubles visuels rapidement régressifs (1,4%) • Céphalées ou migraines (4%) • TVP (0,6%) surtout si volumes importants • Pigmentation ou matting

16. Les + Pas de chirurgie Pas d’AT Faible coût Indolore en dehors de quelques réactions inflammatoires Les – Plusieurs séances nécessaires Echec possible surtout si patients jeunes et grosses varices Effets secondaires: pigmentation, TVP… En bref…

17. En conclusion • Technique validée qui a sa place dans le ttt de la maladie veineuse • Acte technique: matériel, praticien formé • En 1ère intention si: - troubles trophiques du sujet âgé - Récidive après chirurgie - VPS • En complément de la chirurgie ou ttt thermique

18. Traitement EndoveineuxThermique

19. Technique alternative à la chirurgie conventionnelle des varices, simple, peu traumatisante et ambulatoire permettant d’éviter une interruption d’activité. Pas d’arrêt de travail par rapport aux 3 semaines de la chirurgie conventionnelle

20. Le Principe Utilisation d’une forte source de chaleur par Laser Radiofréquence Vapeur d’eau Pour engendrer une thermocoagulation des protéines de la paroi veineuse aboutissant à la fermeture de la veine puis à sa fibrose.

21. Indications • Grande Saphène • Ses branches accessoires • Veine Giacomini • +/- Petite Saphène

22. Situations Privilégiant le choix Endoveineux / Xie • Lymphoedème • Patient sous Anticoagulant Anti agrégeant Plaquettaire • Patient fragile ou âgé

23. Limites • Veine d’un diamètre > 15 mm • Veine trop superficielle • Veine trop tortueuse • Patient agité ou non coopérant

24. Contre - Indications • Thrombose Veineuse Profonde < 3 mois • Thrombose Veineuse Superficielle < 15 j • Infection cutanée du membre traité. • Pacemaker pour la Radiofréquence C.I relatives : Grossesse et Post partum

25. Marquage Préopératoire Par un repérage Echo-Doppler Troncs incontinents Diamètre rapport au plan cutané Sinuosités Perforantes Branches….

26. Repérage Echographique

27. Marquage Préopératoire Stratégie Opératoire

28. Le Traitement Endoveineux est réalisé en salle opératoire sous anesthésie locale

29. Introduction de la sonde dans la veine en percutané sous échographie

30. Sonde et générateur de Radiofréquence

31. Introduction de la sonde

32. Positionnement de l’extrémité supérieure de la sonde par rapport à la Jonction Saphéno-Fémorale

33. Anesthésie par tumescence Injection d’une grande quantité de liquide (sérum salé ou bicarbonate 1,4% + Xylocaïne) formant un « coussin », autour de la veine sur tout son trajet à traiter

34. Anesthésie par Tumescence Cette tumescence en plus d’effectuer l’anesthésie permet de protéger les tissus situés autour de la veine traitée et optimise le traitement en réduisant le calibre de la veine par compression et facilite la transmission de la chaleur à la paroi veineuse.

35. Anesthésie par Tumescence

36. Destruction de la veine

37. Le patient sort dans l’heure avec Un pansement imperméable pour 3 jours Une contention sur 3 semaines Un traitement préventif anticoagulant sur 7 jours Possible gêne douloureuse au 3°-5° jour Contrôle vasculaire au 7° jour

38. Résultats

39. Résultats 3 ans 5 ans Stripping 78% 75,5% Mousse 77% 73,5% Radio F 84% 80% Laser 94% 95%

40. Quelque soit la technique utilisée les récidives sont possibles. Elles peuvent êtres traitées dans la plus part des cas simplement par Sclérothérapie. Leur survenue est limitée par le port de la contention et une hygiène de vie. Il ne faut pas oublier qu’il ne s’agit pas de l’atteinte d’une veine mais d’une fragilité de l’ensemble du système veineux superficiel.

41. Oui, Mais … Le développement est freiné par le non remboursement par les caisses, malgré l’avis positif de l’HAS. 10% des patients bénéficient d’un traitement Endoveineux Thermique contre 55% dans les pays anglo-saxons.