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Azienda Ospedaliera S.Sebastiano Dott. Mario Parillo

Azienda Ospedaliera S.Sebastiano Dott. Mario Parillo. Settore Endocrinologia e Diabetologia. DEFINIZIONE. • Il Diabete Mellito è una sindrome caratterizzata da iperglicemia secondaria ad un difetto di secrezione o di attività dell’insulina o più spesso da entrambi.

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Presentation Transcript

  1. Azienda Ospedaliera S.SebastianoDott. Mario Parillo Settore Endocrinologia e Diabetologia

  2. DEFINIZIONE • Il Diabete Mellito è una sindrome caratterizzata da iperglicemia secondaria ad un difetto di secrezione o di attività dell’insulina o più spesso da entrambi. • L’iperglicemia a lungo termine provoca danni a vari organi: occhio, rene, sistema nervoso periferico, apparato cardiovascolare.

  3. Classificazione Etiologica del Diabete Mellito Diabete Tipo 1: (da distruzione della -cellula con deficit insulinico assoluto) (da insulino resistenza con deficit relativo di secrezione o da prevalente deficit di secrezione insulinica) Diabete Tipo 2: Altri tipi di Diabete : a) difetti genetici della -cellula b) difetti genetici dell’azione insulinica c) malattie del pancreas esocrino d) endocrinopatie e) farmaci f) infezioni g) da forme rare di malattie immunitarie h) da malattie genetiche associate al diabete Diabete Gestazionale

  4. ALGORITMO DIAGNOSTICO 1. Sintomi di diabete (poliuria,polidipsia, perdita di peso)  Controllo casuale della glicemia (vedi oltre per gli equivalenti capillare/venoso) se  200 mg/dl  “Diabete” se  100 mg/dl procedere al passo 2 2. Glicemia a digiuno o casuale  100 mg/dl  Controllo glicemia a digiuno da plasma venoso se 126 mg/dl, ripetere e se confermata  “Diabete” se 110 mg/dl fare (OGTT) se >90 mg/dl, considerare controllo annuale dei fattori di rischio cardiovascolare, inclusa la glicemia Curva da carico di glucosio (OGTT) (da plasma venoso): se 2h  200 mg/dl  “Diabete” se 2h < 200 mg/dl e  140 mg/dl  “IGT” 3. Se a digiuno 110 mg/dl e <126 mg/dl e 2h <140 mg/dl  “IFG”

  5. CRITERI DI DIAGNOSI Glucosio nel plasma Glucosio da sangue intero venoso* mg/dl venoso mg/dl capillare mg/dl Digiuno 126 “Diabete” 110 110 110 e <126 “IFG” 100 e <110 100 e <110 OGTT 2-h “Diabete” 200 180 200 “IGT” 140 e <200 >120 e <180 >140 e <200 * valore da preferire OGTT: 75g di glucosio in 300ml di acqua da ingerire in 3-5 min

  6. CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DEL DIABETE TIPO 1 E TIPO 2 TIPO 2 TIPO 1 • Livelli di insulina • Sintomatologia • Chetosi • Peso • Età d’esordio (anni) • Comparsa delle complicanze croniche • Prevalenza • Familiarità • Sistema HLA • Autoimmunità • Terapia Assenti o ridotti Importante Presente Magro < 35 Parecchi anni dopo l’esordio 0,6% Modesta Correlato Presente Insulina Normali o aumentati Spesso assente Assente Obesità o sovrappeso > 35 Spesso presenti alla diagnosi 3-7% Importante Non correlato Assente Dieta, ipoglicemizzantiorali, talora insulina

  7. Inizio del diabete Complicanze LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 1 Fattori ambientali: es: infezioni virali latte di mucca Invalidità PREDISPOSIZIONE GENETICA MORTE es: certi tipi di HLA (DR 3,4) ICA + IAA + anti-GAD + Iperglicemia Insulino-dipendenza Retinopatia Nefropatia Neuropatia Aterosclerosi Cecità Insufficienza renale Amputazione Malattie cardiovascolari HLA, Human Leukocyte Antigen leucocitario umano; ICA, Islet-cell Cytoplasmic Antibodies: Anticorpi verso le isole pancreatiche; IAA, Insulin AutoAntibodies: Auto-anticorpi anti-insulina;anticorpi anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase: decarbossilasi dell’acido glutammico)

  8. Inizio del diabete Complicanze LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2 Fattori ambientali: es: alimentazione obesità inattività fisica Invalidità PREDISPOSIZIONE GENETICA MORTE Malattie coronariche Cecità Insufficienza renale Amputazione Aterosclerosi Retinopatia Nefropatia Neuropatia Insulino-resistenza Iperglicemia Ipertensione Dislipidemia Obesità

  9. RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2 LIVELLI DI GLICEMIA ALTI VALORI NORMALI LIVELLI DI INSULINEMIA BASSI FASE 1 FASE 2 FASE 3

  10. FISIOPATOLOGIA DELL’IPERGLICEMIA NEL DIABETE TIPO 2 Secrezione insulinica ridotta Insulino-resistenza IPERGLICEMIA Glucotossicità

  11. DISLIPIDEMIE E DIABETE TIPO 2 Le alterazioni del quadro lipidico più frequenti rilevabili nel diabete tipo 2 sono : a. Ipertrigliceridemia a digiuno e/o post-prandiale, con aumentata produzione epatica di VLDL b. Riduzione delle HDL plasmatiche c. Livelli di colesterolo normali o lievemente aumentati, spesso associati ad ipertrigliceridemia (iperlipidemia mista, fenotipo IIB) d. LDL piccole e dense e. VLDL più ricche in colesterolo

  12. ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE NEL DIABETE TIPO 2 Fibrinogeno e PAI-1  Plasma fattori procoagulanti (attivatori trombina: Fattori VII, VIII, X)  fattori anticoagulanti (proteina C e S, antitrombina III)  attivatori del plasminogeno  Endotelio prostaciclina  fattore di von Willebrand  volume  attivazione (-tromboglobulina)  Piastrine adesione (glicazione collageno IV)  aggregazione (platelet derived growth factor)  Globuli rossi deformità (glicazione emoglobina) 

  13. COMPLICANZE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICANZE MACROANGIOPATICHE COMPLICANZE MICROANGIOPATICHE  Retinopatia  Cardiopatia ischemica  Vasculopatia cerebrale  Vasculopatia periferica  Neuropatia  Nefropatia

  14. ELEMENTI ESSENZIALI DEL TRATTAMENTO DEL DIABETE  Controllo del peso corporeo  Controllo ipertensione  Incremento attività fisica  Controllo Iperlipidemia  Controllo complicanze macroangiopatiche  Corretta alimentazione  Controllo complicanze microangiopatiche  Interruzione del fumo

  15. VALUTAZIONE DEL RISCHIO VASCOLARE European Diabetes Policy Group 98-99 Basso rischio Aumentato rischio macroangiopatia Aumentato rischio microangiopata HbA1C %Hb  6,5 > 7,5 > 6,5 Plasma venoso mg/dl  110 > 125 < 110 Glicemia da automonitoraggio digiuno/pre-prandiale mg/dl  100  110 < 100 Post-prandiale mg/dl  135 > 160 < 135

  16. VALUTAZIONE DEL RISCHIO VASCOLARE European Diabetes Policy Group 98-99 Rischio intermedio Basso rischio Rischio elevato Colesterolo totale mg/dl > 230 <185 185-230 Colesterolo LDL mg/dl > 155 < 115 115-155 Colesterolo HDL mg/dl >46 39-46 <39 Trigliceridi mg/dl 150-200 > 200 < 150 Controllo dei valori pressori Basso rischio(mmHg) <140/85

  17. CONTROLLO METABOLICO E DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE TIPO 2 CONTROLLO METABOLICO CONTROLLO COMPLICANZE  PESO CORPOREO  PROFILO GLICEMICO  HbAIc  QUADRO LIPIDICO  FIBRINOGENO  PRESSIONE ARTERIOSA  RETINOPATIA  NEFROPATIA  NEUROPATIA  MACROANGIOPATIA  PIEDE

  18. RISCHIO RELATIVO DI MORTALITA’ PER CARDIOPATIA ISCHEMICA IN PAZIENTI DIABETICI Studio Popolazione Uomini Donne Framingham 5029 2.1 2.7 Whitehall 18403 2.5 - Rancho Bernardo 2447 2.4 3.5 Finnish Social Insurance 19250 3.2 4.7 MRFIT 347978 3.2 -

  19. Percentuale di sopravvivenza in pazienti con e senza diabete dopo il primo infarto miocardico(Diabetes 1985)

  20. INCIDENZA DI EVENTI CARDIOVASCOLARI IN PAZIENTI CON E SENZA DIABETE TIPO 2 (follow up di 7 anni - n=2432) Eventi Senza diabete Con diabete con IM no IM con IM no IM (n=69) (n=1304) (n=169) (n=890) Infarto fatale o non letale18.8 3.5 45.0 20.2 (%) • Morte cardiovascolare15.9 2.1 42.0 15.4 (%) Haffner, N. Engl. J. Med., 1998

  21. Nurses’ Health Study 121046 donne con età compresa tra 30-55 e seguite dal 1976 al 1996

  22. Rischio Relativo di Mortalità no diabete diabete diabete con c.i. no c.i con c.i 3.0 3.4 6.8 (i.c.2.5-3.6) (i.c.3.1-3.7) (i.c 4.7-9.9) Diabete da più di 15 anni con c.i. RR 30 (i.c. 20.7-43.5) Stampfer,Arch Intern Med,2001

  23. Diabete e Cardiopatia Ischemica 2,29 Rischio Relativo 2 2 1,54 1,48 1,31 1,0 1,0 1 1 mg/dL <190 190-223 >223 <117 117-150 >150 Colesterolo LDL-Colesterolo UKPDS –1998

  24. Riduzione del rischio di cardiopatia ischemica a parità di effetti metabolici - studio 4S

  25. Diabete ed Insufficienza Cardiaca

  26. Incidenza annua di insufficienza cardiaca e RR nella popolazione generale ( a sin) e dopo esclusione dei soggetti con cardiopatia ischemica(a dx) (Framingham 1974) RR = 5.14 RR = 5.48 RR = 2.36 RR = 3.79

  27. Prevalenza di insufficenza cardiaca(n=9591 diabetici -30 mesi di osservazione ) Nichols,Diabetes Care,2001

  28. DATI ECOCARDIOGRAFICI IN PAZIENTI CON DIABETE MELLITO TIPO 2 Controlli Diabetici P (n=16) (n=16) Diametro diastolico VS (mm) 47±4 49±4 ns Spessore setto interventricolare (mm) 9±1 10±1 0.01 Spessore parete posteriore (mm) 9±1 9±1 ns Diametro atrio sinistro (mm) 30±2 33±3 0.01 Massa ventricolare sinistra 88±28 111±21 0.01 Rapporto E/A 1.3±0.2 1.1±0.3 0.05 Tempo di rilasciamento isovolumterico (ms) 76±11 99±19 0.0001 Di Bonito, Diabetic Medicine 1996

  29. PROFILO D’AZIONE TEORICO DELLE PRINCIPALI INSULINE BIOSINTETICHE UMANE

  30. PROFILO D’AZIONE TEORICO DELLE PRINCIPALI INSULINE BIOSINTETICHE UMANE PREMISCELATE (REGOLARE + ISOFANO)

  31. SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA NON INTENSIVA

  32. SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA

  33. Criteri per la diagnosi di sindrome metabolica Fattore Livello Obesità addominale (circonferenza vita) Uomini >102 cm Donne >88 cm Trigliceridemia 150 mg/dL HDL-C Uomini <40 mg/dL Donne <50 mg/dL Pressione arteriosa 130/ 85 mmHg Glicemia 110 mg/dL La diagnosi di sindrome metabolica si può porre quando almeno 3 dei fattori elencati sono presenti contemporaneamente.

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