La rémunération à la performance

1. La rémunération à la performance

2. D’où vient le P4P ( Pay for performance) ? 1994 : USA : Concerne au début les hôpitaux avec une rémunération à la performance qui s’intègre dans les autres modes de rémunération : actes, salariat, capitation, actionnariat, enveloppe budgétaire. Ce sont les établissements qui sont rémunérés et l’incitation financière provient des assureurs. S’étend aux spécialistes puis à l’ensemble de la santé y compris les assurés avec un intéressement financier aux résultats économiques des assureurs (disease management). 160 dispositifs différents actuellement avec une évaluation difficile à juger car les résultats affichés sont utilisés pour la promotion des assureurs. Les assureurs publics (MEDICARE, MEDICAID, VETERANS) sont aussi concernés. En moyenne, représente 2,3% des revenus des médecins.

3. Expérience californienne d’Integrated healthcare : 12 millions d’assurés, 40.000 médecins, coalition d’assureurs, d’employeurs et de gestionnaire de health plans, mise en place vers 2000 : • - Indicateurs cliniques : • Prévention : vaccinations, cancer du sein, col et colon, chlamydiae • Bon Usage des Soins : Asthme, antibiotiques, TDR, imagerie dans les lombalgies • Suivi des pathologies chroniques : diabète, cardiopathie ischémique, dyslipidémie • - Satisfaction des patients : durée de la C, délai de RV, accès aux spécialistes, coordination • Informatisation : prescriptions électroniques, suivi de la biologie, interactions médicamenteuses, dossier médical, messagerie. • Résultats en 2007 : asthme de l’enfant : conformité aux référentiel : 68 à 97% • Contrôle du LDL : 38 à 65% • HbA1C > 9% : 63 à 47%

4. Royaume uni : 2004 Contexte : Paupérisation de la médecine, médecins les plus mal payés d’Europe, listes d’attente (6 mois pour une hospitalisation programmée, 3 mois pour une consultation), effectifs médicaux bas (0,6 pour 1.000 habitants) mais coût de la santé faible. Tony Blair s’engage à porter les dépenses de santé au RU au même niveau que les autres pays développés Réforme globale de la santé dont le P4P n’est qu’un aspect.

5. Royaume uni : 2004 Dispositif de paiement à la performance 4 domaines : 1. Cliniques : 80 indicateurs pour 19 domaines : pathologies chroniques (HTA, diabète, asthme, psychiatrie…), santé publique (obésité, tabagisme, troubles de l’apprentissage…). Les pathologies concernées doivent constituer une priorité sanitaire, relever principalement du généraliste et existence de preuves scientifiques d’efficacité. 2. Organisation du cabinet : 43 indicateurs : dossier médical, contact et information du patient, formation, qualité, sécurité, gestion du cabinet et bon usage des médicament. 3 Satisfaction des clients : longueur des consultations (8 à 10’), enquête de satisfaction annuelle, actions réalisées 4. Services additionnels : dépistage des cancers du col, surveillance de la santé des enfants, surveillance des grossesses, contraception Exclusion possible de 6% des patients dans les résultats

6. Royaume uni : 2004 Résultats : Difficiles à évaluer car : - pas de groupe témoin - réforme du NHS plus globale que la P4P - Amélioration des procédures de prise en charge antérieure au P4P Sur le plan matériel : - Rémunération des cabinets améliorées : +63% les 2 premières années, stabilisation depuis 2007, le P4P représente 13,5% des ressources du cabinet et 26% de la capitation , revenu moyen des généralistes est passé de 87.500€ à 142.500€ en 2 ans - durée de travail du généraliste anglais 44h contre 55h en France, avec beaucoup de délégations (infirmières, secrétariat) Un cabinet de MG = 21 personnes dont 5 médecins, 5 paramédicaux et 11 agents non médicaux + 3 temporaires (dont médecins salariés remplaçants).

7. Royaume uni : 2004 Résultats : Sur le plan médical : évaluation en 2008 par le NHS - prévalence du tabac : 20 à 16,2% - contrôle de l’HTA, du DNID, AVC, insuffisance rénale et cardiopathie ischémique : amélioration déjà constatée depuis 2001 mais plus importante après 2004, mais plateau actuel - Le score passe en 2005 de 91% par cabinet à 96,2% en 2006 puis 95,5% en 2007 et 96,8 en 2008. - les cabinets à 100% représentent 2,6% des cabinets en 2005 à 7,5% en 2008 - les cabinets en zones socialement défavorisées progressent le plus et rejoignent la moyenne nationale : la différence entre le score moyen des zones favorisées et défavorisées passe de 64 à 30 entre 2004 et 2006, la différence entre les taux de réussite passe de 4% en 2004 à 0,8% en 2008

8. Les autres expériences… • Australie : 1997 : vaccination, hôpitaux • Espagne : 2006. Les médecins généralistes espagnols sont salariés, fonctionnaires de l’état mais touchent une part variable liée à la performance de l’ordre de 10% • France (CAPI : 2010) • 2011 : Nouvelle Zélande, Israel…

9. La nouvelle convention médicale Un nouveau partenariat en faveur de la qualité des soins

10. Trois grandes priorités • Conforter l’accès aux soins • Moderniser et simplifier les conditions d’exercice • Faire progresser la qualité des soins et la prévention en gérant activement la patientèle

11. 1- Conforter l’accès aux soins • Le tiers payant social est généralisé aux bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS) -garantie de paiement dans ce cas comme pour les patients CMUC • Pour les patients défavorisés, la possibilité de tiers payant est à l’appréciation du médecin traitant • Pour inciter les médecins à s’installer dans les zones déficitaires et soutenir ceux qui y exercent déjà : • Option Démographie : installation en zones déficitaires ou à proximité • Option Santé Solidarité Territoriale : exercice partiel dans ces zones

12. Moderniser et simplifier les conditions d’exercice • L’informatisation des cabinets médicaux, un levier pour améliorer la qualité de la prise en charge : • Suivre vos patients grâce au dossier médical informatisé • Sécuriser et faciliter vos prescriptions médicamenteuses grâce aux logiciels d’aide à la prescription • Vous permettre d’éditer une synthèse annuelle pour le suivi de vos patients • Accéder aux services dématérialisés de l’Assurance Maladie (facturation et téléservices) en cours d’intégration dans vos logiciels métiers

13. Valoriser l’informatisation de votre cabinet médical • Au travers de 5 indicateurs 1-Tenue du dossier médical informatisé et saisie des données cliniques 2-Utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription certifié par la HAS 3-Équipement permettant la télétransmission et utilisation des téléservices 4-Affichage dans le cabinet des horaires de Consultation et modalités organisation cabinet pour accès adapté des patients 5-Volet annuel de synthèse remis à vos patients médecin traitant Équipement avant le 31/03/2012 Avant le 01/01/2012 Avant le 31/12/2012

14. Deux conditions préalables pour être éligible à cette rémunération • Pour quel niveau de rémunération ? • Version 1.40 du cahier des charges Sesam Vitale pour la télétransmission des FSE • Taux de télétransmission FSE > ou = à 2/3 de l’ensemble des feuilles de soins • 1750 € pour les 4 premiers critères, ouverts à l’ensemble des spécialités • 1050 € pour le cinquième critère propre au médecin traitant : la synthèse annuelle, modulée selon le nombre de patients MT (ex pour 800 patients)

15. Comment saurez-vous quels logiciels sont éligibles ? • Quelles informations devrez-vous communiquer ? Une liste des logiciels sera publiée et mise à jour sur le site du GIE Sesam Vitale et Ameli.fr Le conseiller informatique service ou le délégué de l’assurance maladie peuvent répondre à vos questions Un recueil simple et déclaratif avec une fréquence annuelle - dans votre Espace Pro - à défaut, et provisoirement, déclaration sur papier Vous devez conserver les justificatifs d’achats des équipements et des logiciels

16. 3- Faire progresser la qualité des soins et la prévention • La rémunération sur objectifs de santé publique • La valorisation de consultations à haute valeur médicale ajoutée • Le parcours de soins conforté (médecin traitant et médecin correspondant)

17. Valoriser votre pratique au regard d’objectifs de santé publique Un constat : Une grande hétérogénéité des pratiques L’objectif de la convention : Se rapprocher des bonnes pratiques et optimiser la prescription pour assurer la soutenabilité de nos dépenses de santé

18. 29 indicateurs représentant 1300 points au total • Organisation du cabinet : 5 indicateurs (400 points) dont 4 ouverts à l’ensemble des médecins • Pratique médicale : 24 indicateurs (900 points) propres aux médecins traitants • 9 pour le suivi pathologies chroniques (250 points) • 8 pour la prévention (250 points) • 7 pour la prescription de médicaments (400 points)

19. L’atteinte des objectifs est mesurée pour chaque indicateur et valorisée par l’attribution de points • Chaque indicateur est indépendant • La rémunération est modulée selon la taille de la patientèle pour les indicateurs propres au médecin traitant • Le nombre total de points obtenus est multiplié par la valeur du point fixée à 7 € • Vous êtes libres de refuser d’adhérer au dispositif

20. Suivi des pathologies chroniques, le diabète indicateurs Nombre de dosages de HbA1c par an = 30 points Objectif cible que 65 % de diabétiques aient 3 ou 4 dosages/an Objectif intermédiaire 54% Seuils 10 patients

21. Suivi des pathologies chroniques, le diabète

22. Suivi des pathologies chroniques, le diabète indicateurs Fond d’œil = 35 points Objectifs cibles que 80% des diabétiques aient un fond d’œil tous les 2 ans Objectif intermédiaire 68% Seuils 10 patients

23. Suivi des pathologies chroniques, le diabète • Suivi des pathologies chroniques, l’HTA

24. La prévention

25. indicateurs Cancer du col de l’utérus Proportion de patientes de 25 à 65 ans ayant bénéficié d’un frottis au cours des 3 dernières années = 35 points Taux de patientes entre 25 et 65 ans ayant bénéficié d'un frottis Objectifs cibles que 80 % des patientes de 25 à 65 ans soient dépistées Objectif intermédiaire 65% Seuils 20 patientes

26. La prévention

27. indicateurs Nombre de prescriptions d'antibiotiques pour 100 patients de 16 à 64 ans sans ALD Antibiothérapie Nombre de traitements antibiotiques chez des patients de 16 à 65 ans et hors ALD pendant l’année Objectifs cibles < 37 prescriptions d’antibiotiques / an pour 100 patients de 16 à 65 ans Objectif intermédiaire 40 prescriptions Seuils 20 patients

28. L’efficience

29. indicateurs IEC : 55 points Ratio IEC / IEC+ sartans • L’efficience Objectifs cibles que 65 % des patients traités par IEC ou Sartans le soient par IEC Objectif intermédiaire 45% Seuils 50 boîtes

30. indicateurs Aspirine : 55 points Proportions de patients traités par aspirine à faible dosage, rapporté à l’ensemble des patients traités par antiagrégants plaquettaires • L’efficience Objectifs cibles Seuils que 85 % des patients traités par antiagrégants plaquettaires soient traités par aspirine 10 patients Objectif intermédiaire 84%

31. La convention médicale : Exemple de calcul de la rémunération à la performance

32. Les indicateurs pondérés à la patientèle réelle • Dans le socle organisation du cabinet : volet annuel de synthèse élaboré par le médecin traitant (150 points) • Dans le socle portant sur la pratique clinique : l’ensemble des indicateurs (900 points) • Au total : 1050 points pondérés à la patientèle réelle

33. Exemple de la grippe pour 3 médecins icaunais • Le nombre de points pour chaque indicateur est égal au taux de réalisation multiplié par le nombre de points attribué à cet indicateur • Taux de réalisation : (NC = niveau constaté, N0 = niveau initial, OI = objectif intermédiaire, OC = objectif cible) • Cas 1 : Niveau atteint < objectif intermédiaire : TR = 50%(NC-N0)/(OI-N0) • Grippe > 65 ans : 20 points, N0 = 40%, NC=49,1%, OI = 62%, patientèle = 965 • TR = 50% (0,491-0,400)/(0,62-0.400)= 0.206 • Valorisation = 7€*((20*0.206*965)/800) = 34.78

34. Exemple de la grippe pour 3 médecins icaunais • Cas 2 : Niveau atteint > objectif intermédiaire : TR=50%+50%(NC-OI)/(OC-OI) • Grippe : 69,1% (et 898 patients) TR=0,5+0,5((0,691-0,62)/(0,75-0,62)) = 0,775 • (20*0,775*898)/800 = 122€ • Cas 3 : Niveau atteint > objectif : 76%, 1208 patients ((20 * 1208)/800) *7€ = 212€

35. B. Valoriser des consultations à haute valeur médicale ajoutée • Ces mesures seront mises en place par modification de la nomenclature • Valorisation des consultations à haute valeur médicale ajoutée en médecine générale • Création d’une visite longue et complexe (VL) d’une valeur de 2V pour les patients atteints de maladies neuro dégénératives • Cumul possible consultation et acte technique pour favoriser le dépistage du cancer du col de l’utérus (sous certaines conditions) • Revalorisation de l’acupuncture, médecine thermale, MEP

36. C. La prise en charge dans le parcours de soins • Le rôle du médecin traitant est conforté • Il est rémunéré au travers de : • la réalisation d’une synthèse annuelle du dossier médical pour ses patients dans le cadre de la rémunération à la performance • des indicateurs de santé publique mesurés en tenant compte de la patientèle l’ayant choisi comme médecin traitant • sa participation au programme SOPHIA • le suivi des patients en ALD

37. Le rôle du médecin correspondant valorisé • L’avis ponctuel de consultant (C2) sera modifié à la nomenclature afin : • de rendre possible, dans certaines conditions, la cotation d’une consultation (CS) par le médecin correspondant lorsqu’il est nécessaire de revoir le patient pour donner son avis • de définir les modalités de cotation du C2 par les médecins spécialistes qualifiés en médecine générale