1 / 77

VI Curso Nacional de Ventilação Mecânica - SBPT 2014

VI Curso Nacional de Ventilação Mecânica - SBPT 2014. VNI na Insuficiência Respiratória Hipoxêmica. Augusto M. C. Farias Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA Coordenador da Comissão de Terapia Intensiva, SBPT Coordenador das Diretrizes Brasileiras em VM, 2013.

idola-carr
Download Presentation

VI Curso Nacional de Ventilação Mecânica - SBPT 2014

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. VI Curso Nacional de Ventilação Mecânica - SBPT 2014 VNI na Insuficiência Respiratória Hipoxêmica • Augusto M. C. Farias • Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA • Coordenador da Comissão de Terapia Intensiva, SBPT • Coordenador das Diretrizes Brasileiras em VM, 2013

  2. VNI - Fatores Preditores de Sucesso Prospectivo, multicêntrico, 2770 pacientes com IRespA Hipoxêmica, 2416 admitidos intubados, 354 selecionados para VNI. VNI falhou em 30%. EAP Contusão Pn In Atelec PN SARA PAC SARAex TEP/FP Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728

  3. VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico Recomendação: Deve-se usar VNI (BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP até 15 cm H2O) e ou CPAP de 5 a 10 cmH20 nos pacientes com Edema Agudo de Pulmão de origem cardiogênica, visando diminuir a necessidade de intubação endotraqueal (RR de 0,53 [IC 95% 0,34-0,83]) e redução na mortalidade hospitalar (RR de 0,6 [IC 95% 0,45-0,84]). SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013 Vital FM e cols. Cochrane Database Syst Rev 2008(3):CD005351 (2011) Masip J e cols. JAMA 2005;294(24): 3124-3130

  4. VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico Mortalidade Intubação CPAP CPAP BIPAP BIPAP Mehta S et al.RespirCare 2009;54(2):186 –195

  5. VNI na Exacerbação da Asma Sugestão: A VNI pode ser utilizada em conjunto com terapia medicamentosa para melhorar à obstrução ao fluxo aéreo e diminuir esforço respiratório em pacientes em crise asmática moderada e acentuada. SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013 Gupta D e cols.Respir Care 2010;55(5):536-543

  6. VNI na SARA • Sugestão: Pode-se utilizar a VNI na SARA, especialmente nos casos de SARA Leve, com os cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso evitar retardar a intubação. • Recomendação: Na SARA Grave evitar utilizar VNI, devido à alta taxa de falência respiratória e necessidade de IOT, especialmente em pacientes com PaO2/FIO2 < 140 e SAPS II > 35 . SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013 Agarwal R e cols. Respir Care 2010;55(12):1653-1660

  7. VNI na SARA • Analisados 13 estudos, 540 pacientes. • A taxa de intubação variou de 30 a 86%, na análise conjunta 48% • A mortalidade variou de 15% a 71%, sendo de 35% em conjunto • Conclusões: “... NIV should be cautiously used in patients with ALI/ARDS. There is a need for a uniform NIV protocol for patients with ALI/ARDS” Intubação Agarwal R et al.Respir Care 2010;55(12):1653–1660. 2010

  8. VNI na SARA Estudo randomizado controlado multicêntrico, 10 UTIs gerais. VNI x Tratamento convencional (oxigênio) 40 pacientes com lesão pulmonar aguda (PaO2/FIO2 200 a 300 mmHg) Zhang Q e cols. Crit Care Med 2012; 40:455– 460)

  9. VNI na Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave • Sugestão: Pode-se utilizar a VNI em PAC grave com insuficiência respiratória hipoxêmica, especialmente nos portadores concomitantes de DPOC com os cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. • No caso de não sucesso evitar retardar a intubação. SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013 Confalonieri M e cols. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1585–1591.

  10. VNI- Pneumonia “We conclude that in selected patients with ARF caused by severe CAP, NPPV was associated with a significant reduction in the rate of endotracheal intubation and duration of ICU stay. A 2-mo survival advantage was seen in patients with COPD” Confalonieri M et al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:1585–1591

  11. VNI- Pneumonia • VNI reduziu a necessidade de Intubação (25% vs. 52%, p 0.010) • A incidência de choque séptico (12% vs. 31%, p 0.028) • A mortalidade na UTI ( 18% vs. 39%, p 0.028) • Análise multivariada : VNI estava associada independentemente com redução de risco para intubação (odds ratio, 0.20; p 0.003) e mortalidade em 90 dias (odds ratio, 0.39; p 0.017) Ferrer M et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 168. pp 1438–1444, 2003

  12. VNI em Pós-Operatório • Recomendação: A VNI para Tratamento da IRpA no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e torácica eletivas deve ser utilizada estando associado à melhora da troca gasosa, redução de atelectasias e diminuição do trabalho respiratório, além de diminuição da necessidade de IOT e possivelmente da mortalidade... • Sugestão: Em cirurgias esofágicas pode-se usar VNI para se evitar IRpA, mantendo-se pressões inspiratórias mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15). • A mesma sugestão vale para Cirurgia Torácica, Cirurgia Abdominal, Cirurgia Cardíaca, e Cirurgia Bariátrica. SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013 Chiumello D e cols. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929. Squadrone V e cols. JAMA 2005; 293(5):589-595. Huerta S e cols. J Gastrointest Surg 2002 6:354-358.

  13. VNI em Pós-Operatório Reintubação Sobrevivência hospitalar British Journal of Anaesthesia109(3): 305–14 (2012)

  14. VNI em Pós-Operatório Olper L e cols. Crit Care Resusc 2013; 15: 220–227 14 estudos (1211 pacientes) Redução na taxa de reintubação (risk ratio [RR], 0.29; 95% CI, 0.16–0.53; P < 0.0001), permanência hospitalar e mortalidade. Benefícios mais importantes no curso da falência respiratória e naqueles com alto risco de complicações pulmonares

  15. Cirurgias Abdominais e VNI Preventiva • Prospectivo, randomizado, controlado, não-cego, multicêntrico. • 209 pacientes de cirurgia abdominal eletiva receberam CPAP 7,5 cmH2O/6h ou TTo padrão. • No grupo CPAP (helmet) houve menor taxa de IOT (1% x 10% p=0,005), pneumonia (2% x 10% p=0,02), infecção (3% x 10% p=0,03) e sepse (2% x 9%, p=0,03) Squadrone V at al. JAMA, February 2, 2005—Vol 293, No. 5

  16. Cirurgia Torácica e VNI Curativa • Prospectivo, randomizado controlado, 48 pacientes (24 x 2) para avaliar VNIn em pacientes com IRespA após ressecção pulmonar • Necessitaram IOT 50% (12/24) dos controles vs. 20,8% (5/24) do grupo VNIn (P=0,035). • Morreram 9 controles (37,5%) vs. 3 (12,5%) VNIn (P= 0,045) Auriant I at al. Am J Respir Crit Care Med V 164. pp1231-1235,2001

  17. VNI em Imunocomprometidos Etiologia heterogênea da IRespA (EAP, SDRA, Pneumonia) Menor taxa de intubação menor e mortalidade na UTI(RCT,40 pac.Antonelli) Redução da Intubação, mortalidade na UTI e no hospital (Hilbert RCT, 52 Pac.) Antonelli M et al.JAMA 2000;283(2):235-241. Hilbert G et al. N Engl J Med 2001;344(7):481-487

  18. VNI em Imunocomprometidos • Análise retrospectiva de dados colhidos prospectivamente de 1302 pacientes em 158 UTIs italianas • 21% inicialmente receberam VNI • 46% destes requereu VMI • Melhores desfechos foram associados ao sucesso da VNI (vs. VMI inicial e vs. VMI após falência da VNI). Mortalidade respectivamente : 42% vs. 69% e 77%. • Retardo no início da VMI (vs. VMI imediata) foi associado a elevação não significante na mortalidade hospitalar (65% vs. 58%, p .12). • Após ajustes, VNI foi associada a menor mortalidade que VMI Gristina GR et al. Crit Care Med 2011; 39:2232–2239)

  19. VNI no Trauma Dez estudos (368 pac.). VNI aumentou de forma significativa a oxigenação arterial e foi associado com uma redução significativa na mortalidade, taxa de intubação, na incidência de complicações em geral e infecções. Chiumello D. Intensive Care Med (2013) 39:1171–1180

  20. VNI no Trauma • 25 pacientes em cada grupo. VNI e controle – O2 • Estudo interrompido por causa da redução significativa da taxa de intubação no grupo VNI (40% vs 12% p = .02). • Conclusão: VNI reduz a intubação comparada com oxigenioterapia em pacientes de trauma torácico severo (PaO2 /FiO2 < 200 for > 8 h) Hernandez G et al.CHEST 2010; 137(1):74–80

  21. VNI - Trauma • Randomizado, controlado • 52 pac. ventilados mecanicamente • CPAP não invasivo com anestesia epidural vs VMI • CPAP - Redução da mortalidade e menor taxa de infecção nosocomial • Oxigenação e permanência em UTI foram similares entre os grupos Gunduz M et al.Emerg Med J 2005;22:325–329

  22. VNI e Broncoscopia • Sugestão: A VNI pode ser utilizada durante e após a broncoscopia visando diminuir o risco de complicações associadas ao procedimento em pacientes com hipoxemia grave refratária, insuficiência respiratória pós-operatória, ou DPOC grave. • Cuidados especiais devem ser utilizados após procedimento de biópsia transbrônquica mantendo-se as pressões de vias aéreas abaixo de 20 cmH20 e realizando RX de tórax se descompensação clínica do paciente e após cerca de 6 horas do procedimento para verificação de possível ocorrência de pneumotórax. SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013 Cabrini L e cols. Minerva Anestesiol. 2013 Jun;79(6):683-94 Hess DR. Respir Care 2013;58(6):950–969

  23. VNI – sucesso vs. insucesso Recomendação: O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da saúde à beira-leito de 0,5 a 2 horas. • Para ser considerado sucesso: • Deve ser observado diminuição da freqüência respiratória • Aumento do VC, • Melhora do nível de consciência, • Diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória • Aumento da PaO2 e/ou da SpO2 • Diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa. • Quando não há sucesso: • Recomenda-se imediata IOT e ventilação invasiva. • Espera-se sucesso na população hipercápnica com o uso da VNI em 75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%. SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013

  24. OBRIGADO PELA ATENÇÃO

  25. VNI – Pós-operatório Metanálise, 09 RCT “This systematic review suggests that CPAP decreases the risk of PPCs, atelectasis, and pneumonia and supports its clinical use in patients undergoing abdominal surgery” Cirurgia Abdominal superior, Squadrone et al. JAMA 2005; 293:589–595. Torácica, Ricksten SE et al. Chest 1986; 89:774–781 Cardíaca, Kilger E et al. Heart Surg Forum 2010; 13:91–95. Vascular, Bagan P et al. Ann Vasc Surg 2011; 25:920–922. Hepática, Narita M et al. Intern Med 2010; 49:1501–1507. Tireoidectomia. Chi SY et al. World J Surg 2011; 35:1977–198

  26. VNI – D. Intersticial • Retrospectivo. Comparação dos períodos pré e pós VNI • 11 episódios em 11 pacientes Pre-VNI • 27 episódios em 22 pacientes pós -VNI • Cinco pacientes usaram VMI pré -VNI • Nove pacientes usaram VNI - Pós VNI • A sobrevivência em 60 dias foi melhor no grupo que usou VNI (0% vs. 44%, p=0.03) • A permanência em UTI foi menor (17 vs. 6 days, p=0.03) Tomii K et al. Inter Med 49: 1341-1347, 2010

  27. VNI - Trauma • Randomizado, controlado • 69 pacientes randomizados em dois grupos: • CPAP via máscara com anestesia regional • VMI com PEEP • Menos dias de tratamento • Menor estadia em UTI • Menor hospitalização • Menor nº. de complicações Bollinger CT et al.Chest 1990;97(4):943-948

  28. VNI - Contraindicações • Absolutas (sempre evitar) • Necessidade de intubação de emergência • Parada cardíaca ou respiratória • Relativas (analisar caso a caso risco x benefício) • Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes • Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC) • Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica) • Cirurgia facial ou neurológica • Trauma ou deformidade facial • Alto risco de aspiração • Obstrução de vias aéreas superiores • Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O) SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013

  29. VNI- Pneumonia RCT, 47 pacientes. Rapidez com que atingiam PaO2/FiO2>315 Cosentini R et al.CHEST 2010; 138(1):114–120

  30. VNI- SARA • Analisados 13 estudos, 540 pacientes. • A taxa de intubação variou de 30 a 86%, na análise conjunta 48% • A mortalidade variou de 15% a 71%, sendo de 35% em conjunto • Conclusões: “... NIV should be cautiously used in patients with ALI/ARDS. There is a need for a uniform NIV protocol for patients with ALI/ARDS” Intubação Mortalidade Agarwal R et al.Respir Care 2010;55(12):1653–1660. 2010

  31. VNI- SARA • Apenas em UTI • Ausência de: • Severa hipoxemia • Instabilidade • Disfunção orgânica • SAPS>34 • Ventilador de UTI • BIPAP, Masc. oronasal • Cabeceira a 45º Agarwal R et al.Respir Care 2010;55(12):1653–1660. 2010

  32. VNI - Fatores Preditores de Sucesso Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728

  33. VNI - Monitorização • Máscara • Ajuste • Conforto • Vazamento • Secreção • Necrose facial • P. Subjetivos • Dispnéia • Conforto • Estado mental • P. Objetivos • Fr • TA • FC • P. Fisiológicos • VE • Oximetria • Gases arteriais • Carga respiratória • MM esternocleido • M. Paradoxal abdominal • Abdome • Distensão abdominal • Expiração ativa

  34. Metha S, Hill N. AJRCCM 2001;163:540–577

  35. Critérios de Falha da VNI Bello G et al. Curr Opin Crit Care 2012, 18:54–60

  36. VNI e IResp Hipoxêmica

  37. Contra-indicações para uso de VNI na IRespA Jaber S at al.Anesthesiology 2010 Liesching T. Chest 2003

  38. Critérios de Seleção da VNI na IRespA Liesching T. Chest 2003

  39. Falência da VNI • Piora clínica • Ausência de melhora ou piora da gasometria • Desenvolvimento de novos sintomas ou complicações • Intolerância ou falha na coordenação com o ventilador • Falha em aliviar sintomas • Piora do nível de consciência • Paciente ou assistente decidem suspender o tratamento BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002

  40. Bello G et al. Curr Opin Crit Care 2012, 18:54–60

  41. VNI em Insuficiência Respiratória Aguda (IRespA) 42 UTIs , 1337 pacientes, 689 receberam suporte ventilatório VMI foi usada em 581 pacientes (84%) e VNI em 108 (16%) VNI foi utilizada em 35% dos pacientes não intubados na admissão 43 (40%) dos pacientes de VNI necessitaram VMI e intubação VNI foi usada em 50% daqueles com IRespA hipercápnica, 27% dos pac. com edema pulmonar cardiogênico, e 14% c/ IRespA hipoxêmica Carlucci A et al.Noninvasive versus conventional mechanical ventilation. An epidemiologic survey, Am J Respir Crit Care Med 2001

  42. VNI - Fatores Preditores de Sucesso • Retrospectivo, 59 episódios de IRespA, em 47 pacientes com DPOC tratados com VNI [PSV (25) e IPPV (34)]. 78% bem sucedidos. • O fracasso correlacionou-se com menor peso (desnutrição), pior estado neurológico, gravidade (APACHE II), pior pH e PaCO2 basal e após VNI, e presença de pneumonia (38% x 9% dos casos de IRespCa que falharam). • O sucesso foi associado a melhor aderência ao tratamento, menor severidade clínica e funcional dos pacientes e menor acidose no momento da triagem. Ambrosino et al.Thorax 1995;50:755-757

  43. EAP – NPPV x CPAP Mortalidade Hospitalar Ho KM, Wong K.Critical Care 2006, 10:R49

  44. EAP – BIPAP x CPAP Risco de Requerer VMI Ho KM, Wong K.Critical Care 2006, 10:R49

  45. EAP – BIPAP x CPAPDuração do Edema Pulmonar e Risco de IAM Ho KM, Wong K.Critical Care 2006, 10:R49

  46. Critérios de seleção da VNI na IRespA Liesching T. Chest 2003

  47. VNI - Após a Falência • Keenan e cols. RCT, 81 pacientes com falência dentro de 48 horas da extubação. • Sem diferença na taxa de reintubação, mortalidade hospitalar, duração da VM, tempo de UTI e hospitalização • Esteban A e cols. (RCT, 221pac.) • A reintubação foi de 48% em ambos os grupos • Aumento da mortalidade no grupo VNI (25% vs 14%, P = 0.048). • O tempo para a reintubação foi maior nos pacientes de VNI (12 x 2,5horas p=0,02). Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244 Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60

  48. Muito Obrigado

  49. Máscara Nasal Mais usada em VNI prolongada Preferencial p/ IRA leve-moderada Menor espaço morto Causa menos claustrofobia Menor risco de aspiração Facilidade p/ expectorar Facilidade p/ alimentar-se (VO) Melhor vocalização Melhor tolerada Não funciona se há obstr. nasal A ESCOLHA DA INTERFACE Máscara Facial Mais usada em CPAP Preferencial p/ IRA severa Mais eficaz em ↓ a PaCO2 Mais útil em pacientes que respiram pela boca Maior incremento de VC Outras Plug nasal Bocais / Ortodônticas Full face / Capacete Meduri GU. Clinics in Chest Medicine, 1996. Brochard L.Critical Care Medicine, 2000

More Related