Principios de toxicologia clinica
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TOXINDROME. PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA CLINICA. Nancy Yaneth Angulo Castañeda Toxicóloga Clínica. DR. DAVID BRAVO OREA 28/NOVIEMBRE/2012 CURSO DE MEDICINA DE URGENCIAS 3 AÑO. TOXICO.

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PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA CLINICA

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Principios de toxicologia clinica

TOXINDROME

PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA CLINICA

Nancy Yaneth Angulo Castañeda

Toxicóloga Clínica

DR. DAVID BRAVO OREA

28/NOVIEMBRE/2012

CURSO DE MEDICINA DE URGENCIAS 3 AÑO


Principios de toxicologia clinica

TOXICO

  • Cualquier elemento que ingerido, aplicado, inyectado o absorbido es capaz por sus propiedades físicas o químicas de producir alteraciones orgánicas o funcionales en un organismo.


Principios de toxicologia clinica

TOXINDROME


Principios de toxicologia clinica

TOXINDROME

  • DEFINICIÓN:

    • Término acuñado por Mofenson y Greensher.

    • Se refiere a la descripción por grupos de los síntomas y signos clínicos propios de ciertos tóxicos que comparten un mecanismo de acción igual o similar, en combinación con el comportamiento de los signos vitales.


Principios de toxicologia clinica

TOXINDROME

Aspectos a evaluar:

  • Signos vitales.


Principios de toxicologia clinica

TOXINDROME

Aspectos a evaluar:

  • Estado mental

  • Ojos


Principios de toxicologia clinica

TOXINDROME

Aspectos a evaluar:

  • Sistema gastrointestinal.

  • Piel.


Principios de toxicologia clinica

TOXINDROME

Aspectos a evaluar:

  • Cardiotoxicidad.


Principios de toxicologia clinica

TOXINDROME

FC

PA

FR

ToC

Pupila

Perist.

Piel

Ejemplo

SINDROME

PALIDA

Y SUDOROSA

COCAÍNA

ANFETAMINAS

MIOSIS

ADRENERGICO

_

_

+

+

+

PALIDA, FRIA

Y SUDOROSA

ORGANOFOS.

CARBAMATOS

COLINERGICO

+

+

SECA, ROJA

Y CALIENTE

ESCOPOLAMINA

FTZ Y ATD

ANTICOLINERG.

MIDRIASIS

IMAOS, IRSS

Y LITIO

RUBOR

SEROTONINERG

MIDRIASIS

MIOSIS

OPIOIDES

OPIOIDE

PALIDA, FRIA

+

BZD, ALCOHOL

BARBITÚRICOS

SEDANTE-OH

PALIDA, FRIA


Principios de toxicologia clinica

TOXINDROME

Ventajas:

  • Proporciona Dx de trabajo.

  • Implementación de medidas terapéuticas necesarias para preservar la vida del paciente.

  • Disminuye el riesgo de tener complicaciones médico-legales.


Enfoque inicial del paciente intoxicado

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO


Principios de toxicologia clinica

SOSPECHAR INTOXICACION EN CASO DE:

  • Compromiso multisistémico.

  • Cuadro clínico de inicio súbito.

  • Cuadro gastrointestinales graves.

  • Inconsciencia sin causa aparente.

  • Convulsiones de origen desconocido.

  • No relación entre la historia clinicay el examen físico.


Que tener en el servicio de urgencias

QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

  • Sondas:

    • Sonda de Fucher.

    • Sonda nasogástrica modificada.

  • Jeringa de lavado de oídos.

  • Jarra de un litro.


Que tener en el servicio de urgencias1

QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

  • Bolsas de 30 grms de bicarbonato.

  • Bolsas de 9 grms de sal.

  • Bolsas de 60 grms de carbón activado.

  • Bolsas de 30 grms de Sulfato de Magnesio en sal (Sal de Epsom®).


Medidas generales

CANALIZAR VENAS AUNQUE

NO SE ENCUENTREN SÍNTOMAS

MEDIDAS GENERALES

  • ABCD

  • Interrogatorio.

  • Examen físico.


Via aerea

A

Triple maniobra

VIA AEREA


Respiraci n

RESPIRACIÓN

B


Respiraci n1

RESPIRACIÓN

  • Frecuencia respiratoria.

  • Aspirar secreciones.

  • Retirar cuerpos extraños.

  • Colocar cánula de Guedel.

  • Administrar oxígeno.

  • Décubito lateral izquierdo.

  • Trendelemburg.

B


Circulaci n

CIRCULACIÓN

C


Circulaci n1

CIRCULACIÓN

  • Signos Vitales:

    • Frecuencia cardiaca.

    • Presión arterial.

    • Catéter periférico.

    • Tomar muestra de sangre.

C


Deficit neurol gico desvestir

DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR

D


Deficit neurol gico desvestir1

DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR

  • Control del estado mental:

    • Trastornos de la conducta.

    • Convulsiones.

    • Coma.

    • ¿Muerte encefálica?

      • Amitraz (Triatox ®), Barbitúricos.


Indagar

Tipo de tóxico

Presentación

Cantidad

Vía

Tiempo transcurrido

Motivo

Medidas instauradas

Intentos previos

Farmacodependencia

Alergias.

INDAGAR


Principios de toxicologia clinica

CONSIGNAR

  • Signos Vitales:

    • Frecuencia cardiaca.

    • Presión arterial.

    • Frecuencia respiratoria.

    • Temperatura.

  • Las tres P:

    • Pupila, peristaltismo y piel.

  • Electrocardiograma


Principios de toxicologia clinica

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO


V as de absorci n

VÍAS DE ABSORCIÓN

INHALACIÓN

CUTÁNEA

DIGESTIVA

OCULAR


Principios de toxicologia clinica

EN CASO DE EXPOSICIÓN CUTÁNEA


Primeros auxilios

PRIMEROS AUXILIOS

  • PROTÉJASE CON EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL MÍNIMO

  • RETIRE A LA PERSONA DEL SITIO DE EXPOSICIÓN


Principios de toxicologia clinica

RETIRE LA ROPA CONTAMINADA


Principios de toxicologia clinica

AMIFAC

LAVE LA PIEL CON AGUA Y JABÓN


Principios de toxicologia clinica

IMPEDIR LA ABSORCIÓN

  • Exposición dérmica:

    • Lavado general con agua bicarbonatada:

    • Enfatizar el lavado en:

      • Cabello.

      • Zona retroauricular.

      • Región periumbilical.

      • Región inguinal.


Principios de toxicologia clinica

EN CASO DE

INGESTIÓN


Principios de toxicologia clinica

NO DAR A LA PERSONA INTOXICADA ACEITE, LECHE O HUEVO


Principios de toxicologia clinica

PROVOQUE EL VÓMITO ESTIMULANDO EL FONDO DE LA GARGANTA CON UN DEDO.


Principios de toxicologia clinica

NO PROVOCAR EL VÓMITO:

INCONCIENTE.

CONVULSIÓN.

CÁUSTICOS.

CONTRAINDICADO EN LA ETIQUETA.


Manejo general descontaminaci n

MANEJO GENERAL DESCONTAMINACIÓN

  • Vía oral:

    • Dilución

    • Vaciamiento Gástrico

      • Inducción del vómito.

      • Lavado gástrico.

    • Descontaminación Gástrica

      • Carbón activado.

      • Catárticos.


Manejo general v mito

MANEJO GENERAL - VÓMITO

  • Contraindicaciones del vómito:

    • Sospecha de ingestión de hidrocarburos.

    • Sustancias corrosivas (cáusticas).

    • Pacientes en coma, depresión neurológica o con convulsiones.

    • Bradicardia severa.


Principios de toxicologia clinica

INDUCCIÓN DEL VÓMITO

  • En nuestro medio el mejor de los vómitos no supera el peor de los lavados.

  • La inducción del vómito debe siempre complementarse con el lavado gástrico.


Principios de toxicologia clinica

INDUCCIÓN DEL VÓMITO

  • Jarabe de Ipeca:

    • No hay datos suficientes para avalar o descartar la inducción farmacológica del vómito.

    • Existe riesgo de aspiración.

    • En caso de suministrarlo sólo en pacientes alertas y conscientes.

  • Krenzelok E, Vale A. Position statements: ipecac syrup. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699 -709.


Principios de toxicologia clinica

LAVADO GÁSTRICO

  • No hay evidencia de que el lavado gástrico mejore el pronóstico clínico*.

  • La técnica inadecuada genera complicaciones:

  • Hipoxia

  • Bradicardia

  • Neumotórax

  • Broncoaspiración

  • Perforación esofágica

  • Perforación gastrointestinal

  • Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.


Descontaminacion

DESCONTAMINACION

  • Todo servicio de urgencias debe contar con sonda de Foucher o en su defecto:

    • Embudo.

    • Sonda nasogástrica modificada.

    • Jeringa de 50 c.c.

    • Jarra de 1 litro o más de capacidad.

    • Bolsas con 9 grm de sal de cocina.

    • Bolsas con 30 grm de bicarbonato de sodio.


Manejo general

SONDA DE FOUCHER

MANEJO GENERAL


Asegurar sonda

ASEGURAR SONDA


Alternar jeringa y embudo

ALTERNAR JERINGA Y EMBUDO


Lavado g strico

LAVADO GÁSTRICO

  • Recomendaciones:

    • Explicar al paciente y a la familia el procedimiento.

    • No dejar al paciente solo durante el lavado.

    • Vigilar constantemente los signos vitales.

    • No forzar la introducción del tubo.

    • Mantener el decúbito lateral izquierdo y el Trendelemburg.


Colocar la sonda nasogastrica modificada

COLOCAR LA SONDA NASOGASTRICA MODIFICADA


Principios de toxicologia clinica

MANEJO GENERAL - LÍQUIDOS

  • Solución salina al 0.9%.

  • Agua.

  • Agua bicarbonatada al 3%.

    • Fenobarbital, carbamatos y organofosforados.

5-10 CC POR KG DE PESO POR CADA LAVADO


Principios de toxicologia clinica

PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA


Principios de toxicologia clinica

PRINCIPALES ELEMENTOS

PARA EL LAVADO GÁSTRICO

DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO

AGUA O SSN

10 CC/KG

LIGERA ELEVACIÓN DE LA CAMILLA

LAVADO GÁSTRICO


Sonda nasogastrica

SONDA NASOGASTRICA


Principios de toxicologia clinica

EN CASO DE INHALACIÓN


Principios de toxicologia clinica

EN CASO DE

CONTACTO OCULAR


Principios de toxicologia clinica

IMPEDIR LA ABSORCIÓN

  • Exposición ocular:


Laboratorio

NUNCA ENVIAR MUESTRAS SOLICITANDO

“DETERMINAR TÓXICOS”

LABORATORIO

  • Examen de laboratorio

    • Residuo gástrico por aspiración antes de lavado.


Principios de toxicologia clinica

LABORATORIO - PRUEBAS RÁPIDAS

  • Cocaína

  • Marihuana

  • Benzodiacepinas

  • Organofosforados

  • Imipramina

  • Fenotiazinas

  • Paraquat

  • Alcohol

  • Cianuro

  • Salicilatos


Principios de toxicologia clinica

MANEJO GENERAL

  • Carbón activado:

    • Adsorbente.

    • Obtenido de la combustión y enfriamiento de material orgánico.

    • Gran superficie de absorción por la creación de microporos.

1 GRM POR KG DE PESO EN SOLUCIÓN AL 25%


Principios de toxicologia clinica

CARBÓN ACTIVADO

  • El carbón no es reemplazable por:

    • Carbón vegetal común.

    • Pan quemado.

    • Cápsulas de carbón activado con simeticona.

    • Tabletas de carbón activado.


Principios de toxicologia clinica

1 gr/Kg al 25%

cada 6-8 horas

por SNG

CARBÓN ACTIVADO

  • Dosis repetidas de carbón activado:

    • Talio.

    • Xantinas.

    • Salicilatos.

    • Antidepresivos.

    • Benzodiacepinas.

    • Anticonvulsivantes.


Principios de toxicologia clinica

CARBÓN ACTIVADO

  • Contraindicaciones:

    • Corrosivos.

    • Hidrocarburos.

    • Íleo paralítico.

    • Paciente en coma sin intubación.


Principios de toxicologia clinica

Hierro.

Litio.

Acido bórico.Metales pesados.

Corrosivos.

Hidrocarburos.

Alcoholes.

Iones inorgánicos.

CARBÓN ACTIVADO

NO ES UTIL EL CARBÓN ACTIVADO EN:


Principios de toxicologia clinica

CATARTICOS

  • Oleosos nunca.

  • Manitol 5 cc/Kg de peso.

  • Sulfato de magnesio (sal de Epsom®):

    • 30 grms en adultos.

    • 250 mgs/kg en niños

      • Leche de Magnesia 3 cc/Kg


Principios de toxicologia clinica

NO ADMINISTRAR FUROSEMIDA PARA

“DESINTOXICAR” AL PACIENTE

CATARTICOS

NUNCA SUMINISTRAR

CATÁRTICOS OLEOSOS


Descontaminaci n gastrointestinal total

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL TOTAL


Principios de toxicologia clinica

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINALPolietilen Glicol con Iones (Nulitely®):

  • No deshidrata ni se absorbe.

  • Genera catarsis de alto débito.

  • No produce alteraciones hidroelectrolíticas.

    • Útil en casos de intoxicaciones por:

      • Medicamentos “Retard”, Bezoares, Correos humanos

      • Hierro, Litio y dosis muy altas de fármacos.

      • Sustancias poco absorbidas por el carbón activado.

25 ML/KG DE PESO POR SNG EN GOTEO CONTINUO


Caracter sticas de una sustancia para ser eliminada por la orina

CARACTERÍSTICAS DE UNA SUSTANCIA PARA SER ELIMINADA POR LA ORINA

  • Ser excretado en la orina como un metabolito o un compuesto activo.

  • Tener un bajo volumen de distribución.

  • Tener bajo grado de unión a proteínas plasmáticas.

  • Tener un pKa que permita ajustar el pH urinario.


Eliminacion renal

ELIMINACION RENAL

DIURESIS FORZADA ALCALINA

DIURESIS FORZADA NEUTRA


Diuresis forzada neutra

DIURESIS FORZADA NEUTRA

En la primera hora: 1.000 ml de suero glucosado al 5% + 500 mi de bicarbonato 1/ 6 M.

En las siguientes 4 h se administra sucesivamente:

500 ml de bicarbonato 1/6 M.

500 ml de suero glucosado al 5% + 10 mEq de CIK. 500 ml de suero fisiológico + 10 mEq de CIK.

500 ml de manitol al 10% + 10 mEq de CIK.

Si el pH urinario horario es inferior a 7,5 se añaden bolos intravenosos de 20 mEq de bicarbonato sódico 1 M.


Diuresis alcalina

DIURESIS ALCALINA

  • Requisitos:

    • Adecuada hidratación.

    • pH y gases arteriales.

    • Monitorizar el pH urinario.


Principios de toxicologia clinica

INTOXICACIONES POR BARBITÚRICOS Y ASA

DIURESIS ALCALINA

  • 125 ml de Sln. Salina + 1 mEq/Kg de bicarbonato + DAD 5% hasta 500 cc.

  • Pasar la mitad en una hora, la otra mitad en 3 horas.

  • Mantener el pH urinario entre 7 y 8.


Principios de toxicologia clinica

QTc

QTmedido

=

2

RR

ELECTROCARDIOGRAMA

Fórmula de Framingham

  • QTLC =QT +0,154 (1-RR)

  • 5018 individuos

  • Hombres: 0,376 segundos

  • Mujeres: 0,388 segundo


Principios de toxicologia clinica

ELECTROCARDIOGRAMA

QT prolongado

QT normal


Principios de toxicologia clinica

ACTITUD CON EL PACIENTE

  • Creerle al paciente:

    • Algunas intoxicaciones son asintomáticas inicialmente :

      • Talio (Mata Siete).

      • Fluoracetato (Mata Ratas Guayaquil).

      • Anticoagulantes.

      • Acetaminofén.

      • Fase II de la intoxicación por hierro.

      • Paraquat

      • Anticoagulantes

      • Medicamentos Retard

      • Metanol

      • Hipoglicemiantes

      • Ergotamina


Principios de toxicologia clinica

ACTITUD CON EL PACIENTE

  • No criticar al paciente.

  • Explicar el procedimiento.

  • Vigilar los signos vitales.

  • No forzar la introducción del tubo.

  • Vigilar es estado de conciencia.


Evoluci n

EVOLUCIÓN

  • Posición.

  • EKG inicial y de seguimiento.

  • Monitorización y signos vitales.

  • Estado de conciencia.

  • Adecuado registro de enfermería.


Evolucion

EVOLUCION

  • Balance hídrico y equilibrio ácido básico:

    • Sonda vesical.

    • Control líquidos administrados y eliminados.

    • Muestras de laboratorio.

    • Gases arteriales.


Principales toxindromes

PRINCIPALES TOXINDROMES

SINDROME COLINERGICO

SINDROME ANTICOLINERGICO

SINDROME OPIACEO

SINDROME TRICICLICO

SINDROME SALICILICO

SINDROME SEROTONINERGICO

SINDROME SIMPATICOMIMETICO


Sindrome colinergico mecanismo de acci n

SINDROME COLINERGICOMECANISMO DE ACCIÓN


Principios de toxicologia clinica

La acetilcolina liberada por el estímulo nervioso, actúa directamente sobre las células diana, produciendo su respuesta característica.

La Acetilcolinesterasa hidroliza a la Acetilcolina en sus componentes : Ion colina y Ácido acético.


Principios de toxicologia clinica

ACCIÓN DE LOS ORGANOFOSFORADOS SOBRE LA ACETILCOLINESTERASA

El Organofosforado se une a la Acetilcolinesterasa inhibiéndola.

Se inhibe la Hidrolización de la Acetilcolina.

Acumulación excesiva de Acetilcolina circulante

Organofosforado

Acetilcolinesterasa


S ndrome colin rgico

SÍNDROME COLINÉRGICO:

  • Colinesterasa verdadera (presente en S.N.C., placa neuromuscular, ganglios autónomos y eritrocitos)

  • Butirilcolinesterasa o pseudo-colinesterasa (presente en S.N.C., páncreas, hígado, plasma)


Triple cuadro cl nico de base colin rgica

TRIPLE CUADRO CLÍNICO DE BASE COLINÉRGICA:

  • Síndrome muscarínico

  • Síndrome nicotínico

  • Síndrome del SNC


Efectos muscar nicos

EFECTOS MUSCARÍNICOS

  • Miosis

  • Visión borrosa

  • Hipéremia conjuntival

  • Dificultad de acomodación

  • Hiperemia

  • Rinorrea

  • Broncorrea

  • Cianosis

  • Disnea

  • Dolor torácico

  • Tos


Efectos muscar nicos1

EFECTOS MUSCARÍNICOS

  • Sialorrea

  • Vómito

  • Diaforesis

  • Bradicardia

  • Bloqueo cardíaco

  • Hipotensión arterial

  • Diarrea

  • Cólicos abdominales

  • Tenesmo

  • Incontinencia de esfínter


Efectos nicot nicos

EFECTOS NICOTÍNICOS

  • SINAPSIS GANGLIONARES

  • Cefalea

  • Hipertensión transitoria

  • Mareo

  • Palidez

  • Taquicardia

  • SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO(PLACA MOTORA)

  • Calambres

  • Debilidad generalizada

  • Fasciculaciones

  • Mialgias

  • Parálisis flácida


Efectos en snc

EFECTOS EN SNC

  • Ansiedad

  • Cefalea

  • Confusión

  • Babinski

  • Irritabilidad

  • Hiperreflexia

  • Ataxia

  • Somnolencia

  • Depresión de los

  • centros respiratorio

  • y circulatorio

  • Convulsiones

  • Coma


Principios de toxicologia clinica

SINDROME COLINÉRGICO

  • Recomendaciones en organofosforados:

    • Evitar fármacos que prolonguen el QTc:

      • Haloperidol, Metoclopramida y Clindamicina.

      • www.torsades.org

    • Evitar la administración de ranitidina y esteroides por ser inhibidores de colinesterasas.


Principios de toxicologia clinica

SINDROME COLINÉRGICO

  • En Organofosforados remitir si el paciente:

    • Requiere más de 20 ampollas de atropina.

    • Presenta convulsiones.

    • Requiere reanimación.

    • Tiene un QTc 500 mseg.

    • Tiene amilasas séricas mayores de 360 U.I.

    • Evidencia compromiso de algún par craneano.

    • Exhibe debilidad nucal o muscular próximal.


Sindrome anticolinergico

antlhlstamínlcos, antidepresivos cíclicos, atropina, benzotroplna, fenotiazinas, escopolamina

SINDROME ANTICOLINERGICO

Hipertermia (caliente como una liebre)

Exantema cutáneo (rojo como una remolacha)

Piel seca (seco como un hueso)

Midriasis (ciego como un murciélago)*

Delirio y alucinaciones (loco de atar)*

Taquicardia

Urgencia mlccional

Retención urinaria


Sindrome simpaticomimetico

cocaína, anfetaminas, efedrina, fenclclldlna, seudoefedrina, teofillna, cafeína

SINDROME SIMPATICOMIMETICO

Midriasis*

Taquicardia*

Hipertensión*

Hipertermia*

Convulsiones

Acidosis metabólica

Temblor

Hiperreflexia


Sindrome opioide

heroína, morfina, codeína, metadona, fentanilo, oxícodona, hldrocodona

SINDROME OPIOIDE

Miosis (pupilas puntlformes)*

Bradicardia

Hipotensión

HIpoventllación*

Coma


Sindrome serotoninergico

SINDROME SEROTONINERGICO

(Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, cltalopram;

otros antidepresivos, como trazodona, nefazodona, busplrona, clomipramlna, venlafaxlna; IMAO; valproato;

analgésicos, como meperldina, fentanilo, tramadol, pentazoolna;

antieméticos, como ondansetrón, granisetrón, metoclopramida;

dextrometorfano;

MDMA [éxtasis]; LSD; hyperícumperforatum[hierba de San Juan], ginseng, litio)


Principios de toxicologia clinica

SINDROME SEROTONINERGICO

Temblor e hiperreflexia*

Clonusespontáneo o induclble*

Clonusocular Mioclonías*

Agitación Diaforesis

Rigidez muscular (más intensa en extremidades inferiores)

Temperatura > 38 °C


Sindrome triciclico

antldepreslvostricíclicos

SINDROME TRICICLICO

Midriasis*

Coma (Iniclalmente agitación)

Arritmias cardíacas (taquicardia slnusal, la más frecuente)*

Convulsiones

Hipotensión arterial

Prolongación del complejo QRS*


Sindrome salicilico

salicilatos

SINDROME SALICILICO

Agitación o letargiaSudoraclón*

Tinitus*

Alcalosls respiratoria (precoz)*

Acidosis metabólica (tardía)*


Principios de toxicologia clinica

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

  • Realizar lavado gástrico con sonda común.

  • Reemplazar el lavado por la inducción del vómito.

  • Realizar el lavado después de 2 horas.

  • Suministrar catártico sin haber dado el carbón.

  • Administrar diuréticos para “desintoxicar”.


Principios de toxicologia clinica

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

  • Omitir el electrocardiograma.

  • No medir el QTc.

  • Asumir que sólo el sintomático está intoxicado.

  • Antibióticoterapia siempre en broncoaspiración.

  • No remitir al psiquiatra.


Principios de toxicologia clinica

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