Principios de toxicologia clinica
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TOXINDROME. PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA CLINICA. Nancy Yaneth Angulo Castañeda Toxicóloga Clínica. DR. DAVID BRAVO OREA 28/NOVIEMBRE/2012 CURSO DE MEDICINA DE URGENCIAS 3 AÑO. TOXICO.

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PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA CLINICA

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Presentation Transcript


TOXINDROME

PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA CLINICA

Nancy Yaneth Angulo Castañeda

Toxicóloga Clínica

DR. DAVID BRAVO OREA

28/NOVIEMBRE/2012

CURSO DE MEDICINA DE URGENCIAS 3 AÑO


TOXICO

  • Cualquier elemento que ingerido, aplicado, inyectado o absorbido es capaz por sus propiedades físicas o químicas de producir alteraciones orgánicas o funcionales en un organismo.


TOXINDROME


TOXINDROME

  • DEFINICIÓN:

    • Término acuñado por Mofenson y Greensher.

    • Se refiere a la descripción por grupos de los síntomas y signos clínicos propios de ciertos tóxicos que comparten un mecanismo de acción igual o similar, en combinación con el comportamiento de los signos vitales.


TOXINDROME

Aspectos a evaluar:

  • Signos vitales.


TOXINDROME

Aspectos a evaluar:

  • Estado mental

  • Ojos


TOXINDROME

Aspectos a evaluar:

  • Sistema gastrointestinal.

  • Piel.


TOXINDROME

Aspectos a evaluar:

  • Cardiotoxicidad.


TOXINDROME

FC

PA

FR

ToC

Pupila

Perist.

Piel

Ejemplo

SINDROME

PALIDA

Y SUDOROSA

COCAÍNA

ANFETAMINAS

MIOSIS

ADRENERGICO

_

_

+

+

+

PALIDA, FRIA

Y SUDOROSA

ORGANOFOS.

CARBAMATOS

COLINERGICO

+

+

SECA, ROJA

Y CALIENTE

ESCOPOLAMINA

FTZ Y ATD

ANTICOLINERG.

MIDRIASIS

IMAOS, IRSS

Y LITIO

RUBOR

SEROTONINERG

MIDRIASIS

MIOSIS

OPIOIDES

OPIOIDE

PALIDA, FRIA

+

BZD, ALCOHOL

BARBITÚRICOS

SEDANTE-OH

PALIDA, FRIA


TOXINDROME

Ventajas:

  • Proporciona Dx de trabajo.

  • Implementación de medidas terapéuticas necesarias para preservar la vida del paciente.

  • Disminuye el riesgo de tener complicaciones médico-legales.


ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO


SOSPECHAR INTOXICACION EN CASO DE:

  • Compromiso multisistémico.

  • Cuadro clínico de inicio súbito.

  • Cuadro gastrointestinales graves.

  • Inconsciencia sin causa aparente.

  • Convulsiones de origen desconocido.

  • No relación entre la historia clinicay el examen físico.


QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

  • Sondas:

    • Sonda de Fucher.

    • Sonda nasogástrica modificada.

  • Jeringa de lavado de oídos.

  • Jarra de un litro.


QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

  • Bolsas de 30 grms de bicarbonato.

  • Bolsas de 9 grms de sal.

  • Bolsas de 60 grms de carbón activado.

  • Bolsas de 30 grms de Sulfato de Magnesio en sal (Sal de Epsom®).


CANALIZAR VENAS AUNQUE

NO SE ENCUENTREN SÍNTOMAS

MEDIDAS GENERALES

  • ABCD

  • Interrogatorio.

  • Examen físico.


A

Triple maniobra

VIA AEREA


RESPIRACIÓN

B


RESPIRACIÓN

  • Frecuencia respiratoria.

  • Aspirar secreciones.

  • Retirar cuerpos extraños.

  • Colocar cánula de Guedel.

  • Administrar oxígeno.

  • Décubito lateral izquierdo.

  • Trendelemburg.

B


CIRCULACIÓN

C


CIRCULACIÓN

  • Signos Vitales:

    • Frecuencia cardiaca.

    • Presión arterial.

    • Catéter periférico.

    • Tomar muestra de sangre.

C


DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR

D


DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR

  • Control del estado mental:

    • Trastornos de la conducta.

    • Convulsiones.

    • Coma.

    • ¿Muerte encefálica?

      • Amitraz (Triatox ®), Barbitúricos.


Tipo de tóxico

Presentación

Cantidad

Vía

Tiempo transcurrido

Motivo

Medidas instauradas

Intentos previos

Farmacodependencia

Alergias.

INDAGAR


CONSIGNAR

  • Signos Vitales:

    • Frecuencia cardiaca.

    • Presión arterial.

    • Frecuencia respiratoria.

    • Temperatura.

  • Las tres P:

    • Pupila, peristaltismo y piel.

  • Electrocardiograma


MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO


VÍAS DE ABSORCIÓN

INHALACIÓN

CUTÁNEA

DIGESTIVA

OCULAR


EN CASO DE EXPOSICIÓN CUTÁNEA


PRIMEROS AUXILIOS

  • PROTÉJASE CON EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL MÍNIMO

  • RETIRE A LA PERSONA DEL SITIO DE EXPOSICIÓN


RETIRE LA ROPA CONTAMINADA


AMIFAC

LAVE LA PIEL CON AGUA Y JABÓN


IMPEDIR LA ABSORCIÓN

  • Exposición dérmica:

    • Lavado general con agua bicarbonatada:

    • Enfatizar el lavado en:

      • Cabello.

      • Zona retroauricular.

      • Región periumbilical.

      • Región inguinal.


EN CASO DE

INGESTIÓN


NO DAR A LA PERSONA INTOXICADA ACEITE, LECHE O HUEVO


PROVOQUE EL VÓMITO ESTIMULANDO EL FONDO DE LA GARGANTA CON UN DEDO.


NO PROVOCAR EL VÓMITO:

INCONCIENTE.

CONVULSIÓN.

CÁUSTICOS.

CONTRAINDICADO EN LA ETIQUETA.


MANEJO GENERAL DESCONTAMINACIÓN

  • Vía oral:

    • Dilución

    • Vaciamiento Gástrico

      • Inducción del vómito.

      • Lavado gástrico.

    • Descontaminación Gástrica

      • Carbón activado.

      • Catárticos.


MANEJO GENERAL - VÓMITO

  • Contraindicaciones del vómito:

    • Sospecha de ingestión de hidrocarburos.

    • Sustancias corrosivas (cáusticas).

    • Pacientes en coma, depresión neurológica o con convulsiones.

    • Bradicardia severa.


INDUCCIÓN DEL VÓMITO

  • En nuestro medio el mejor de los vómitos no supera el peor de los lavados.

  • La inducción del vómito debe siempre complementarse con el lavado gástrico.


INDUCCIÓN DEL VÓMITO

  • Jarabe de Ipeca:

    • No hay datos suficientes para avalar o descartar la inducción farmacológica del vómito.

    • Existe riesgo de aspiración.

    • En caso de suministrarlo sólo en pacientes alertas y conscientes.

  • Krenzelok E, Vale A. Position statements: ipecac syrup. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699 -709.


LAVADO GÁSTRICO

  • No hay evidencia de que el lavado gástrico mejore el pronóstico clínico*.

  • La técnica inadecuada genera complicaciones:

  • Hipoxia

  • Bradicardia

  • Neumotórax

  • Broncoaspiración

  • Perforación esofágica

  • Perforación gastrointestinal

  • Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.


DESCONTAMINACION

  • Todo servicio de urgencias debe contar con sonda de Foucher o en su defecto:

    • Embudo.

    • Sonda nasogástrica modificada.

    • Jeringa de 50 c.c.

    • Jarra de 1 litro o más de capacidad.

    • Bolsas con 9 grm de sal de cocina.

    • Bolsas con 30 grm de bicarbonato de sodio.


SONDA DE FOUCHER

MANEJO GENERAL


ASEGURAR SONDA


ALTERNAR JERINGA Y EMBUDO


LAVADO GÁSTRICO

  • Recomendaciones:

    • Explicar al paciente y a la familia el procedimiento.

    • No dejar al paciente solo durante el lavado.

    • Vigilar constantemente los signos vitales.

    • No forzar la introducción del tubo.

    • Mantener el decúbito lateral izquierdo y el Trendelemburg.


COLOCAR LA SONDA NASOGASTRICA MODIFICADA


MANEJO GENERAL - LÍQUIDOS

  • Solución salina al 0.9%.

  • Agua.

  • Agua bicarbonatada al 3%.

    • Fenobarbital, carbamatos y organofosforados.

5-10 CC POR KG DE PESO POR CADA LAVADO


PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA


PRINCIPALES ELEMENTOS

PARA EL LAVADO GÁSTRICO

DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO

AGUA O SSN

10 CC/KG

LIGERA ELEVACIÓN DE LA CAMILLA

LAVADO GÁSTRICO


SONDA NASOGASTRICA


EN CASO DE INHALACIÓN


EN CASO DE

CONTACTO OCULAR


IMPEDIR LA ABSORCIÓN

  • Exposición ocular:


NUNCA ENVIAR MUESTRAS SOLICITANDO

“DETERMINAR TÓXICOS”

LABORATORIO

  • Examen de laboratorio

    • Residuo gástrico por aspiración antes de lavado.


LABORATORIO - PRUEBAS RÁPIDAS

  • Cocaína

  • Marihuana

  • Benzodiacepinas

  • Organofosforados

  • Imipramina

  • Fenotiazinas

  • Paraquat

  • Alcohol

  • Cianuro

  • Salicilatos


MANEJO GENERAL

  • Carbón activado:

    • Adsorbente.

    • Obtenido de la combustión y enfriamiento de material orgánico.

    • Gran superficie de absorción por la creación de microporos.

1 GRM POR KG DE PESO EN SOLUCIÓN AL 25%


CARBÓN ACTIVADO

  • El carbón no es reemplazable por:

    • Carbón vegetal común.

    • Pan quemado.

    • Cápsulas de carbón activado con simeticona.

    • Tabletas de carbón activado.


1 gr/Kg al 25%

cada 6-8 horas

por SNG

CARBÓN ACTIVADO

  • Dosis repetidas de carbón activado:

    • Talio.

    • Xantinas.

    • Salicilatos.

    • Antidepresivos.

    • Benzodiacepinas.

    • Anticonvulsivantes.


CARBÓN ACTIVADO

  • Contraindicaciones:

    • Corrosivos.

    • Hidrocarburos.

    • Íleo paralítico.

    • Paciente en coma sin intubación.


Hierro.

Litio.

Acido bórico.Metales pesados.

Corrosivos.

Hidrocarburos.

Alcoholes.

Iones inorgánicos.

CARBÓN ACTIVADO

NO ES UTIL EL CARBÓN ACTIVADO EN:


CATARTICOS

  • Oleosos nunca.

  • Manitol 5 cc/Kg de peso.

  • Sulfato de magnesio (sal de Epsom®):

    • 30 grms en adultos.

    • 250 mgs/kg en niños

      • Leche de Magnesia 3 cc/Kg


NO ADMINISTRAR FUROSEMIDA PARA

“DESINTOXICAR” AL PACIENTE

CATARTICOS

NUNCA SUMINISTRAR

CATÁRTICOS OLEOSOS


DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL TOTAL


DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINALPolietilen Glicol con Iones (Nulitely®):

  • No deshidrata ni se absorbe.

  • Genera catarsis de alto débito.

  • No produce alteraciones hidroelectrolíticas.

    • Útil en casos de intoxicaciones por:

      • Medicamentos “Retard”, Bezoares, Correos humanos

      • Hierro, Litio y dosis muy altas de fármacos.

      • Sustancias poco absorbidas por el carbón activado.

25 ML/KG DE PESO POR SNG EN GOTEO CONTINUO


CARACTERÍSTICAS DE UNA SUSTANCIA PARA SER ELIMINADA POR LA ORINA

  • Ser excretado en la orina como un metabolito o un compuesto activo.

  • Tener un bajo volumen de distribución.

  • Tener bajo grado de unión a proteínas plasmáticas.

  • Tener un pKa que permita ajustar el pH urinario.


ELIMINACION RENAL

DIURESIS FORZADA ALCALINA

DIURESIS FORZADA NEUTRA


DIURESIS FORZADA NEUTRA

En la primera hora: 1.000 ml de suero glucosado al 5% + 500 mi de bicarbonato 1/ 6 M.

En las siguientes 4 h se administra sucesivamente:

500 ml de bicarbonato 1/6 M.

500 ml de suero glucosado al 5% + 10 mEq de CIK. 500 ml de suero fisiológico + 10 mEq de CIK.

500 ml de manitol al 10% + 10 mEq de CIK.

Si el pH urinario horario es inferior a 7,5 se añaden bolos intravenosos de 20 mEq de bicarbonato sódico 1 M.


DIURESIS ALCALINA

  • Requisitos:

    • Adecuada hidratación.

    • pH y gases arteriales.

    • Monitorizar el pH urinario.


INTOXICACIONES POR BARBITÚRICOS Y ASA

DIURESIS ALCALINA

  • 125 ml de Sln. Salina + 1 mEq/Kg de bicarbonato + DAD 5% hasta 500 cc.

  • Pasar la mitad en una hora, la otra mitad en 3 horas.

  • Mantener el pH urinario entre 7 y 8.


QTc

QTmedido

=

2

RR

ELECTROCARDIOGRAMA

Fórmula de Framingham

  • QTLC =QT +0,154 (1-RR)

  • 5018 individuos

  • Hombres: 0,376 segundos

  • Mujeres: 0,388 segundo


ELECTROCARDIOGRAMA

QT prolongado

QT normal


ACTITUD CON EL PACIENTE

  • Creerle al paciente:

    • Algunas intoxicaciones son asintomáticas inicialmente :

      • Talio (Mata Siete).

      • Fluoracetato (Mata Ratas Guayaquil).

      • Anticoagulantes.

      • Acetaminofén.

      • Fase II de la intoxicación por hierro.

      • Paraquat

      • Anticoagulantes

      • Medicamentos Retard

      • Metanol

      • Hipoglicemiantes

      • Ergotamina


ACTITUD CON EL PACIENTE

  • No criticar al paciente.

  • Explicar el procedimiento.

  • Vigilar los signos vitales.

  • No forzar la introducción del tubo.

  • Vigilar es estado de conciencia.


EVOLUCIÓN

  • Posición.

  • EKG inicial y de seguimiento.

  • Monitorización y signos vitales.

  • Estado de conciencia.

  • Adecuado registro de enfermería.


EVOLUCION

  • Balance hídrico y equilibrio ácido básico:

    • Sonda vesical.

    • Control líquidos administrados y eliminados.

    • Muestras de laboratorio.

    • Gases arteriales.


PRINCIPALES TOXINDROMES

SINDROME COLINERGICO

SINDROME ANTICOLINERGICO

SINDROME OPIACEO

SINDROME TRICICLICO

SINDROME SALICILICO

SINDROME SEROTONINERGICO

SINDROME SIMPATICOMIMETICO


SINDROME COLINERGICOMECANISMO DE ACCIÓN


La acetilcolina liberada por el estímulo nervioso, actúa directamente sobre las células diana, produciendo su respuesta característica.

La Acetilcolinesterasa hidroliza a la Acetilcolina en sus componentes : Ion colina y Ácido acético.


ACCIÓN DE LOS ORGANOFOSFORADOS SOBRE LA ACETILCOLINESTERASA

El Organofosforado se une a la Acetilcolinesterasa inhibiéndola.

Se inhibe la Hidrolización de la Acetilcolina.

Acumulación excesiva de Acetilcolina circulante

Organofosforado

Acetilcolinesterasa


SÍNDROME COLINÉRGICO:

  • Colinesterasa verdadera (presente en S.N.C., placa neuromuscular, ganglios autónomos y eritrocitos)

  • Butirilcolinesterasa o pseudo-colinesterasa (presente en S.N.C., páncreas, hígado, plasma)


TRIPLE CUADRO CLÍNICO DE BASE COLINÉRGICA:

  • Síndrome muscarínico

  • Síndrome nicotínico

  • Síndrome del SNC


EFECTOS MUSCARÍNICOS

  • Miosis

  • Visión borrosa

  • Hipéremia conjuntival

  • Dificultad de acomodación

  • Hiperemia

  • Rinorrea

  • Broncorrea

  • Cianosis

  • Disnea

  • Dolor torácico

  • Tos


EFECTOS MUSCARÍNICOS

  • Sialorrea

  • Vómito

  • Diaforesis

  • Bradicardia

  • Bloqueo cardíaco

  • Hipotensión arterial

  • Diarrea

  • Cólicos abdominales

  • Tenesmo

  • Incontinencia de esfínter


EFECTOS NICOTÍNICOS

  • SINAPSIS GANGLIONARES

  • Cefalea

  • Hipertensión transitoria

  • Mareo

  • Palidez

  • Taquicardia

  • SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO(PLACA MOTORA)

  • Calambres

  • Debilidad generalizada

  • Fasciculaciones

  • Mialgias

  • Parálisis flácida


EFECTOS EN SNC

  • Ansiedad

  • Cefalea

  • Confusión

  • Babinski

  • Irritabilidad

  • Hiperreflexia

  • Ataxia

  • Somnolencia

  • Depresión de los

  • centros respiratorio

  • y circulatorio

  • Convulsiones

  • Coma


SINDROME COLINÉRGICO

  • Recomendaciones en organofosforados:

    • Evitar fármacos que prolonguen el QTc:

      • Haloperidol, Metoclopramida y Clindamicina.

      • www.torsades.org

    • Evitar la administración de ranitidina y esteroides por ser inhibidores de colinesterasas.


SINDROME COLINÉRGICO

  • En Organofosforados remitir si el paciente:

    • Requiere más de 20 ampollas de atropina.

    • Presenta convulsiones.

    • Requiere reanimación.

    • Tiene un QTc 500 mseg.

    • Tiene amilasas séricas mayores de 360 U.I.

    • Evidencia compromiso de algún par craneano.

    • Exhibe debilidad nucal o muscular próximal.


antlhlstamínlcos, antidepresivos cíclicos, atropina, benzotroplna, fenotiazinas, escopolamina

SINDROME ANTICOLINERGICO

Hipertermia (caliente como una liebre)

Exantema cutáneo (rojo como una remolacha)

Piel seca (seco como un hueso)

Midriasis (ciego como un murciélago)*

Delirio y alucinaciones (loco de atar)*

Taquicardia

Urgencia mlccional

Retención urinaria


cocaína, anfetaminas, efedrina, fenclclldlna, seudoefedrina, teofillna, cafeína

SINDROME SIMPATICOMIMETICO

Midriasis*

Taquicardia*

Hipertensión*

Hipertermia*

Convulsiones

Acidosis metabólica

Temblor

Hiperreflexia


heroína, morfina, codeína, metadona, fentanilo, oxícodona, hldrocodona

SINDROME OPIOIDE

Miosis (pupilas puntlformes)*

Bradicardia

Hipotensión

HIpoventllación*

Coma


SINDROME SEROTONINERGICO

(Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, cltalopram;

otros antidepresivos, como trazodona, nefazodona, busplrona, clomipramlna, venlafaxlna; IMAO; valproato;

analgésicos, como meperldina, fentanilo, tramadol, pentazoolna;

antieméticos, como ondansetrón, granisetrón, metoclopramida;

dextrometorfano;

MDMA [éxtasis]; LSD; hyperícumperforatum[hierba de San Juan], ginseng, litio)


SINDROME SEROTONINERGICO

Temblor e hiperreflexia*

Clonusespontáneo o induclble*

Clonusocular Mioclonías*

Agitación Diaforesis

Rigidez muscular (más intensa en extremidades inferiores)

Temperatura > 38 °C


antldepreslvostricíclicos

SINDROME TRICICLICO

Midriasis*

Coma (Iniclalmente agitación)

Arritmias cardíacas (taquicardia slnusal, la más frecuente)*

Convulsiones

Hipotensión arterial

Prolongación del complejo QRS*


salicilatos

SINDROME SALICILICO

Agitación o letargiaSudoraclón*

Tinitus*

Alcalosls respiratoria (precoz)*

Acidosis metabólica (tardía)*


ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

  • Realizar lavado gástrico con sonda común.

  • Reemplazar el lavado por la inducción del vómito.

  • Realizar el lavado después de 2 horas.

  • Suministrar catártico sin haber dado el carbón.

  • Administrar diuréticos para “desintoxicar”.


ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

  • Omitir el electrocardiograma.

  • No medir el QTc.

  • Asumir que sólo el sintomático está intoxicado.

  • Antibióticoterapia siempre en broncoaspiración.

  • No remitir al psiquiatra.


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