Usmeritve za obravnavo zunajbolnišnične pljučnice v ambulanti družinske medicine

1. Usmeritve za obravnavo zunajbolnišnične pljučnice v ambulanti družinske medicine Prim. Vlasta Vodopivec-Jamšek, dr. med Katedra za družinsko medicino MF Ljubljana ZD Nova Gorica – ambulanta Šempeter

2. Definicija • Zunajbolnišnična pljučnica (ZBP) je pogosta akutna infekcijska bolezen, ki jo označuje infekcijsko vnetje pljučnega parenhima. Nastane v okoljih izven bolnišnice pri osebi z normalnim imunskim odzivom.

3. Obseg problema • Bolezni dihal so na prvih mestih med vzroki za obisk bolnikov v osnovnem zdravstvenem varstvu. • Letna incidenca zunajbolnišničnih pljučnic (ZBP) je v razvitem svetu med 5 in 11 na 1000 odraslih prebivalcev. • Večina bolnikov je obravnavana ambulantno, sprejem v bolnišnico je potreben v približno petini primerov. • Pljučnica je pomemben vzrok smrti pri tistih, ki so zdravljeni v bolnišnici, smrtnost ambulantnih bolnikov je nizka.

4. Anamneza PTT, mrzlica, kašelj, sputum dispneja plevritična bolečina sočasne bolezni in alergije novo nastala zmedenost, psihične motnje, splošna oslabelost, bruhanje, driska Klinični status stanje hidracije, zavesti in orientiranost bolnika frekvenca dihanja, pulza, TT in krvni tlak nad pljuči relativna ali absolutna zamolklina, bronhialno dihanje ter poki med vdihom poklep nad obolelim delom je lahko skrajšan Pristop k bolniku

5. Delovna diagnoza pljučnice • Bolnik s simptomi akutne okužbe spodnjih dihal (kašelj in vsaj še en simptom spodnjih dihal). • Pri telesni preiskavi novi žariščni znaki nad pljuči. • Vsaj en sistemski znak (ali kompleks simptomov: potenje, mrzlica, bolečine in/ali telesna temperatura 38°C ali več). • Ni druge razlage za to bolezensko stanje. • Diferencialna diagnoza: pljučni infarkt, zastojno srčno popuščanje, TBC, nemi srčni infarkt, sistemska bolezen veziva, pljučni karcinom, tujek v dihalnih poteh

6. Ocena težavnosti ZBP: stopnje CRB-65 • Simptomi in znaki pri bolniku: • Confusion – novo nastala zmedenost • Respiratory rate – frekvenca dihanja ≥ 30/min • Blood preassure – sistolni KT < 90 mmHg ali diastolni KT < 60 mm Hg • Starost ≥ 65 let CRB-65 znaki 0 1 ali 2 3 ali 4 Stopnja 1 Majhna ogroženost Umrljivost < 1% Stopnja 2 Zmerna ogroženost Umrljivost 8% Stopnja 3 Huda ogroženost Umrljivost > 20% Zdravimo doma Napotimo ± za oceno in morebitni sprejem Urgentni sprejem v bolnišnico

7. Možne preiskave • Laboratorijski kazalci vnetja: levkociti, CRP, dušični retenti, elektroliti • Pulzna oksimetrija • RTG slikanje pljuč v dveh smereh (posebej priporočeno pri: težjem poteku, hemoptizi, nejasni diferencialni diagnozi, neuspehu zdravljenja) • EKG pri sumu na nemi AMI • Kadilce in bolnike z možnostjo primarnega ali sekundarnega malignoma pljuč ter bolnike z možno manifestacijo neke druge bolezni v obliki pljučnih infiltratov vedno napotimo na rentgensko slikanje, ko postavimo diagnozo pljučnica.

8. Najpogostejši povzročitelji ZBP

9. Zdravljenje • Po oceni težavnosti in oceni socialnih razmer sprejmemo odločitev o zdravljenju doma ali o napotitvi. • Zdravnik družinske medicine izbere antibiotik izkustveno ob upoštevanju težavnosti pljučnice, sočasnih bolezni in kontraindikacij. • Najpogostejši povzročitelj ZBP je Streptococcus Pneumoniae. • V našem okolju so sevi S. Pneumoniae, ki so odporni (rezistentni) na penicilin zastopani le v 2,4%. • V domačem okolju je primerno peroralno zdravljenje z enim antibiotikom. • Izbiro antibiotika usmerja učinkovitost proti verjetnemu povzročitelju, varnost, vpliv na razvoj bakterijske odpornosti proti antibiotikom, cena.

10. Izkustveni izbor antibiotika pri ambulantnem zdravljenju ZBP Trajanje zdravljenja: 7 – 10 dni, azitromicin: 3-5 dni *moksifloksacin ali levofloksacinpri tveganju za odpornost proti makrolidom, ali pri hujšem poteku **če obstaja velika nevarnost za pnevmokoke, ki so odporni proti penicilinu, predpišemo amoksicilin s klavulansko kislino v odmerku 2000/125 mg dvakrat dnevno.

11. Občutljivost sevov S.pneumoniae, osamljenih iz sterilnih kužnin v Sloveniji(vir: www.earss.rivm.nl)

12. Dilema: tipična ali atipična pljučnica • Težavno razlikovanje na osnovi klinične slike. (Beović B, et al. EJCMID 2003, Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005) • Klinične raziskave kažejo, da je slaba in vitro učinkovitost betalaktamskih antibiotikov pri bolnikih z blago ZBP nepomembna. (Hoeffken G, et al. Pneumologie 2005) • Meta-analiza 18 RCT (6749 bolnikov z blago do zmerno ZBP-RTG potrjeno) ni pokazala boljših rezultatov zdravljenja z AB aktivnimi proti atipičnim povzročiteljem v primerjavi z  laktamskimi AB (razlike le pri Legionelli). (Mills GD, et al. BMJ 2005) Naraščanje R proti makrolidnim antibiotikom!

13. Zdravljenje: splošni ukrepi • Počitek, pitje primernih količin tekočine, opustitev kajenja in izogibanje pasivnemu kajenju. • Primerna kalorična in lahko prebavljiva hrana. • Bolečine in povišano telesno temperaturo lajšamo s paracetamolom ali aspirinom. • Bolnikom z znano ulkusno boleznijo odsvetujemo uporabo NSAR. • Za nadzorovanje vnosa tekočin, diureze, merjenje TT 2x dnevno, opazovanje splošnega in psihičnega stanja, merjenje RR in frekvence dihanja lahko zadolžimo bolnika in svojce.

14. Spremljanje bolnika • Bolnikovo stanje in učinek zdravljenja ponovno ocenimo 2 do 3 dni po začetku zdravljenja. • Pri neuspehu izkustveno izbranega zdravljenja napotimo na RTG slikanje pljuč, če tega nismo opravili že prej. • Ponovno RTG slikanje po 4 – 6 tednih je potrebno pri bolnikih, ki niso v celoti okrevali, pri kadilcih in tistih z možnostjo malignoma pljuč ali druge bolezni v obliki pljučnih infiltratov. • Bolniški stalež prilagajamo klinični sliki in zahtevam delovnega mesta.

15. Preventiva ZBP • Cepljenje proti gripi • Cepljenje proti pnevmokoku • Odsvetovanje kajenja in pomoč pri odvajanju od kajenja

16. Preventiva: cepljenje proti gripi Proti gripi naj se cepijo predvsem: a)osebe s povečanim tveganjem za težak potek bolezni: • osebe s kroničnimi pljučnimi, srčnimi in metabolnimi boleznimi • osebe s huje okrnjeno imunostjo zaradi osnovne bolezni ali zdravljenja • varovanci ustanov za kronično nego • starejši od 65 let b)osebe, ki bi okužbo lahko prenesle ljudem s povečanim tveganjem za težak potek bolezni kot so: • zdravstveni delavci • osebe, ki negujejo kronične bolnike

17. Priporočila za cepljenje in revakcinacijo s pnevmokoknim polisaharidnim cepivom

18. Zaključki • ZBP večinoma obravnavamo ambulantno upoštevaje CRB oceno. • Izbira antibiotika je odvisna od bolnikovih sočasnih bolezni. • Najpogostejši povzročitelj S. Pneumoniae v našem okolju še ni pomembno odporen proti -laktamskim antibiotikom. • Če obstaja velika verjetnost za odporne seve (hude sočasne bolezni, starejši od 65 let, oskrbovanci DSO, -laktamski antibiotik v zadnjih 3.mesecih), lahko uporabimo višje doze penicilina. • Cepljenje proti gripi in proti okužbi s pnevmokokom je poceni in učinkovita preventiva ZBP.