EFECTOS INMUNOLOGICOS DE LA ANESTESIA

1. EFECTOS INMUNOLOGICOS DE LA ANESTESIA RUBEN DARIO CAMARGO M. RESIDENTE 1º AÑO ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

2. IMPORTANCIA CLINICA • Un numero cada vez mayor de ptes inmunosuprimidos requieren anestesia y manejo en UCI • Cáncer • Infecciones prolongadas y sepsis • Investigaciones sobre efecto de eventos estresantes sobre la función inmune demuestran alteraciones en vivo

3. Relación SNC  eje Hipotálamo – Hipófisis – adrenal • Inmunomodulacion al reducir la rta al stress • Anestesia regional suprime rta metabólica y hormonal al stress al bloquear las aferencias (AL) • Reducción en niveles de epinefrina, norepinefrina y cortisol • En contraste, opioides EV o epidurales tienen mínimo efecto en la reducción del efecto por estrés

4. Anestésicos EV in vitro: Supresión de acción neutrofilica, función monocitica y producción de radicales libres • Ketamina: Efecto mediado por receptores no específicos • Propofol: Reducción del Ca intracelular • Etomidato y TPS: Modificación del intercambio de aminoácidos intracelularmente

5. Dexmedetomidina in vitro no ha demostrado influencia en quimiotaxis, fagocitosis y función neutrofilica • Opioides: Inhiben función de células NK y función neutrofilica • Estudios in vitro sugieren efecto antiinflamatorio de anestésicos EV, inhalatorios y locales en lesiones de isquemia/reperfusion

7. Conclusión • Anestésicos inhalados (por aumento en expresión genética de macrófagos) pueden amplificar la inflamación mas que el propofol • Anestésicos inhalados obstaculizan la actividad bactericida de macrófagos alveolares mas efectivamente que propofol • Propofol podría recomendarse para sedacion en enfermedades inflamatorias para evitar la amplificación de respuestas proinflamatorias, sin olvidar la disfunción neutrofilica

8. ANESTESICOS EN UCI • Propofol y midazolam son frecuentemente usados en las UCIs para sedacion • Se ha demostrado in vitro inhibición de la función inmune • Predisposición a desarrollo o empeoramiento de infecciones con la sedacion prolongada • Mayor efecto antiinflamatorio del midazolam respecto a propofol tras 48 horas de sedacion

9. Efecto independiente de GA y LEA en la función inmune sin trauma quirúrgico • TPS – Isorane / Lidocaina / control • Mediciones • Respuesta de anticuerpos • Función neutrofilica y mononuclear • Citotoxicidad por células NK • Fagocitosis neutrofilica

10. Conclusiones • Los resultados sugieren que la exposición a la anestesia sola no afecta de manera significativa la respuesta inmune humana. • Controversias • Falta de opioides en el estudio? • Tiempo de duración de la anestesia?

11. Comparación de 3 técnicas analgésicas POP • Régimen intermitente de opioides • Analgesia controlada por el pte (PCA) (opioide) • Analgesia epidural controlada por pte (PCEA) – AL + opioid • Opioides suprimen el sistema inmune, dejándolos mas susceptible a infecciones • Opioides modulan mecanismos de defensa del huésped y pueden incrementar o atenuar las metástasis tumorales

14. La cirugía y anestesia inducen depresión inmunitaria • Modificación de las rtas del proceso inflamatorio con las técnicas anestésicas : inmunomodulacion anestésica • Interferencia en la transducción, conducción y transmisión nociceptiva

16. INTERFERENCIA EN LA TRANSDUCCION • Disminuir la detección del estimulo nocivo y rta primaria locorregional • AINES • Antihistamínicos – Bloq H1 • Antidepresivos – (5-H3P) • Bloqueo de canales iónicos (Na – K – Ca) • A. locales • Anticonvulsivantes • Antihipertensivos • Glucocorticoides • Normotermia

17. INTERFERENCIA EN LA CONDUCCION Y TRANSMISION • Bloqueos de nervio periférico o Neuroaxiales • A. locales • Opioides • Ketamina • Clonidina – Dexmedetomidina • Glucocorticoides

18. RESPUESTA INMUNE GENERAL POR TRAUMA SEVERO • Técnicas locoregionales no serian suficientes • Combinación de estas con GA • Prevención de linfopenia y granulocitosis POP • VM aumenta presión intratoracica y reduce flujo linfático de conducto toráxico • Conclusión: ANESTESIA Y ANALGESIA MULTIMODAL

19. Se cree que los anestésicos modulan la respuesta inmune después de la lesión por efectos antiinflamatorios y antioxidantes. • Reducción en producción de citokinas, expresión de oxido nítrico, inhibición de la función de neutrofilos. • Modulan además la respuesta al estrés generada por el trauma

20. CELULAS INMUNITARIAS Natural Killers • Eliminan células tumorales, pero también nocivas en sepsis • Anestésicos inhalados disminuyen y suprimen la cittoxicidad de las células NK Macrófagos • Mas importantes en la modulación de la inflamación y función inmune por la producción de PGs – ppalmente PGE2

21. Macrófagos • Anestésicos EV (propofol) suprimen la actividad de la COX de macrófagos, disminuyendo producción de PGE2 • Anestésicos inhalados (sevofluorane, desfluorane) disminuyen los macrófagos alveolares • Anestésicos inhalatorios al parecer reducen la lesión por isquemia – reperfusion en diferentes órganos Linfocitos • Anestésicos inhiben la proliferación de linfocitos y suprimen la liberación de citokinas de mononucleares sanguíneos

22. Neutrofilos • El incremento en la secreción de citokinas proinflamatorias es fundamental en la iniciación y perpetuación de la lesión tisular • Anestésicos modulan o inhiben reclutamiento de neutrofilos y otras células inmunes Propofol • Disminuye producción de citokinas (FNT alfa, IL-1 y IL-6) • Altera la expresión de oxido nítrico e inhibe la función de neutrofilos y macrófagos • Efecto antioxidante

24. Receptores GABA a están presentes en células inmunes (monocitos) con propiedades similares a los receptores GABA a en SNC • Propofol y tiopental, que pueden actuar vía receptores GABA a, alteran la función de monocitos • Receptores GABA a en monocitos son insensibles al diazepam

25. PROPOFOL • Reacciones anafilactoides en baja frecuencia, relacionado con historia previa de alergias a otras sustancias • Disminuye la quimiotaxis de PMN • Inhibe fagocitosis y muerte de S. Aureus y E. Coli • ANESTESICOS LOCALES • Efecto antiinflamatorio local (por infiltración) y al bloquear transmisión de estimulo estresante

26. OPIOIDES • Morfina, meperidina, codeína: inducen activación de mastocitos con liberación de histamina • Modulación de actividad inmune celular • Supresión de actividad de células NK, proliferación de células T y B y producción de interferón gamma • RNM • Estimulan liberación de histamina • Composición de 2 amonios cuaternarios los hacen mas propensos a anafilaxia

27. REACCIONES ALERGICAS • Rta inmunológica exagerada a un estimulo antigénico en alguien previamente sensibilizado • Dependiendo del antigeno y de los componentes del sistema inmune involucrados se dividen normalmente en 4 tipos

28. REACCION TIPO I (INMEDIATA)

29. REACCION ANAFILACTICA - ANAFILACTOIDE • Forma severa de reacción tipo I • Mediadores mas importantes: • Histamina • Leucotrienos • Factor activador plaquetario (Hageman) • Bradicininas • Manifestaciones CV y cutáneas mas comunes que broncoespasmo en anestesia • 1:3500 a 1:13000

30. REACCION ANAFILACTICA - ANAFILACTOIDE

33. REACCIONES ALERGICAS DE ANESTESICOS • Mas comunes anafilactoides • FR: mujeres, historia de atopia, alergias previas, exposición previa a anestésicos • RNM: incidencia de 1:6500 • Rocuronio • Succinilcolina • Atracurio • Hipnóticos: incidencia 1:30000 (TPS) y 1:60000 (propofol)

34. REACCIONES ALERGICAS DE ANESTESICOS • Opioides: Mas liberación de histamina que reacción alérgica per se • AL • Tipo Ester mediados por IgE - PABA • Tipo Amida: muy raras, ppalmente relacionadas al preservativo (parabeno o metilparabeno) • No hay reportes de anafilaxia con anestésicos volátiles

35. HEPATITIS IDIOSINCRATICA POR ANESTESICOS INHALADOS

36. ANESTESIA E INMUNOCOMPETENCIA • La depresión del sistema inmune inducida por la anestesia puede aumentar el riesgo de infección o aumentar la severidad de las ya presentes • Puede ser clínicamente mas relevante la relación entre trauma quirúrgico, liberación de catecolaminas y cortisol (inhiben fagocitosis) y el riesgo de infecciones • Profundidad anestésica?