LA MALNUTRIZIONE

1. LA MALNUTRIZIONE Tiziana Meschi, MD Beatrice Prati, MD U.O. Lungodegenza Critica Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

2. MALNUTRIZIONE: TANTO RUMORE PER NULLA?

3. STATO NUTRIZIONALE “Nutritional status is the condition of the body resulting from the intake, absorption and utilization of food, as well as from factors of pathological significance. Nutritional status assessment usually includes anthropometric, dietary and biochemical measurements, clinical history and physical and other data” (World Health Organization, 1973) STATO NUTRIZIONALE: risultantedell’equilibrio tra apporto bilanciato ed adeguato di nutrienti e fabbisogno dell’organismo

4. NUTRIENTI INTRODUZIONE ASSORBIMENTO UTILIZZAZIONE STATO NUTRIZIONALE

5. STATO NUTRIZIONALE COMPOSIZIONE CORPOREA FUNZIONI CORPOREE BILANCIO ENERGETICO STATO DI SALUTE

6. UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E’ GENERALMENTE ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AD UNO STATO DI BUONA SALUTE, AD UNA NORMALE VITA DI RELAZIONE E AD UNA REGOLARE CRESCITA

7. STATO NUTRIZIONALE MALATTIA RELAZIONE BIUNIVOCA

8. PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONE NEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI 40% MALNUTRIZIONE 85% FINO AD 85% NELLE CASE DI RIPOSO E LUNGODEGENZE McWriter and Pennengton (BMJ, 1994; 308:945-8)

9. MALNUTRIZIONE Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito o utilizzazione dei nutrienti essenziali, che si accompagna ad un aumento della morbilità e della mortalità

10. LE MALNUTRIZIONI: CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA Patologia da difetto nutrizionale • Globale (malnutrizione proteico-energetica): • Selettivo (sindromi carenziali): • Ridotto apporto nutrizionale • Aumento del dispendio energetico • Perdita di nutrienti • Da deficit di vitamine • Da deficit di sali minerali • Da deficit di oligoelementi • Da altre carenze nutrizionali Patologia da eccesso nutrizionale • Globale (od obesità): • Selettivo • Da aumento dell’apporto nutrizionale • Da eccessiva o abnorme assunzione di vitamine, di sali minerali o di altri nutrienti

11. CLASSIFICAZIONE CLINICA della MALNUTRIZIONE CONSEGUENZA DI UN’INEDIA CRONICA E PROLUNGATA • MALNUTRIZIONE TIPO MARASMA o CACHESSIA apporto alimentare globale gravemente insufficiente Perdita totale del pannicolo adiposo oltre a quella delle masse muscolari negli stadi più avanzati • MALNUTRIZIONE TIPO KWASHIORKOR CONSEGUENZA DI UNA CARENZA ALIMENTARE (SUB)ACUTA AGGRAVATA DAGLI EFFETTI DI UNA MALATTIA CRITICA Introito calorico quasi adeguato, devastazione del patrimonio proteico e relativa conservazione del tessuto adiposo. Ipoalbuminemia, edemi, steatosi epatica. • MALNUTRIZIONE MISTA

12. CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA MALNUTRIZIONE • LIEVE: calo ponderale inferiore al 10% del peso corporeo usuale • MODERATA: calo ponderale compreso tra il 10-20% del peso corporeo usuale • SEVERA: calo ponderale superiore al 20% del peso corporeo usuale

13. FISIOPATOLOGIA DEL DIGIUNO • L’organismo non possiede riserve proteiche vere e proprie né ha grande disponibilità di deposito glucidico • Al contrario le riserve lipidiche riserva energetica capace di provvedere al fabbisogno energetico dell’organismo per tempi relativamente lunghi • Nel digiuno mobilizzazione delle riserve lipidiche ac.grassi liberi. Ciò è possibile perchè nel digiuno ↓livelli circolanti di insulina (che controlla l’attività lipasica nel tessuto adiposo) • Acidi grassi liberi energia per tessuti periferici (es. muscolo). Una parte viene ossidata nel fegato a chetoni • Glicogeno epatico glucosio per: cervello, GR, midollare del rene • Catabolismo delle proteine tissutali aa gluconeogenesi • Se il digiuno si prolunga, ↑ chetonemia cervello utilizza chetoni anziché glucosio per la produzione di energia • In caso di severa denutrizione cronica l’adattamento fa ↓ il fabbisogno energetico totale dell’organismo anche del 40%

14. CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO - CALORICA

15. CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELL’ANZIANO (I) • ANORESSIA dell’INVECCHIAMENTO descrive il fisiologico calo dell’appetito e dell’introduzione di cibo che accompagna il normale invecchiamento e che può risultare in un’involontaria perdita di peso a) calo dei mediatori cerebrali dell’appetito (oppioidi-dinorfina) b) sistema cerebrale della sazietà: Ghrelina ↓ con l’invecchiamento ? c) fattori edonistici: olfatto e gusto diminuiscono con il crescere dell’età, cala anche la sensory specific satiety (normale calo del piacere del gusto del cibo dopo che è stato consumato), con conseguente consumo di cibi meno vari

16. CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELL’ANZIANO (II) d) alterazioni dei recettori del fondo gastrico per cui si manifesta senso di sazietà per ogni dato riempimento. Rallentato svuotamento gastrico e) ↑ dell’effetto saziante della CCK f) ↑ leptina (negli anziani di sesso maschile) nonostante la riduzione del grasso corporeo; quest’aumento è legato alla diminuzione del testosterone

17. CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELL’ANZIANO (III) g) Un numero considerevole di citochine (TNF, IL-2, IL-6) è in grado di ridurre l’assunzione di cibo. Alcuni anziani hanno livelli elevati di queste citochine, che possono contribuire all’anoressia. Gli eventi stressanti (interventi chirurgici, infezioni, ustioni) provocano rilascio di citochine con inibizione della produzione di albumina e spostamento dal sangue circolante allo spazio extravascolare. Questa evenienza fornisce una spiegazione del calo, spesso drammatico, dei livelli di albumina osservati nei pazienti appena ricoverati. h) Studi recenti suggeriscono che la sazietà precoce dell’anziano possa essere causata da un deficit di ossido nitrico che riduce il rilasciamento adattativo del fondo gastrico in risposta all’introduzione del cibo

18. CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELL’ANZIANO (IV) i) L’activina, un ormone prodotto dai testicoli e dall’ovaio, è stata messa in relazione con la sindrome da deperimento dei topi transgenici. Con l’avanzare degli anni i livelli di activina aumentano negli uomini ma non nelle donne: questo spiega la maggior riduzione dell’assunzione di cibo che si osserva nei primi.

19. CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELL’ANZIANO (V) • SARCOPENIA (“povertà di carne”, Rosenberg,1989). Si riferisce ad un calo della massa muscolare e della forza. Atrofia delle fibre di tipo IIa a livello muscolare (responsabili delle contrazioni muscolari rapide di potenza), calo degli ormonianabolizzanti, ↓ dell’attività fisica, alterata introduzione di cibo ed alterazione delle citochine sono tutti fattori che possono contribuire allo sviluppo della sarcopenia.

20. IPOTESI RELATIVE ALLA PATOGENESI DELLA SARCOPENIA stato infiammatorio inattività fisica perdita motoneuroni spinali SARCOPENIA declino apparato endocrino (↓insulina, androgeni, estrogeni, ormone della crescita) alimentazione carente di proteine

21. CONSEGUENZE DELLA SARCOPENIA NELL’ANZIANO • ↓ forza, potenza e resistenza muscolare • ↓ massa ossea • ↓ equilibrio con instabilità posturale • ↓ isolamento corporeo • ↓ produzione basale di calore • ↑ calore specifico • ↓ contenuto corporeo acqua • ↓ capacità dispersione cutanea calore • ↓ metabolismo basale e aumento della massa grassa

22. MEDICHE Bronchiti croniche Enfisema Gastrectomia Cattiva dentizione Difficoltà di salivazione Fumo Alcolismo SOCIALI Vivere soli Incapacità di uscire Pasti irregolari Povertà Bassa classe sociale Basso livello mentale Depressione CAUSE MEDICHE E SOCIALI DI MALNUTRIZIONE Department of Health and Social Security, London 1979 • Patologie del tratto G.E (GERD; NERD) • Demenze, ictus, malattie degenerative neurologiche • Cancro e chemioterapia • Cattivo controllo metabolico del diabete • IRC • Scompenso cardiaco • Uso ed abuso di farmaci • Disfagie

23. CAUSE FARMACOLOGICHE DI MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO • Nausea/vomito: antibiotici, oppiacei, digossina, teofillina, NSAIDs, • Anoressia: antibiotici, digossina, fluoxetina, chinidina, idralazina, vit A, farmaci psicoattivi • Ipogeusia: metronidazolo, Ca-antagonisti, ACE-inibitori, metformina • Sazietà precoce: farmaci anticolinergici, agenti simpatico-mimetici • Ridotta capacità di nutrirsi: sedativi, oppiacei, agenti psicotropi • Disfagia: supplementi di K, NSAIDs, bifosfonati, prednisolone • Stipsi: oppiacei, terapia marziale, diuretici • Diarrea: lassativi, antibiotici • Malassorbimento: sorbitolo (usato come vettore nell’elisir di teofillina), colestiramina • Ipermetabolismo: tiroxina, efedrina, teofillina • Astinenza da farmaci: alcol, ansiolitici, psicoattivi

24. MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA • Mancata registrazione di peso e altezza in grafica al momento del ricovero o durante la degenza • Dispersione di responsabilità nell’accudire il paziente • Prolungato trattamento con soluzione glucosata e fisiologica • Mancata osservazione e registrazione dell’introito alimentare • “Salto” dei pasti per indagini diagnostiche • Uso inadeguato della nutrizione artificiale • Ignoranza sulla composizione dei prodotti dietetici • Mancato riconoscimento delle aumentate necessità nutrizionali per trauma o malattia • Mancanza di collaborazione e interazione tra medico, dietista ed infermiere • Ritardo nel supporto nutrizionale al paziente in grave stato carenziale • Limitata disponibilità di esami di laboratorio per valutare lo stato nutrizionale o mancata utilizzazione di questi ultimi • Scarso rilievo all’educazione nutrizionale nelle scuole mediche • Uso/abuso di farmaci che alterano l’appetito o lo stato nutrizionale

25. CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE SECONDARIE Morbilità Durata della degenza Impiego di farmaci Durata della riabilitazione Qualità di vita Mortalità Costi di gestione sanitaria Guarigione ferite Funzionalità intestinale Funzionalità muscolare Risposta ventilatoria Risposta immunitaria Rischio di infezioni

26. ESAME CLINICO OBIETTIVO IN CORSO DI MALNUTRIZIONE • calo ponderale progressivo • edemi arti inferiori, ascite • edemi sacrali, piaghe da decubito • masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adiposo scarso • manifestazioni cutaneo mucose ed annessi cutanei: • CAPELLI: fragili, secchi, radi, cadenti • OCCHI: affossati, arrossati, disidratati • LABBRA: tumefatte, rosse, con fessure ai lati • GENGIVE: sanguinanti, rosse • LINGUA: tumefatta, rossa, fessurata • CUTE: secca, iperpigmentata, desquamata • UNGHIE: a forma di cucchiaio, fragili, rigate • VISO: pallido • alterazioni neuro-muscolari, muscolo-scheletriche (tremori, fascicolazioni, movimenti involontari)

27. PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE DI MALNUTRIZIONE ORGANO QUADRO CLINICO PROBABILE CARENZA NUTRIZIONALE -CONDIZIONI GENERALI -CUTE -SOTTOCUTE -MUCOSE -UNGHIE -CAPELLI -LABBRA -SCHELETRO CALO PONDERALE, ASPETTO EMACIATO DERMATITE ASSOTTIGLIATO EDEMA PALLIDE COILONICHIA FRAGILITA’, STRIATURE ALTERAZIONE COLORE E STRUTTURA PERDITA DEI CAPELLI LESIONI ANGOLARI BILATERALI, CHEILOSI ATROFIA MUSCOLARE PROTEINE ED ENERGIA PROTEINE, Zn,VIT A PROTEINE ED ENERGIA PROTEINE, TIAMINA FERRO, VIT E Fe,carenza di aa solforati ASPECIFICA PROTEINE ED ENERGIA Zn, AG ESSENZIALI, Fe PROT,Fe,VIT B 12 e B 6,ac. folico, niacina, riboflavina PROTEINE, ENERGIA

28. VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE: ITER E FINALITA’ • Accertare e valutare lo stato nutrizionale • Misurare la severità della malnutrizione • Selezionare i pazienti che necessitano di terapia nutrizionale • Quantificare il rischio di complicanze legato allo stato di malnutrizione • Predisporre la terapia nutrizionale opportuna • Controllare i pazienti durante la terapia • Valutare l’efficacia del trattamento

29. REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALI • Semplice determinazione • Non invasività • Riproducibilità nel tempo • Affidabilità • Sensibilità • Predittività • Basso costo

30. LIMITI DEGLI INDICI DI VALUTAZIONE NUTRIZIONALE • Tutti i parametri fino ad ora utilizzati sono comunque influenzati dalla malattia di base • E’ particolarmente difficile separare gli effetti della malnutrizione dall’influenza della malattia di base nel determinare la prognosi clinica • Non è possibile stabilire l’affidabilità dei parametri più comunemente utilizzati per valutare lo stato nutrizionale a causa dell’esiguità degli studi di comparazione

31. VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE: MODALITA’ CLINICO-DIAGNOSTICHE • Anamnesi • Esame obiettivo • Valutazione dell’apporto alimentare • Parametri antropometrici • Parametri bioumorali • Parametri immunologici

32. DOMANDE DA FORMULARE PER LA VALUTAZIONE NUTRIZIONALE • Ha perso peso? Quanti Kg ed in quanto tempo? • Ha problemi di masticazione o di deglutizione? • Ha perso l’appetito? E da quanto tempo? • Quali disturbi gastroenterici accusa (nausea, vomito, diarrea, stitichezza)? Quali altri disturbi o malesseri presenta? • Vive solo? Sa cucinare? Quali cibi acquista? Come vengono cucinati? • Quanti pasti mangia al giorno? • Quanto vino, birra o superalcolici assume al giorno? • Usa farmaci? • Ha intolleranze alimentari? • Ha particolari credenze sul tipo di dieta da seguire? • Sta seguendo una dieta? Se sì, da chi è stata prescritta? • Usa integratori alimentari, prodotti dietetici o vitamine?

33. VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (1) Altezza: misura di base che viene misurata con lo STADIOMETRO o ANTROPOMETRO fisso o portatile. Problema delle misure per i pazienti allettati Altezza al ginocchio: viene misurata con un calibro alla gamba sx con il ginocchio posto a 90° e derivato secondo la seguente formula Età (anni) Altezza (cm) Uomini 19-59 [altezza al ginocchio (cm) x 1.88] + 71.85 60-80 [altezza al ginocchio (cm) x 2.08] + 59.01 Donne 19-59 [altezza al ginocchio (cm) x 1.86] – (età in anni x 0.05) + 70.25 60-80 [altezza al ginocchio (cm) x 1.91] – (età in anni x 0.17) + 75.00

34. VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (2) Peso:qualunque variazione nel contenuto di acqua, massa magra o grassa del nostro organismo si riflette in una variazione del peso corporeo. Il peso rappresenta quindi un indice primario oltre che semplice ed immediato per la valutazione dello stato di nutrizione. Peso attuale e percentuale di peso perso sono i più importanti indici di valutazione nutrizionale, i markers di riserva energetica più prontamente ottenibili PERDITA DI PESO COME % DEL PESO PRE-MALATTIA E SUA INTERPRETAZIONE Cambiamento di peso (%) Interpretazione < 5 Non significativo (a meno che non sia stato rapido o stia progredendo) 5-9 Non serio (a meno che non sia rapido o il pz sia già malnutrito) 10-20 Clinicamente significativo: richiede un supporto nutrizionale > 20 Severo: richiede un supporto nutrizionale aggressivo

35. VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (3) Alfine di rendere indipendente la valutazione del peso corporeo dall’altezza dell’individuo e quindi di rendere possibile il confronto di peso tra soggetti e gruppi di individui, sono stati elaborati degli indici peso/altezza. Il più utilizzato nella letteratura recente è il BMI Il BMI fornisce indicazioni sulla funzionalità e composizione corporea (% di massa grassa e di massa magra), ma per un dato BMI la composizione corporea varia per sesso (> % di grasso nelle femmine), età (> % di grasso negli anziani rispetto ai giovani, specialmente uomini), muscolatura (‹ % di grasso negli individui muscolosi) e stato di idratazione (edema, disidratazione). PESO (Kg) ALTEZZA(m2) BMI

36. CATEGORIE DI BMI PER IDENTIFICARE IL RISCHIO PEM CRONICA NEGLI ADULTI

37. VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (4) CIRCONFERENZE Le circonferenze corporee esprimono le dimensioni trasversali di vari segmenti corporei. Sono indici, oltre che dello stato di nutrizione (es.crf del braccio) anche della distribuzione del grasso corporeo (es.crf della vita e dei fianchi) e della crescita (es. crf del cranio). La circonferenza del braccio (misurata esattamente a metà distanza tra acromion e olecrano a gomito flesso di 90° nel braccio non dominante), è una tecnica antropometrica di notevole valore in quanto permette di ottenere una stima della circonferenza muscolare nella stessa sede. VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI PER MALNUTRIZIONE V.N= M ≥ 22.8 cm F ≥ 20.9 cm MASCHI FEMMINE ≥ 20.1 cm malnutrizione lieve ≥ 18.6 cm > 15.2 cm malnutrizione media > 13.9 cm ≤ 15.2 cm malnutrizione severa ≤ 13.9 cm

38. VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (5) Metodo più comune per stimare il grasso corporeo, poiché il grasso sottocutaneo che si stima con il plicometro ne rappresenta una frazione costante PLICHE Pliche più utilizzate: tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca La plica tricipitale si misura sul lato posteriore del braccio a metà distanza tra l’estremità dell’acromion e dell’olecrano Plica bicipitale: stessa altezza ma sul lato anteriore del braccio Plica sottoscapolare: sotto la punta inferiore della scapola, a 45° rispetto alla verticale Plica sovrailiaca: sopra la cresta iliaca, lungo la linea ascellare media LATO NON DOMINANTE DEL CORPO VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI PER MALNUTRIZIONE V.N= M ≥ 11.3 mm F ≥ 14.9 mm MASCHI FEMMINE ≥ 10 mm malnutrizione lieve ≥ 13.2 mm > 7.5 mm malnutrizione media > 9.9 mm ≤ 7.5 mm malnutrizione severa ≤ 9.9 mm

39. MISURE BIOCHIMICHE PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE PROTEINE PLASMATICHE Poiché la sintesi proteica necessita di un’energia adeguata, per monitorare l’adeguatezza dell’apporto proteico ed energetico si ricorre alla determinazione di alcune proteine. Le misurazioni delle proteine plasmatiche riflettono il passaggio dal catabolismo all’anabolismo. La velocità a cui la concentrazione plasmatica di una proteina varia in risposta ad una dieta inadeguata dipende dall’EMIVITA della proteina. Lo squilibrio tra velocità di sintesi o secrezione e quella di catabolismo si manifesta più velocemente in proteine con un’emivita breve. Nella scelta delle variabili che si vogliono dosare e nell’interpretazione dei risultati ottenuti è necessario distinguere tra: INDICATORI DELLO STATO NUTRIZIONALE A BREVE TERMINE INDICATORI DELLO STATO NUTRIZIONALE A LUNGO TERMINE OBIEZIONI ALL’UTILIZZO DELLE PROTEINE PLASMATICHE come indicatori di deplezione proteica:la loro concentrazione diminuisce nella fase acuta di molteplici situazioni patologiche (interventi chirurgici, infarto, infezioni, traumi, tumori). Maggior utilità delle proteine plasmatiche nel monitoraggio della terapia nutrizionale piuttosto che come indicatori inequivocabili dello stato nutrizionale.

40. ALBUMINA IPOALBUMINEMIA: indice prognostico dell’aumentata morbilità, mortalità e tempo di degenza tra i pazienti ospedalizzati. INTERVALLO DI NORMALITA’: 3.5 – 5 g/dl EMIVITA: 15 – 19 giorni LIMITAZIONI AL SUO IMPIEGO: • Distribuita in un pool corporeo ampio, soprattutto extravascolare (solo 30-40% nel siero). Modifiche che avvengono al di fuori dello spazio intravascolare non possono essere rilevate nel siero: il pool corporeo totale si può ridurre di 1/3 prima della comparsa di alterazioni • Ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di iponutrizione. Caratteristica del Kwashiorkor, mentre in adulti volontari sani a semidigiuno protratto per 6 mesi si verifica solo una modesta riduzione (2%) • Il suo metabolismo è alterato da diverse condizioni morbose: malassorbimento, epatopatie, nefropatie, infezioni, traumi, neoplasie, squilibri osmotici ed ormonali • Importante standardizzare il prelievo; posizione ortostatica, aumentando la pressione idrostatica negli arti inferiori, tende a lieve emoconcentrazione. Variazioni % fino al 10-15% (anche Hb, Ht, Ca, K). Si spiega così la ↓ di questi parametri nei pazienti pochi giorni dopo l’ospedalizzazione

41. TRANSFERRINA INTERVALLO DI NORMALITA’: 220-400 mg/dl EMIVITA: 8 giorni • ß-globulina con P.M. di 77.000 Dalton • Principale proteina plasmatica di trasporto del Fe • Transferrina sierica = (0.8 x Total Iron Binding Capacity) - 43 • Diffonde liberamente nel compartimento extracellulare e 50-60% è localizzata nello spazio extravascolare. • I livelli si modificano in varie condizioni indipendenti dallo stato nutrizionale, ad es. in gravidanza, uso di anticoncezionali ed antibiotici, epatiti acute, infezioni, neoplasie, sindrome nefrosica ed in mancanza di Fe • Sensibilità e specificità della transferrina come indice dello stato di nutrizione proteica è scarsa

42. PREALBUMINA INTERVALLO DI NORMALITA’: 10-40 mg/dl EMIVITA: 1-2 giorni • Proteina di trasporto per gli ormoni tiroidei, presente in circolo in forma di complesso con RBP • Breve emivita, pool totale contenuto • Possiede un’alta concentrazione di triptofano (ruolo chiave nell’inizio della sintesi proteica) • Ha uno dei più alti rapporti di aa essenziali vs non essenziali rispetto a qualsiasi altra proteina dell’organismo • La sua concentrazione plasmatica risponde rapidamente ai “cambiamenti” dell’apporto dietetico ed è ben correlata alle variazioni del bilancio azotato • Miglior indicatore dello status delle proteine viscerali e del bilancio dell’azoto rispetto all’albumina e alla transferrina • Molto utile anche come indicatore dell’adeguatezza del piano di trattamento nutrizionale • I suoi livelli circolanti sono influenzati dalla disponibiltà della tiroxina che funge da proteina di trasporto (attenzione al suo utilizzo nei distiroidismi!) • Può essere bassa in pz. non malnutriti ma settici o dopo somministrazione di citochine, ormoni e trapianto di midollo osseo • IR ne aumenta la concentrazione, insuff. epatica può diminuirla

43. PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO INTERVALLO DI NORMALITA’: 40-50 µg/dl EMIVITA: 10 ore • Proteina sintetizzata da fegato (P.M 21.000 Dalton), in grado di legare il retinolo e trasportarlo nel plasma • Risponde prontamente alla deprivazione sia proteica che energetica • In alcuni studi eseguiti su bambini malnutriti che mostravano bassi livelli di RPB, i livelli sono ritornati normali dopo il ripristino di un adeguato apporto nutrizionale (quindi sarebbe più sensibile alla retrizione energetica che alla carenza di proteine) • Filtrata dai glomeruli, ↑ nell’IR • Diminuisce nei pazienti con fibrosi cistica, malattie epatiche croniche, carenza di zinco ed ipertiroidismo

44. FIBRONECTINA INTERVALLO DI NORMALITA’: 200-400 µg/dl EMIVITA: 12-24 ore • Glicoproteina ad alto peso molecolare presente nel plasma, linfa e spazi interstiziali ad alta affinità per collagene, fibrina, actina. • La concentrazione sierica si riduce dopo traumi e in corso di sepsi, probabilmente perchè rapidamente consumata per il suo “legame obbligato” con gli elementi cellulari dell’infiammazione • E’ uno dei pochi marcatori nutrizionali a non essere sintetizzato esclusivamente nel fegato ed è quindi un parametro di valutazione utile nei pazienti epatopatici

45. INDICE CREATININA - ALTEZZA L’escrezione di creatinina nelle urine potrebbe costituire un indice attendibile della massa muscolare, dal momento che la creatina è presente quasi completamente nel muscolo (sotto forma di creatin fosfato) ed è convertita in creatinina con velocità relativamente costante L’indice C/A confronta l’escrezione urinaria di creatinina nelle 24 h con il valore teorico atteso in base all’altezza del soggetto La sua riduzione è indice di deplezione del compartimento muscolare La sua accuratezza dipende dalla corretta raccolta delle urine e da un consumo di dieta priva d carne Escrezione urinaria 24 h INDICE C/A= X 100 Escrezione urinaria 24 h ideale VALORI NORMALI: 100 99-80 malnutrizione lieve 60-79 malnutrizione moderata < 60 malnutrizione grave

46. COLESTEROLEMIA La colesterolemia può essere indicatore di malnutrizione calorico-proteica quando presenta riduzione maggiore del 25% nell’ultimo anno e quando siano state escluse altre cause di ipocolesterolemia IPEROMOCISTEINEMIA L’iperomocisteinemia (valori normali < 15 mmol/L) è indicatore importante e significativo di carenza nutrizionale di folati, vitamina B6 e vitamina B12

47. TEST IMMUNOLOGICI • CONTA DEI LINFOCITI TOTALI: sono ormai stati sviluppati degli standard per l’interpretazione nutrizionale della conta dei linfociti totali: 1500-1800/mm3= lieve malnutrizione 900-1500/mm3= malnutrizione moderata < 900/mm3= malnutrizione grave L’utilizzo della conta dei linfociti totali va riservato a quei pazienti nei quali infezioni, neoplasie, stress metabolico o l’uso di steroidi o di farmaci immunosoppressivi non sono presenti • IMMUNOCOMPETENZA: l’immunocompetenza, misurata attraverso la ipersensibilità cutanea ritardata, è un indice di morbilità e mortalità. Va tuttavia ricordato che sebbene l’immunocompetenza e la ipersensibilità cutanea ritardata siano influenzate dalla malnutrizione grave, altri fattori possono incidere significativamente. Infezioni (virali, batteriche e granuolomatose), alcune malattie (uremia, cirrosi, epatite, trauma, ustioni ed emorragia), farmaci (corticosteroidi, immunosoppressori, cimetidina, warfarin), l’anestesia e gli interventi chirurgici alterano la conta dei linfociti totali e la ipersensibilità cutanea ritardata in assenza di malnutrizione. Inoltre, il semplice drenaggio di un ascesso può migliorare uno stato anergico. Pertanto, pur sottolineando la potenziale capacità di predire la comparsa di complicanze, ma anche l’incapacità di separare gli effetti della malnutrizione da quelli della malattia di base, è difficile giustificare l’utilizzo di questi test come indicatori affidabili dello stato di nutrizione del singolo paziente

48. FUNZIONE MUSCOLARE • VALUTAZIONE DELLA FORZA DELLA STRETTA DI MANO (HANDGRIP STRENGHT). Metodica semplice, necessita di un dinamometro, ma comporta la collaborazione del paziente. Sensibilità del 90% nel predire le complicanze postoperatorie • ELETTROSTIMOLAZIONE DEL NERVO ULNARE. A livello del pollice, che determina contrazione del muscolo adduttore del polso. La metodica non necessita della collaborazione del paziente e non viene modificata da sepsi, farmaci, traumi, interventi chirurgici e anestesia. Invece il digiuno determina specifiche alterazioni, con ridotta contrazione e comparsa precoce di fatica muscolare, simili a quelle che si osservano a carico del diaframma del paziente malnutrito La funzione muscolare risponde prontamente alla terapia nutrizionale, ancor prima che si modifichino i livelli di azoto corporeo e il contenuto proteico dell’organismo. Questi test funzionali si sono dimostrati superiori a peso, CMA, albuminemia, perdita di peso nel predire lo sviluppo di complicanze Ancora non è chiaro se il miglioramento degli indici di funzione muscolare attraverso la terapia nutrizionale determini anche un miglioramento della prognosi

49. INSTANT NUTRITIONAL ASSESSMENT (INA) INA= albumina ≥ 3.5 g/dl – linfociti ≥ 1500 NORMALE INA= albumina ‹ 3.5 g/dl – linfociti ‹ 1500 ALTO RISCHIO (COMPLICANZE)

50. MUST malnutrition universal screening tool Punteggio “perdita peso” (non programmata in 3-6 mesi) Perdita peso < 5% = 0 Perdita peso 5-10% = 1 Perdita peso > 10% = 2 Punteggio “BMI” BMI > 20.0 (> 30 obesità) = 0 BMI = 18.5-20.0 = 1 BMI < 18.5 = 2 Punteggio “effetto della malattia” Aggiungere un punteggio di 2 se non c’è stata o se probabilmente non ci sarà assunzione di nutrienti per un tempo > 5 gg Somma tutti i punteggi Rischio complessivo di malnutrizione e linee guida per la gestione del paziente 1 Medio rischio Osservazione • Documentare l’apporto dietetico per 3 giorni se il soggetto è in ospedale o se in cura domiciliare • Se l’apporto dietetico è migliorato o adeguato, minima attenzione clinica; se nessun miglioramento accurato monitoraggio • Ripetere lo screening ospedale:settimanalmente cure domicilari: almeno mensilmente comunità: almeno ogni 2-3 mesi 0 Basso rischio Cure cliniche di routine Ripetere lo screening: • ospedale: settimanalmente • cure domiciliari: mensilmente • comunità: annualmente per gruppi particolari (per es. pazienti di età > 75 anni) ≥ 2 Alto rischio Trattamento • Riferirsi a un nutrizionista per il supporto nutrizionale • Migliorare o incrementare l’apporto nutrizio_ nale complessivo • Monitorare e riesaminare il piano di cura ospedale: settimanalmente cure domiciliari: mensilmente comunità: mensilmente