Sundhedsøkonomi -og om trenden mod mere efterspørgselsstyring

1. Efterspørgselssiden Sygdom i befolkningen Befolkningens ”indikationsgrænse” Udbudssiden Ressourcer (bl.a. personale og penge) Produktivitet Prioritering Sundhedsøkonomi-og om trenden mod mere efterspørgselsstyring

2. ”Rigtig” økonomi/efterspørgselsstyring- Hvorfor politisk kontrol? • Markedsstyring • Skaber ligevægt mellem udbud og efterspørgsel • Ved markedsligevægt er fordelingen og produktionen Pareto-optimal • Markedsforudsætninger?

3. Udfordringen i et offentligt finansieret system • At tilbyde valgmuligheder og serviceniveau som i de andre vestlige sundhedsvæsener • Bevare den kollektive dækning • Holde udgifterne i ro

4. Begrænsninger/problem

5. Er brugerbetaling en god ide? Sammenligning af antal behandlingsepisoder i 'gratis-gruppen’ og 'brugerbetalingsgruppen' i RAND- eksperimentet

6. Konkurrence Løsningsstrøm på produktivitetsproblemerDet udvidede konkurrencebegreb • En virksomhed er konkurrenceudsat, hvis den konkurrerer med nogen om noget • For at virksomheden skal ønske at konkurrere om kunderne må der være knyttet en belønning til det at konkurrere • Belønningen vil helt eller delvist ske på bekostning af en anden virksomhed

7. Typer af konkurrence • Målestokskonkurrence • Implicit priskonkurrence mellem virksomheder pba. af gennemsnitsomkostninger for sektoren – • DRG finansiering/takststyring • Leverandør konkurrence/ udbudskonkurrence • Konkurrence om kontrakter • Privat produktion versus offentlig produktion

8. Hvis udgangspunktet er monopol • Pris ned, aktivitet op • Kræver at man lukker sygehuse der er ”uproduktive” • Shleifer (1985) Takststyring/MålestokskonkurrenceShleifer (1985) Var udgangspunktet et monopol?

9. Index 1992 = 100 Produktivitet og omkostningsproduktivitetNorske sygehuse, 1992 to 1999 DRG fin. Produktion pr. personaleenhed stiger Produktion pr. lønkrone falder

10. Index 1992 = 100 Omkostningsproduktivitet påSygehuse i Stockholm 1990 til 1999 DRG og køber/sælger

11. Index 1992 = 100 Omkostningseffektivitet i to lande og Stockholm med varierende grad af DRG takstfinansiering/konkurrence.

12. Fra 2006 til 2007 steg produktiviteten med 1.4% Fra 2005 til 2006 steg produktiviteten med 1,9% Fra 2004 til 2005 steg produktiviteten med 1,8% Fra 2003 til 2004 steg produktiviteten med 2,4% Hvad ved vi egentlig om produktivitet og DRG Kilde: Løbende offentliggørelse af produktiviteten. H:S, ARF, SST, FM, ISM Kilde: Evaluering af takststyring på sygehusområdet, 2005. H:S, ARF, SST, FM, ISM Kilde: Sundhedspolitisk redegørelse 2002. ISM

13. På den enkelte afdeling • Typisk 30-50% af DRG værdien til afdelingen • Baseline øges ca. 3,5% om året – 2% forventes via øget produktivitet • Bør overvejes om det er realistisk i forhold til de afdelingen producerer • Om det fungere godt eller skidt, afhænger helt af: • om budgetter mv. i udgangspunktet er udarbejdet mhp. at være retvisende • om marginal omkostningerne kan dækkes af DRG betalingen til afdelingen • om afdelingen reelt kan handle i forhold til budgettet • om afdelingsledelsen har en meningsfuld dialog men afsnittene om mål og midler • om afdelingen har en meningsfuld dialog med direktionen • om afdelingen kommunikerer fornuftigt med økonomiafdelingen • om afdelingen reelt bliver holdt op på resultatet. • Osv. Osv.

14. Styringen kræver et redskab • Hverken teoretisk eller empirisk dokumentation for at generel takststyring i sig selv medfører øget produktivitet • Takststyringens problemer til trods, så på mange områder rammestyringen overlegen • DRG styringen er ikke perfekt, men ok hvis man husker på at det ikke er ledelse.

15. Privat sundhedproduktion versus offentlig!Leverandør konkurrence/ udbudskonkurrence • Sloan finder p.b.a. af data indtil ca. 1995 ikke de store forskelle relateret til ejerskab • Fra 1995-2002 stagnerende vækst i udgifterne i USA målt som % af BNP • Motivation til at lave en ny undersøgelse

16. Debat ofte noget ensidig

17. Primære resultater IOmkostninger og produktivitet • Genoptræningsforløb er gennemsnitligt 20% dyrere på et FP hospital relativt til et NFP (Chan et al. 1997) • Up-codning udgør et større problem hos FP sygehuse (Silverman 1999, ) • FP sygehuse har et meget større forbrug ”outpatient services” og ”ancillary services” hvor Medicare har relativt lempelige refusionsregler (Gottlieb 1997) • Relativt større administrations omkostninger - 34% for FP versus ca. 24% for NFP (Woolhandler et al 1997) • Størst stigning i forbrug af ydelser inden for de områder hvor andelen af FP aktører er højest (Silverman, NEJM 1999)

18. Primære konklusioner IIKvalitet • Metaanalyse finder at mortaliteten er 2% højere på FP sygehuse vs NFP sygehuse (Devereaux et al JAMC 2002) • Måling på 14 standardiserede kvalitetsindikatorer finder at FP HMO er ringere på samtlige indikatorer end NFP HMO (Himmelstein et al, JAMA 1999) • Der er mindre personale per FP seng (Sloan 2000) • Der bruges i videre udstrækning mindre kvalificeret personale på FP sygehusene (Devereaux et al JAMC 2002) • Dialysepatienter har 20% større dødelighed og 26% lavere frekvens for transplantation i regioner domineret af FP hospitaler vs. NFP hospitaler (Center for Medicare, 2003)

19. Skimming og Dumping! Kilde: P.E Hansen/Sundhedsstyrelsen

20. Når de ikke skimmer, hvad er problemet så? • Skævvridningen i prioriteringen og ændring i indikationer (allokativ eff.) • Betaling for ydelser de ikke laver (teknisk eff) • Akutberedskab og udannelse • Som Sæby per Høng, Brovst, Give • Produktivitetsindels ca. 0,6-0,65. • Købemoms og lønsum har en værdi på ca. 8% • Får i snit ca. 90-95% DRG taksten • Netto ca. 20% for meget. . . .

21. Aflønning af praktiserende læger Københavnerundersøgelsen

22. Incitamenter gør det ikke alene.Kirurgiprojektet som et eksempel • Få centrale nøgleparametre, hvoraf nogen som kobler viden om kvalitet med produktivitet • F.eks: Hvis der er enighed om, at en THA kan klares på 3 dage, og at kort liggetid giver den bedste kvalitet • Hvorfor spænder den gennemsnitlige liggetid så mellem 4 og 12 dage? • Hvorfor ændrer det sig så uendeligt langsomt? • Er det økonomiske incitamenter eller ledelse der kræves? • Overordnet er det økonomiske incitament der, så hvor skal det økonomiske incitament målrettes?

23. Får man hvad man registrer eller sker der reelle forandringer?

24. Erfaringer England Star rating • Aggressive incitamenter - effekt på de udvalgte hovedmål (service) • Dokumentation for alle tænkelige eksempler på omgåelse af regler, svindel og uhensigtsmæssig adfærd

25. Erfaringer fra England • Tunnelsyn, Målfiksering og sub-optimering • Hello sygeplejersker • Afmontering af hjul på lejer • Nedprioritering af diabetes • Udsættelse af semi-akutte operationer (hofter) • Organisatorisk nærsynethed • Overførsler fra anlæg til driftsbudgetter • Laden-stå-til kultur (demoralisering) • Gaming (overarbejde og aflysninger på måltidspunkt) • Fejlrepræsentationer (NAO ventetid)

26. Er ledelse gennem økonomistyring en god ide? • Man skal vide hvad man vil, og hvordan man opnår det • Økonomiske incitamenter er ikke universal-løsningen! • Økonomiske incitamenter er et blandt mange redskaber – som kan have en gunstig effekt - hvis de bruges med varsomhed på simple, afgrænsede og veldefinerede adfærdsmål, og designes så at de understøtter og ikke modarbejder målene • Økonomiske incitamenter kan være en dagsordensætter • Men man får hvad man måler. . . • Ændringer er gennem betaling per ydelse er ofte meget dyrt. • Man kan forholde sig systematisk til de økonomiske incitamenter • Modsatrettede incitamenter kan umuliggøre forandring • Rigtige incitamenter kan skabe forandring • Overvej dog, om der ikke i et dansk system er andre lettere/billigere måder • Budgettet er forudsætningen for driften