UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE E LOMBARE. N. Platania. Preparati anatomici da Lang J: Modificazioni di assetto del rachide

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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA Facoltà di Medicina e Chirurgia

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Presentation Transcript


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE E LOMBARE

N. Platania


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

Preparati anatomici da Lang J: Modificazioni di assetto del rachide

e del midollo spinale in rapporti al movimento.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Patogenesi

  • Disidratazione del disco intervertebrale

  • Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico

  • Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti

  • molli (anulus, legamenti, capsule articolari)

  • Formazione di osteofiti

  • Alterazioni della biomeccanica del rachide


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Quadri clinico-patologici

Ernia discale molleMielopatia spondilogena


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Inquadramento clinico: Scala di Nurick

0 Segni e sintomi di compressione radicolare, ma senza evidenza di “sofferenza” midollare.

1 Segni di “sofferenza” midollare, ma senza difficoltà nella deambulazione.

2 Lievi difficoltà nella deambulazione che non ostacolano le attività quotidiane.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Inquadramento clinico: Scala di Nurick

3 Difficoltà nella deambulazione che ostacola le attività quotidiane, ma non così severa da richiedere l’aiuto di un assistente.

4 Capace di deambulare esclusivamente con l’aiuto di un assistente.

5 Paziente costretto sulla sedia a rotelle o a letto.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Storia naturale

PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI

E

LA MIELOPATIA SPONDILOGENA


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

Preparato anatomico da Denaro V:

Stenosi osteodiscartrosica

Preparato anatomico da Lang J:

Ernia discale e moderata stenosi


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Storia naturale: Ernia molle

  • La radiculopatia, espressione clinica di un’ernia molle, molto spesso risolve spontaneamente o a seguito di trattamenti medici conservativi.

  • Solo una minoranza dei pazienti con radiculopatie evolve verso quadri di mielopatia.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Storia naturale: Mielopatia spondilogena

  • Ha un esordio insidioso nella sesta decade di vita.

  • Ha decorso lento e caratterizzato da lunghi periodi di stabilità clinica, ma invariabilmente progressivo.

  • La prognosi a lungo termine è correlata al grado di mielopatia ed all’età del paziente all’epoca di esordio.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Segni e Sintomi

Ernia molle Mielopatia

Dolore (collo, spalla, arto sup.)Dolore (anche arti inf.)

RigiditàRigidità

Parestesie e disestesieParestesie e disestesie

Deficit sensitivi radicolariDeficit sensitivi radico-

Deficit motori radicolarilari, e delle vie lunghe

Iporeflessia osteotendineaDeficit motori radicola-

Ipotrofia muscolare selettivari e piramidali

Ipereflessia osteotendi-

nea

Segni di Babinsky e di

Hoffmann

Ipotrofia muscolare dif-

fusa


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

Abolizione-diminuzione

riflessi osteotendinei

Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori

S. radicolare C5 Regione AbduzioneBicipitale

superiore deltoideaRotazioneStilo-rad.

esterna spalla

C6 Regione Flessione BicipitaleStilo-rad.

deltoidea gomitoCub-pron.

Bordo esterno Prono-sup.

avambraccio avambraccio

Pollice Sup. lungo

S. radicolare C7 Regione Estensione TricipitaleCub-pron.

media posteriore gomito

braccio e Estensione

avambraccio carpo

Dorso mano Estensione

Dito mediodita


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

Abolizione-diminuzione

riflessi osteotendinei

Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori

S. radicolare C8 Faccia interna Muscoli dellaCarpo-metac. Cub-pron.

inferiore braccio emano (territo-

avambraccio rio n.mediano)

Ultime 2 dita Mano ad arti-

glio

D1Faccia interna Muscoli della

braccio mano (territo-

rio n.ulnare) +

S. di Bernard-

Horner


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico

  • Variano in relazione alle singole entità clinico-patologiche (ernia molle, mielopatia spondilogena).

  • Sono condizionate da fattori clinici, neuroradiologici ed elettrofisiologici.

  • In particolare considerazione nel “decision making” va tenuta la storia naturale della malattia.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

ERNIA MOLLE

  • Considerare che il 40 % dei pazienti presenta una risoluzione spontanea dei sintomi entro i primi due mesi dall’esordio, con terapie conservative, e che nel 40-60 % si assiste anche alla risoluzione del quadro morfologico RM.

  • Quindi in prima istanza, esclusa la presenza di sindrome neurologica deficitaria acuta, attendere.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

ERNIA MOLLE

  • Trascorso il periodo di “osservazione”, se il quadro clinico persiste immodificato, o se è peggiorato, e se vi è congruità tra il dato clinico, quello morfologico e quello elettrofisiologico, il paziente diviene candidato al trattamento chirurgico.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

MIELOPATIA SPONDILOGENA

  • Presenza di sindrome clinica espressiva di mielopatia, con decorso ingravescente.

  • Presenza di quadro morfologico RM e TC espressivo di compressione midollare multisegmentaria, specie se presenti segni RM di “sofferenza midollare” (iperintensità midollare).

  • Congruità dei reperti elettrofisiologici.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

MIELOPATIA SPONDILOGENA

  • Considerare la relazione diretta che esiste, in termini prognostici, tra la gravità della sindrome neurologica al momento del trattamento e l’outcome a distanza.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Scelta dell’approccio chirurgico:

ERNIA MOLLE

VIA ANTERIOREVIA POSTERIORE

Plating ? – Innesto ?

Artroplastica


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

Dispositivi protesici


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

ERNIA MOLLE

VIA ANTERIOREVIA POSTERIORE

Ernie intraforaminali

ed

extraforaminali

Ernie mediane

e

laterali


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

APPROCCIO ANTERIORE


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

Artroplastica (Prodisc-C) C6/C7Ernia del disco


Artroplastica prodisc c c5 c6 e c6 c7 spondilosi c5 c6 c6 c7

Artroplastica (Prodisc-C) C5/C6 e C6/C7Spondilosi C5/C6, C6/C7


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

Steps Chirurgici: approccio anteriore al rachide cervicale


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

Protesi di disco prodisc-c

Posizionamento dell’impianto di prova


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

Protesi di disco prodisc-c

Fasi di cesellatura


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

Protesi di disco prodisc-c

Impattamento della protesi nello spazio discale


Spondilosi c3 c4 c5 c6 c3 c4 artrodesi c5 c6 artroplastica

Spondilosi C3-C4, C5-C6C3-C4 artrodesi, C5-C6 artroplastica


Ernia del disco c4 c5 c6 spondilosi c6 c7 c4 c5 c5 c6 artroplastica c6 c7 artrodesi

Ernia del disco C4-C5-C6, spondilosi C6-C7C4-C5, C5-C6 artroplastica, C6-C7 artrodesi


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

Hybrid, Single-Stage, Fusion-Non fusion Technique

C4/C5 artroplastica, C3/C4 e C5/C6 CFRP cages

C4/C5 artroplastica, C5/C6/C7 CFRP cages

C3/C4 CFRP cage, C4/C5 artroplastica

C4/C5 Prodisc C, C5/C6 CFRP cage


Patologia giunzionale ernie del disco a livello c3 c4 e c5 c6 10 anni dopo acd a c4 c5

Patologia giunzionale (ernie del disco) a livello C3/C4 e C5/C6, 10 anni dopo ACD a C4/C5


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

APPROCCIO POSTERIORE


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Scelta dell’approccio chirurgico:

MIELOPATIA SPONDILOGENA

VIA ANTERIOREVIA POSTERIORE

DOPPIO ACCESSO


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

MIELOPATIA SPONDILOGENA

VIA ANTERIORE

  • Compressione midollare anteriore o laterale, disco-ligamentosa, estesa non oltre due metameri.

  • Assenza di stenosi diffusa e marcata del canale vertebrale.

  • Presenza di cifotizzazione del rachide.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

MIELOPATIA SPONDILOGENA

VIA POSTERIORE: Laminoplastica “open door”

  • Compressione midollare prevalentemente posteriore ed estesa oltre due metameri.

  • Presenza di stenosi congenita, diffusa e marcata del canale vertebrale, e/o ossificazione del legamento longitudinale posteriore.

  • Preservazione della fisiologica lordosi.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

“OPEN – DOOR”

LAMINOPLASTICA


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

MIELOPATIA SPONDILOGENA

DOPPIO ACCESSO

  • Presenza di diffusa stenosi del canale vertebrale, e concomitante compressione midollare anteriore, estesa non oltre due metameri.

  • Presenza di cifotizzazione del rachide.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Patogenesi

  • Disidratazione del disco intervertebrale

  • Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico

  • Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti

  • molli (anulus, legamenti, capsule articolari)

  • Formazione di osteofiti

  • Alterazioni della biomeccanica del rachide


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Quadri clinico-patologici

Ernia discale molleStenosi osteodiscartrosica


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Storia naturale

ANCORA UNA VOLTA

PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI

E

LA STENOSI OSTEODISCARTROSICA


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Storia naturale: Ernia molle

  • La radiculopatia, espressione clinica di un’ernia molle, molto spesso risolve spontaneamente o a seguito di trattamenti medici conservativi.

  • L’80% dei pazienti con un episodio acuto di radiculopatia recupera completemente entro 4-6 settimane, con sola terapia medica


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Storia naturale: Stenosi osteodiscartrosica

  • Ha un esordio insidioso nella quinta sesta decade di vita e presenta un decorso lentamente progressivo caratterizzato da periodi di stabilità clinica, intervallati a fasi di riacutizzazione.

  • I risultati del trattamento chirurgico sono spesso parziali e condizionati dal grado di estensione dei processi degenerativi.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Segni e Sintomi

Ernia molle Stenosi osteodiscartrosica

  • Dolore, inizialmente spesso a

  • sede lombare, con seguente

  • estensione radicolare

  • Parestesie e disestesie

  • Ritenzione urinaria (L4-L5)

  • Ipoelicitabilità o abolizione

  • riflessi osteotendinei

  • Deficit sensitivi a distribuzione

  • radicolare

  • Deficit motori a distribuzione

  • radicolare

  • Dolore con distribuzione

  • poliradicolare

  • Parestesie e disestesie

  • Faticabilità a carico degli

  • arti inferiori durante la

  • marcia

  • Abolizione dei riflessi

  • osteotendinei

  • Deficit sensitivi e motori

  • a distribuzione poliradico

  • lare; disturbi sfinterici


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

SINDROMI RADICOLARI

Livello discale

L3-L4 L4-L5L5-S1

Radice compressaL4 L5 S1

% di incidenza 3-10% 40-45% 45-50%

Riflesso indebolito Rotuleo Achilleo

Deficit motorio Quadricipite Tibiale ant. Gastrocn.

femorale

Deficit sensitivo Malleolo med. Alluce e dorso Lato lat.

lato mediale del del piede del piede

piede e pianta


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

SINDROME DELLA CAUDA EQUINA!!

  • Ritenzione vescico-urinaria

  • Anestesia a “sella” (regione perineale e superficie mediale della coscia)

  • Gravi sindromi motorie deficitarie poliradicolari fino a paraplegia

  • Impotenza coeundi

  • Assenza bilaterale del riflesso achilleo


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Indicazioni al trattamento chirurgico

  • Variano in relazione alle singole entità clinico-patologiche (ernia molle, stenosi osteodiscartrosica multimetamerica).

  • Sono condizionate da fattori clinici, neuroradiologici ed elettrofisiologici.

  • In particolare considerazione nel “decision making” va tenuta la storia naturale della malattia.


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Indicazioni al trattamento chirurgico: Ernia molle

  • Fallimento del trattamento conservativo medico e fisiatrico

  • Presenza di sindrome radicolare deficitaria motoria (trattamento urgente se deficit evolutivo)

  • Presenza di sindrome della cauda equina (trattamento urgente)

  • Dolore intrattabile


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Indicazioni al trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica

  • Progressione della sintomatologia clinica e del quadro neurologico deficitario

  • Fallimento del trattamento conservativo medico e fisiatrico

  • Dolore radicolare intrattabile


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Trattamento chirurgico: Ernia discale

MICRODISCECTOMIA DISCECTOMIA

ENDOSCOPICA


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica

LAMINECTOMIA SOMATECTOMIA

DECOMPRESSIVA E INNESTO


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

FINE


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

DIAMETRI SAGITTALI DEL CANALE

VERTEBRALE CERVICALE

Da Lang J: Clinical Anatomy of Cervical Spine


Universita degli studi di catania facolt di medicina e chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

Parametri guida

Clinici Neuroradiologici E.fisiologici

Radiculo o mielo- Presenza di ernia EMG espressivo

patia con caratte- molle con segni diper sofferenza

re di evolutività compressione e/oneurogenica.

nel tempo, con- sofferenza midol-PESS e PEM es-

grua ai dati lare o di stenosipressivi per sof-

strumentali. osteodiscartrosicaferenza midolla-

alla TC ed RM.re.


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