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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA Facoltà di Medicina e Chirurgia

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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE E LOMBARE. N. Platania. Preparati anatomici da Lang J: Modificazioni di assetto del rachide

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Presentation Transcript
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE E LOMBARE

N. Platania

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Preparati anatomici da Lang J: Modificazioni di assetto del rachide

e del midollo spinale in rapporti al movimento.

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Patogenesi

  • Disidratazione del disco intervertebrale
  • Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico
  • Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti
  • molli (anulus, legamenti, capsule articolari)
  • Formazione di osteofiti
  • Alterazioni della biomeccanica del rachide
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Quadri clinico-patologici

Ernia discale molleMielopatia spondilogena

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Inquadramento clinico: Scala di Nurick

0 Segni e sintomi di compressione radicolare, ma senza evidenza di “sofferenza” midollare.

1 Segni di “sofferenza” midollare, ma senza difficoltà nella deambulazione.

2 Lievi difficoltà nella deambulazione che non ostacolano le attività quotidiane.

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Inquadramento clinico: Scala di Nurick

3 Difficoltà nella deambulazione che ostacola le attività quotidiane, ma non così severa da richiedere l’aiuto di un assistente.

4 Capace di deambulare esclusivamente con l’aiuto di un assistente.

5 Paziente costretto sulla sedia a rotelle o a letto.

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Storia naturale

PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI

E

LA MIELOPATIA SPONDILOGENA

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Preparato anatomico da Denaro V:

Stenosi osteodiscartrosica

Preparato anatomico da Lang J:

Ernia discale e moderata stenosi

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Storia naturale: Ernia molle

  • La radiculopatia, espressione clinica di un’ernia molle, molto spesso risolve spontaneamente o a seguito di trattamenti medici conservativi.
  • Solo una minoranza dei pazienti con radiculopatie evolve verso quadri di mielopatia.
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Storia naturale: Mielopatia spondilogena

  • Ha un esordio insidioso nella sesta decade di vita.
  • Ha decorso lento e caratterizzato da lunghi periodi di stabilità clinica, ma invariabilmente progressivo.
  • La prognosi a lungo termine è correlata al grado di mielopatia ed all’età del paziente all’epoca di esordio.
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Segni e Sintomi

Ernia molle Mielopatia

Dolore (collo, spalla, arto sup.) Dolore (anche arti inf.)

Rigidità Rigidità

Parestesie e disestesie Parestesie e disestesie

Deficit sensitivi radicolari Deficit sensitivi radico-

Deficit motori radicolari lari, e delle vie lunghe

Iporeflessia osteotendinea Deficit motori radicola-

Ipotrofia muscolare selettiva ri e piramidali

Ipereflessia osteotendi-

nea

Segni di Babinsky e di

Hoffmann

Ipotrofia muscolare dif-

fusa

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Abolizione-diminuzione

riflessi osteotendinei

Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori

S. radicolare C5 Regione Abduzione Bicipitale

superiore deltoideaRotazione Stilo-rad.

esterna spalla

C6 Regione Flessione Bicipitale Stilo-rad.

deltoidea gomito Cub-pron.

Bordo esterno Prono-sup.

avambraccio avambraccio

Pollice Sup. lungo

S. radicolare C7 Regione Estensione Tricipitale Cub-pron.

media posteriore gomito

braccio e Estensione

avambraccio carpo

Dorso mano Estensione

Dito mediodita

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Abolizione-diminuzione

riflessi osteotendinei

Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori

S. radicolare C8 Faccia interna Muscoli della Carpo-metac. Cub-pron.

inferiore braccio emano (territo-

avambraccio rio n.mediano)

Ultime 2 dita Mano ad arti-

glio

D1Faccia interna Muscoli della

braccio mano (territo-

rio n.ulnare) +

S. di Bernard-

Horner

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico

  • Variano in relazione alle singole entità clinico-patologiche (ernia molle, mielopatia spondilogena).
  • Sono condizionate da fattori clinici, neuroradiologici ed elettrofisiologici.
  • In particolare considerazione nel “decision making” va tenuta la storia naturale della malattia.
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

ERNIA MOLLE

  • Considerare che il 40 % dei pazienti presenta una risoluzione spontanea dei sintomi entro i primi due mesi dall’esordio, con terapie conservative, e che nel 40-60 % si assiste anche alla risoluzione del quadro morfologico RM.
  • Quindi in prima istanza, esclusa la presenza di sindrome neurologica deficitaria acuta, attendere.
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

ERNIA MOLLE

  • Trascorso il periodo di “osservazione”, se il quadro clinico persiste immodificato, o se è peggiorato, e se vi è congruità tra il dato clinico, quello morfologico e quello elettrofisiologico, il paziente diviene candidato al trattamento chirurgico.
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

MIELOPATIA SPONDILOGENA

  • Presenza di sindrome clinica espressiva di mielopatia, con decorso ingravescente.
  • Presenza di quadro morfologico RM e TC espressivo di compressione midollare multisegmentaria, specie se presenti segni RM di “sofferenza midollare” (iperintensità midollare).
  • Congruità dei reperti elettrofisiologici.
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

MIELOPATIA SPONDILOGENA

  • Considerare la relazione diretta che esiste, in termini prognostici, tra la gravità della sindrome neurologica al momento del trattamento e l’outcome a distanza.
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Scelta dell’approccio chirurgico:

ERNIA MOLLE

VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE

Plating ? – Innesto ?

Artroplastica

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

ERNIA MOLLE

VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE

Ernie intraforaminali

ed

extraforaminali

Ernie mediane

e

laterali

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Protesi di disco prodisc-c

Posizionamento dell’impianto di prova

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Protesi di disco prodisc-c

Fasi di cesellatura

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Protesi di disco prodisc-c

Impattamento della protesi nello spazio discale

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Hybrid, Single-Stage, Fusion-Non fusion Technique

C4/C5 artroplastica, C3/C4 e C5/C6 CFRP cages

C4/C5 artroplastica, C5/C6/C7 CFRP cages

C3/C4 CFRP cage, C4/C5 artroplastica

C4/C5 Prodisc C, C5/C6 CFRP cage

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Scelta dell’approccio chirurgico:

MIELOPATIA SPONDILOGENA

VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE

DOPPIO ACCESSO

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

MIELOPATIA SPONDILOGENA

VIA ANTERIORE

  • Compressione midollare anteriore o laterale, disco-ligamentosa, estesa non oltre due metameri.
  • Assenza di stenosi diffusa e marcata del canale vertebrale.
  • Presenza di cifotizzazione del rachide.
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

MIELOPATIA SPONDILOGENA

VIA POSTERIORE: Laminoplastica “open door”

  • Compressione midollare prevalentemente posteriore ed estesa oltre due metameri.
  • Presenza di stenosi congenita, diffusa e marcata del canale vertebrale, e/o ossificazione del legamento longitudinale posteriore.
  • Preservazione della fisiologica lordosi.
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“OPEN – DOOR”

LAMINOPLASTICA

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

MIELOPATIA SPONDILOGENA

DOPPIO ACCESSO

  • Presenza di diffusa stenosi del canale vertebrale, e concomitante compressione midollare anteriore, estesa non oltre due metameri.
  • Presenza di cifotizzazione del rachide.
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Patogenesi

  • Disidratazione del disco intervertebrale
  • Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico
  • Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti
  • molli (anulus, legamenti, capsule articolari)
  • Formazione di osteofiti
  • Alterazioni della biomeccanica del rachide
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Quadri clinico-patologici

Ernia discale molleStenosi osteodiscartrosica

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Storia naturale

ANCORA UNA VOLTA

PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI

E

LA STENOSI OSTEODISCARTROSICA

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Storia naturale: Ernia molle

  • La radiculopatia, espressione clinica di un’ernia molle, molto spesso risolve spontaneamente o a seguito di trattamenti medici conservativi.
  • L’80% dei pazienti con un episodio acuto di radiculopatia recupera completemente entro 4-6 settimane, con sola terapia medica
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Storia naturale: Stenosi osteodiscartrosica

  • Ha un esordio insidioso nella quinta sesta decade di vita e presenta un decorso lentamente progressivo caratterizzato da periodi di stabilità clinica, intervallati a fasi di riacutizzazione.
  • I risultati del trattamento chirurgico sono spesso parziali e condizionati dal grado di estensione dei processi degenerativi.
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Segni e Sintomi

Ernia molle Stenosi osteodiscartrosica

  • Dolore, inizialmente spesso a
  • sede lombare, con seguente
  • estensione radicolare
  • Parestesie e disestesie
  • Ritenzione urinaria (L4-L5)
  • Ipoelicitabilità o abolizione
  • riflessi osteotendinei
  • Deficit sensitivi a distribuzione
  • radicolare
  • Deficit motori a distribuzione
  • radicolare
  • Dolore con distribuzione
  • poliradicolare
  • Parestesie e disestesie
  • Faticabilità a carico degli
  • arti inferiori durante la
  • marcia
  • Abolizione dei riflessi
  • osteotendinei
  • Deficit sensitivi e motori
  • a distribuzione poliradico
  • lare; disturbi sfinterici
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SINDROMI RADICOLARI

Livello discale

L3-L4 L4-L5 L5-S1

Radice compressaL4 L5 S1

% di incidenza 3-10% 40-45% 45-50%

Riflesso indebolito Rotuleo Achilleo

Deficit motorio Quadricipite Tibiale ant. Gastrocn.

femorale

Deficit sensitivo Malleolo med. Alluce e dorso Lato lat.

lato mediale del del piede del piede

piede e pianta

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SINDROME DELLA CAUDA EQUINA!!

  • Ritenzione vescico-urinaria
  • Anestesia a “sella” (regione perineale e superficie mediale della coscia)
  • Gravi sindromi motorie deficitarie poliradicolari fino a paraplegia
  • Impotenza coeundi
  • Assenza bilaterale del riflesso achilleo
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Indicazioni al trattamento chirurgico

  • Variano in relazione alle singole entità clinico-patologiche (ernia molle, stenosi osteodiscartrosica multimetamerica).
  • Sono condizionate da fattori clinici, neuroradiologici ed elettrofisiologici.
  • In particolare considerazione nel “decision making” va tenuta la storia naturale della malattia.
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Indicazioni al trattamento chirurgico: Ernia molle

  • Fallimento del trattamento conservativo medico e fisiatrico
  • Presenza di sindrome radicolare deficitaria motoria (trattamento urgente se deficit evolutivo)
  • Presenza di sindrome della cauda equina (trattamento urgente)
  • Dolore intrattabile
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Indicazioni al trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica

  • Progressione della sintomatologia clinica e del quadro neurologico deficitario
  • Fallimento del trattamento conservativo medico e fisiatrico
  • Dolore radicolare intrattabile
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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Trattamento chirurgico: Ernia discale

MICRODISCECTOMIA DISCECTOMIA

ENDOSCOPICA

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

LOMBOSACRALE

Trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica

LAMINECTOMIA SOMATECTOMIA

DECOMPRESSIVA E INNESTO

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DIAMETRI SAGITTALI DEL CANALE

VERTEBRALE CERVICALE

Da Lang J: Clinical Anatomy of Cervical Spine

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PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE

CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

Parametri guida

Clinici Neuroradiologici E.fisiologici

Radiculo o mielo- Presenza di ernia EMG espressivo

patia con caratte- molle con segni di per sofferenza

re di evolutività compressione e/o neurogenica.

nel tempo, con- sofferenza midol- PESS e PEM es-

grua ai dati lare o di stenosi pressivi per sof-

strumentali. osteodiscartrosica ferenza midolla-

alla TC ed RM. re.

ad