DOLOR  ABDOMINAL
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DOLOR ABDOMINAL. IRIA BASTÓN REY RESIDENTE APARATO DIGESTIVO. CONSTITUYE UN DESAFIO IMPORTANTE : 1º.- Trivial / Mortal 2º.-Presentación aguda 3º.- 3 grupos : * Abdomen agudo de tipo médico que no necesita cirugía * Abdomen agudo quirúrgico

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DOLOR ABDOMINAL

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Presentation Transcript


Dolor abdominal

DOLOR ABDOMINAL

IRIA BASTÓN REY

RESIDENTE APARATO DIGESTIVO


Dolor abdominal

CONSTITUYE UN DESAFIO IMPORTANTE :

1º.- Trivial / Mortal

2º.-Presentación aguda

3º.- 3 grupos :

* Abdomen agudo de tipo médico que no necesita cirugía

* Abdomen agudo quirúrgico

* Abdomen agudo en observación (reevalución posterior)

4º.- Concepto inadecuado: “abdomen agudo” = quirúrgico


Dolor abdominal

DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO

Tienen mucha importancia una anamnesis detallada y una exploración física

minuciosa.

1.Inspección

2.Auscultación

3.Percusión

4.Palpación


Dolor abdominal

  • En general el diagnóstico es muy difícil, incluso para clínicos muy experimentados, especialmente en ancianos, lactantes, mujeres en edad fértil, pacientes inmunodeprimidos, pacientes en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal y mujeres embarazadas.


Dolor abdominal

CLASIFICACION TOPOGRAFICA DEL ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN ABDOMINAL

Pancreatoesplenico

Pancreatitis aguda

Rotura esplénica*

Ginecológico

Pelviperitonitis

Ovulación dolorosa

Rotura del embarazo ectópico*

Torsión anexial*

Rotura de endometriosis*

Rotura uterina

Urológico

Cólico nefrítico

Pielonefritis aguda

Retención aguda de orina

Retroperitoneal

Rotura de un aneurisma aórtico*

De origen en mesenterio y epiplón

Linfadenitis mesénterica

Torsión de epiplón*

De origen en la pared abdominal

Hematoma de la vaina de los rectos

Mialgia traumática

Apendicular

Apendicitis aguda *

Gastroduodenal

Gastritis aguda

Perforación gastroduodenal*

Intestinal

Síndrome del intestino irritable

Enterocolitis

Obstrucción intestinal*

Diverticulitis aguda

Isquemia mesentérica*

Perforación intestinal*

Enfermedad inflamatoria del intestino

Hepatobiliar

Cólico hepatico

Colecistitis aguda*

Colangitis aguda*

Hepatitis aguda

Isquemia mesentérica*

* INDICACION DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Dolor abdominal

Desde hace 2 días dolor abdominal difuso acompañando de vómitos de contenido alimentario y posteriormente biliosos. Hoy se le ha administrado Buscapina y Primperan IV. cediendo los vómitos pero persistiendo el dolor.  Varias deposiciones diarreicas al inicio del cuadro.

Signo de Rigler o de la doble pared… Neumoperitoneo


Dolor abdominal

DOLOR ABDOMINAL

ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ABDOMINAL

DOLOR IRRADIADO EN LAS ENFERMEDADES ABDOMINALES

CRISIS ABDOMINALES METABOLICAS

CAUSAS NEUROGENAS

ESTUDIO DEL PACIENTE (Seminario)


Dolor abdominal

ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN .I

1.Inflamación del peritoneo parietal

DOLOR

-Sordo

- Constante

-Intensidad: Depende de las sustancias que producen la inflamación :

a) La liberación de pequeñas cantidades de “jugo gástrico estéril” produce mucho

más dolor que la liberación de la misma cantidad de heces neutras fuertemente

contaminadas.

b) El jugo pancreático con sus enzimas activas produce mas dolor e inlamación que

la bilis.

c) La sangre y orina son muy poco irritantes (suelen pasar inadvertidas)

- Se acentúa siempre con la compresión o los cambios de tensión del peritoneo

Tanto si son provocados por la palpación o los movimientos del paciente, o por la tos o el

estornudo: El paciente permanece quieto en cama evitando todo movimiento ( a diferencia

de un dolor cólico que puede estar retorciéndose de manera continua)


Dolor abdominal

ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN . I

Inflamación del peritoneo parietal

Los hallazgos anteriores se acompañan de ESPASMO TONICO REFLEJO DE LA MUSCULATU

RA ABDOMINAL , con localización en el segmento corporal afecto

Su intensidad depende de la ubicación del proceso inflamatorio, la velocidad con la que

aparece y la integridad del SN:

- Así la contractura muscular que acompaña a la perforación de un apéndice retrocecal

o de una úlcera en la transcavidad de los epiplones puede ser mínimo o nulo gracias

a la acción protectora de las vísceras situadas por encima

- Es frecuente que el espasmo disminuya de intensidad cuando el proceso evoluciona

con lentitud

- Las urgencias abdominales agudas (perforación intestinal, apendicitis aguda) pueden

producir dolores o espasmos musculares mínimos e incluso indetectables en personas

psicoticas, ancianos, obnubilados, debilitados o gravemente enfermos


Dolor abdominal

ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN . II

2.Obstrucción de las vísceras huecas

Se describe clasicamente como intermitente o cólico.

Pero OJO : La distensión de una víscera hueca puede generar dolor constante (acompañado de

exacerbaciones ocasionales)

No muestran una localización tan precisa como los de la peritonitis

INTESTINAL : -El del intestino delgado suele localizarse en la región umbilical o supraumbilical,

y a medida que la parte proximal se dilata tiende a disminuir (<tono muscular)

-Si se añade estrangulación a la obstrucción el dolor puede extenderse a la zona

lumbar por tracción del mesenterio

- Si la obstrucción es del colon el dolor es menos intenso y sule ser en la zona

infraumbilical.

VIAS BILIARES : - La distensión repentina suele ser continuo por eso el término “colico biliar”

suele ser engañoso

En general la obstrucción del sistema biliar (vesicula, coledoco) y pancreas

se localiza en hipocondrio derecho con irradiación a epigastrio y espalda

VEJIGA URINARIA : Su obstrucción produce dolor suprapúbico sordo y poco intenso

La inquietud y agitación pueden ser la única manifestación en pacientes

obnubilados.

La obstrucción aguda de la porción intravesical del ureter se caracteriza por un intenso dolor suprapúbico y del flanco abdominal que se irradia al pene, escroto y región supero-externa del muslo. La obstrucción del resto del ureter produce dolor en flanco y abdomen


Dolor abdominal

ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN . III

3.Trastornos vasculares

Existe la idea errónea de que el dolor provocado por los trastornos vasculares intraab-

dominales es de carácter repentino y agudo a pesar de la amplia experiencia que

afirma todo lo contrario

Sin embargo una embolia o trombosis de la arteria mesentérica superior o el de la

rotura inminente de un aneurisma de la aorta abdominal puede ser intenso y difuso

La ausencia de dolor provocado y de rigidez al explorar a un paciente con

dolor abdominal continuo y difuso y que probablemente padece una vasculopatía, es

un dato bastante característico de la oclusión de la arteria mesénterica superior.

EL DOLOR ABDOMINAL IRRADIADO A LA REGION SACRA, LOS FLANCOS DEL

ABDOMEN O LOS GENITALES SIEMPRE DEBEN SUGERIR LA POSIBLE ROTURA

DE LA AORTA ABDOMINAL. El dolor puede persistir varios días antes de que sobre-

venga la rotura y el colapso vascular


Dolor abdominal

ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN . IV

4.Pared abdominal

Suele ser sordo y continuo

Los movimientos, estar de pie por mucho tiempo y la compresión acentúan el malestar

y el espasmo muscular.

Cuando se forma un hematoma en la fascia del recto (mucha población anticoagulada)

se encuentra tumefacción en cuadrantes inferiores del abdomen

Para diferenciar dolor muscular del abdominal es útil palpar al enfermo invitándole a

contraer la musculatura abdominal


Dolor abdominal

OTROS MECANISMOS DE DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO

Abdomen agudo de tipo traumático :

-Cada vez más frecuente (cerrado y abierto). (accidentes, arma blanca o de fuego)

-Multiples posibilidades lesionaales : víscera maciza (hemoperitoneo),

viscera hueca (peritonitis)

Abdomen agudo por distensión de superficies viscerales :

Distensión de la cápsula hepática (hepatitis aguda, sind. De Bud-Chiari, hematoma)

Renal (litiasis, tumores)


Dolor abdominal

DOLOR IRRADIADO EN LAS ENFERMEDADES ABDOMINALES

  • Muchos procesos extraabdominales (tórax, columna vertebral o genitales)

  • se manifiestan como dolor abdominal.

  • Tórax: Siempre se debe pensar en una alteración intratorácica en todo paciente con

  • dolor abdominal, fundamentalmente si el dolor es en la parte superior

  • El infarto miocárdico o pulmonar, la neumonía basal, pericarditis o esofagitis son las

  • causas más frecuentes de simulación de abdomen agudo.

  • Algunos hechos diferenciales ¿? :

  • - En el dolor irradiado de origen torácico el enfermo suele inmovilizar el hemitórax

  • enfermo y disminuir la amplitud de las respiraciones. Asimismo la contractura abdo-

  • minal suele disminuir durante la espiración (en abdomen agudo se mantiene en las

  • dos fases).

  • - La palpación del abdomen más bien alivia el dolor que lo exacerba

  • Es frecuente (irradiación del dolor hacia una región ya enferma) que el paciente

  • que sufre enfermedad de vias biliares le duela en el precordio si era un enfermo coro-

  • nario y que le duela en el hipocondrio derecho si tenia patología biliar y sufre un

  • Infarto agudo de miocardio.

  • Columna vertebral : Se acentua con movimientos especiales, tos, estornudos y conlle-

  • va hiperestesia en los dermatomas afectos

  • Testículos y vesiculas seminales : Se exacerba con la mínima presión en ellos


Dolor abdominal

Causas extraabdominales de abdomen agudo y exámenes complementarios

empleados en su diagnóstico:

Procesos torácicos

.Neumonia basal (Rx simple tórax)

.Infarto pulmonar (gammagrafia, Tac helicoidal)

.Infarto de miocardio (ECG, CK, Troponinas)

.Pericarditis (ECG y ecocardiograma)

.Perforación esofágica (Rx simple tórax y tránsito contraste yodado)

Procesos neurológicos (RX, TC, RM)

.Radiculares (tumores, artrosis, espondilitis, hernia discal etc.)

.Herpes zóster

.Tabes dorsal

Procesos metabólicos (laboratorio)

.Cetoacidosis diabética

.Uremia

.Saturnismo

.Porfiria aguda

Procesos hematológicos (laboratorio)

.Drepanocitocis

.Leucemia aguda

.Pùrpura de Shönlein-Henoch


Dolor abdominal

CRISIS ABDOMINALES METABOLICAS

El dolor generado por alteraciones metabólicas puede confundirse casi con cualquier

padecimiento intraabdominal.

Los mecanismos pueden ser diversos

En algunos casos la alteración metabólica se puede acompañar de anomalía abdo-

minal (Hipertrigliceridemia y pancreatitis).

Porfiria . Cólico por saturnismo : Se confunden con obstrucción intestinal.

Diabetes. Uremia : Producen dolor inespecífico

A veces la acidosis diabética es desencadenada por un proceso abdominal, de tal

manera que si la corrección de las alteraciones metabólicas no van seguidas de la

rápida desaparición del dolor hay que sospechar apendicitis, obstrucción abdominal

La fiebre mediterránea familiar se manifiesta por episodios de dolor abdominal y fiebre

SIEMPRE QUE NO ESTE CLARA LA CAUSA DE UN DOLOR ABDOMINAL HAY QUE PENSAR EN UN ORIGEN METABOLICO


Dolor abdominal

CAUSAS NEUROGENAS

  • Ocasionalmente aparece dolor en las enfermedades con lesión de los nervios

  • sensoriales , suele ser de tipo quemante y circunscribirse al territorio de distribución

  • de cada nervio periférico.

  • El dolor que se origina en las raices o nervios raquídeos aparece y desaparece con

  • rapidez y es de tipo lancinante, mutiples causas :

  • Herpes zoster - Compresiones por artropatias - Tumores - Diabetes

  • -Hernias nucleo pulposo - Sifilis

  • El dolor por causas funcionales no se ajusta a ninguno de los perfiles mencionados,

  • es difícil definir sus mecanismos : Síndrome del intestino irritable (dolor difuso y

  • alteraciones en las defecacción)


Dolor abdominal

ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL

Son pocos los trastornos abdominales en que la intervención quirúrgica es tan

urgente que impida cumplir la norma de estudiar de manera ordenada y metódica

al paciente, independientemente de su gravedad:

EXCEPCIONES : Hemorragias graves (rotura de aneurisma, rotura de bazo).

No hay contraindicaciones para operar cuando se atiende a una hemorragia

intraabdominal masiva

ANAMNESIS DETALLADA

EXPLORACION FISICA MINUCIOSA : - DOLOR

- DEFENSA ABDOMINAL

- AUSENCIA DE RUIDOS

ESTUDIOS DE LABORATORIO

PRUEBAS DE IMAGEN : - Rx simple (valor limitado)

- ECOGRAFIA ABDOMINAL (Debiera ser exploración “rutinaria”)

- TAC

LAPAROSCOPIA


Recuerda

RECUERDA!!!

  • Patrón radiológico en pila de monedas…

  • Signo de Rigler…

  • Inflamación del peritoneo parietal…

  • Obstrucción de vísceras huecas:

    -Intestino/vía biliar y páncreas/vejiga urinaria, uréter…

    -”DIF”

  • Oclusión arteria mesentérica superior…

  • Pared abdominal… ojo anticoagulados!

  • Hipertrigliceridemia y dolor abdominal…

  • Dolor quemante y lancinante…


Dolor abdominal

CASO

  • Mujer 40 años 130 kg DM HTA

  • Dolor en flanco derecho-suprapúbico

  • Tª:37,5


Dolor abdominal

  • ¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!

IRIA BASTON REY


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