La Insuficiència Respiratòria en l’àmbit d’Urgències

1. V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES La Insuficiència Respiratòria en l’àmbit d’Urgències 6 de Juny de 2013 Amalia Moreno amoreno@tauli.cat

2. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES Definició • Situació de fracàs pulmonar que impedeix la captació d’O2 i l’eliminació de CO2 de forma adequada per mantenir les necessitats de l’organisme. PaO2 < 60mmHg i/o PaCO2 > 45mmHg Aire ambient, nivell del mar i en repós SEMPRE HAUREM DE FER UNA GASOMETRIA ARTERIAL!!

3. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES Hipoxèmia • Descens de la pressió parcial d’oxígen en sang (PpO2). Gasometria PpO2 < 80mmHg Pulsioximetria SpO2 < 95%

4. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES Mecanismes compensadors de la hipoxèmia • CONSEQÜÈNCIES • Augmenta el treball respiratori • Augmenta el gast cardiac i el treball miocàrdic • Aparició Hipertensió Pulmonar (sobretot si acidosi respiratòria). Cor Pulmonale • Trastorns funció renal amb tendència a la retenció de Na+ • Poliglobulia

5. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES CORVA DE DISSOCIACIÓ DE LA HEMOGLOBINA • Es considera que valors de PaO2 inferiors a 60mmHg provoquen grans descensos en la SaO2. • La febre, acidosi i PaCO2 desplacen corva a la dreta. • La hipotèrmia, l’alcalosi i la hipocàpnia desplacen corva a l’esquerra. • Els valors del pulsioxímetre estàn en relació amb la corva de dissociació Hb. Temp, H+, 2-3DPG Temp, H+, 2-3DPG

6. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES Classificació • En funció dels temps d’instauració: • AGUDA: instauració en un periode de temps curt en un pacient prèviament sà. • CRÒNICA: instauració en un llarg periode de temps com a conseqüència a una malaltia de llarga evolució. • CRÒNICA AGUDITZADA: pacient en situació de insuficiència respiratòria crònica en la que es produeix un empitjorament com a resposta a un procés agut.

7. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES Classificació En funció de si existeix o no hipercàpnia: • I. R. PARCIAL o Hipoxèmica: sense hipercàpnia. • Generalment per alteració del parènquima i/o vasculatura pulmonar. SDRA, pneumònia, TEP, patologia intersticial,… • I. R. GLOBAL o Hipercàpnica: Quan s’associa HIPERCÀPNIA (PaCO2 > 45 mmHg). • Alteració del parènquima: MPOC, Bronquiectàsi,.. • Parènquima pulmonar sà: alt. caixa toràcica, malalties neuromusculars,…

8. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES Gradient Alveolo-arterial d’oxígen • És la diferència entre la pressió d’oxígen a l’alveol i a la sang. És una mesura d’eficàcia de l’intercanvi de gasos pulmonar. Δ (A-a) PO2 = PAO2 – PaO2 VALORS NORMALS: 6-10 mmHg PAO2: (Patm-PH2O) x FiO2 – (PaCO2 x 1/R) PAO2: (760mmHg-47mmHg) x 0.21 – (PaCO2 x 1/R) Nivell del mar Aire ambient PAO2: 150 -PaCO2

9. Gradient Alveolo-arterial d’oxígen La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES • Exemples: Pacient 1.TEP massiu. GSA (0.21): PaO2 50, PaCO2 30, pH 7.45. PAO2 = (Patm-PH2O) x FiO2 – (PaCO2 x 1/R)= 150-PaCO2= 150-30= 120 Δ (A-a) PO2 = PAO2 – PaO2 = 120- 50 = 70 (molt augmentat) Pacient 2. Intox. BZD. GSA (0.21): PaO2 50, PaCO2 90, pH 7.28 PAO2 = (Patm-PH2O) x FiO2 – (PaCO2 x 1/R)= 150-PaCO2= 150-90= 60 Δ (A-a) PO2 = PAO2 – PaO2 = 60-50 = 10 (normal)

10. GRADIENT A-a NORMAL CAUSA EXTRAPULMONAR HIPOVENTILACIÓ DISMINUCIÓ FIO2 GRADIENT A-a ELEVAT CAUSA PULMONAR EFECTE SHUNT ALTERACIÓ V/Q ALTERACIÓ DIFUSIÓ La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES Classificació

11. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES EFECTE SHUNT • Definició: La sang passa del cor D > E atravessant capilars adjacents a alveols no ventilats. • Provoca àrees amb V/Q= 0 HIPOXÈMIA • El grau de Hipoxèmia dependrà de la magnitud del SHUNT. • Causes: • Extrapulmonars: shunt intracardiac (CIA, CIV…) • Intrapulmonars: fístules AV. • Més freqüent: zones mal ventilades i ben perfundides (ocupació alveolar). Pneumònia, SDRA, EAP, atelectàsies,

12. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES ALTERACIÓ V/Q • Discordància entre la ventilació (V) i el fluxe sanguini (Q). • Causa més freqüent de defectes en l’intercanvi de gasos. • Totes les alteracions parenquimatoses cursen amb deseq. V/Q. • Inicialment cursen amb HIPOXÈMIA però HIPERCÀPNIA en fase avançada V/Q = 1 NORMAL V/Q = 0 MPOC V/Q = ∞ TEP

13. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES ALTERACIÓ DIFUSIÓ • Difusió entre alveol i capil.lar és un procés passiu a través de membrana alveolocapil.lar. • Mecanisme: Engruiximent membrana alveolocapilar (MPID) • Difícil causa d’Hipoxèmia per si sol (gran reserva difusió). • Situació especial: exercici en pacients amb MPID (alt. difusió + temps pas hematie pel capil.lar)

14. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES HIPOVENTILACIÓ • La Ventilació és el principal determinant de la PaCO2. • Una reducció del 50% de la VA duplicarà els valors de PaCO2. • PaCO2 20mmHg pH 0.1. Els “retenedors crònics” tenen temps de compensar els mecanismes de la acidosi mantenint PaCO2 molt elevades amb pH normals. Gradient A-a normal VA = Vtotal- VD (espai mort)

15. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES HIPOVENTILACIÓ • Alteracions centre respiratori: • Sdre. Obesitat- Hipoventilació • Fàrmacs (BZD). Causes metabòliques (mixedema) • Alt. Vasculars SNC. M. priòniques,… • Alteracions Neuromusculars: • Paràlisi diafragmàtica bilateral • ELA, Distròfies musculars, poliomielitis • Sdre. Guillain-Barré, Miastenia gravis • Alteracions caixa toràcica: • Cifoescoliosi, toracoplàstia, fibrotórax,..

16. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES Gasometria en els mecanismes IR

17. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES DISMINUCIÓ DE LA PIO2 • Grans alçades: Patm baixa (la PaO2 estarà en proporció a la Patm). • Avió (Pcabina < Patm). Vigilar en pacients amb IRC. • Intoxicació CO: CO desplaça O2 de la Hb al tenir més afinitat formant COHb.

18. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES Algoritme diagnòstic en Insuf. Respiratòria Insuf. Resp. Hipercàpnia NO SI Gradient A-a Gradient A-a NO NO SI SI NO Hipoventilació aïllada Hipoventilació + Altra causa Corregeix amb FiO2 100%? Disminució PIO2 Grans alçades Intox. CO NO SI SOH M. neuromusc afect. SNC Shunt Alt. V/Q Ocupació alveolar: pneumònia, SDRA, EAP Malf. AV pulmonar Shunt intracardiac: CIA, CIV. MPOC, MPID, TEP

19. Insuficiència Respiratòria en situacions especials La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES • INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA EN LA MPOC • Alteracions V/Q: alveols mal ventilats i perfusió correcte. • Inicialment HIPOXÈMIA i fases evolucionades hipercàpnia. Hipoventilació alveolar efectiva (augment espai mort per molts alveols amb V baixa). • Exacerbació FR Tesp Hiperinsuflació dinàmica autoPEEP RVA • Hiperinsuflació i autoPEEP produeixen asincronia entre activ. muscular i inici inspiració. Augment càrrega inspiratòria augment treball muscular. • Hiperinsuflació Aplanament diafragma Desventatja mecànica

20. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES Insuficiència Respiratòria en situacions especials EFECTE HALDANE: La unió de l’oxígen a la Hb desplaça el CO2 de la sang. Hb + O2 Hb més àcida Allibera H+ H+ + HCO3- CO2 + H2O

21. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES Conceptes a recordar • El diagnòstic d’insuficiència respiratòria requereix la pràctica d’una Gasometria arterial. • Es considera insuf. Respiratòria quan la PaO2 < 60mmHg i/o la PaCO2 > 45mmHg (respirant aire ambient i a nivell del mar). • El gradient A-a és indispensable pel diagnòstic etiològic de la insuficiència respiratòria discriminant entre causa pulmonar i extrapulmonar. Els valors normals són entre 10 i 15 mmHg. • Les alteracions V/Q són el mecanisme més freqüent de insuficiència respiratòria. • L’efecte Haldane i la hipoventilació deguda a la fatiga muscular són els mecanismes responsables més importants en la resposta hipercàpnica a l’oxígen en els malalts amb insuficiència respiratòria crònica per MPOC.

22. La Insuficiència Respiratòria a Urgències V CURS-TALLER DE VMNI PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES Gràcies