CANCER DU POUMON CARTOGRAPHIE DE LA PRISE EN CHARGE dans le service de CANCEROLOGIE de RODEZ

1. CANCER DU POUMON CARTOGRAPHIE DE LA PRISE EN CHARGEdans le service de CANCEROLOGIE de RODEZ Analyse des nouveaux cas de cancer du poumon présentés en RCP du 01/07/2010 au 30/06/2011 et ayant une prise en charge au CH de RODEZ EPP de cancérologie Dr Alain MARRE – Dr Coline MUNSCH Février 2012

2. Du diagnostic au traitement… Coordination..délai…efficience du traitement…

3. Les justificatifs de l’analyse • La fréquence de la pathologie ( 4ième localisation en RCP après sein ,colon et prostate) et son pronostic péjoratif . • L’importance d’un bilan exhaustif dans des délais raisonnables . • La place de la chirurgie dont les sites ne sont que régionaux ( 2 services à Toulouse) avec problème d’accessibilité ( délai ). • L’articulation des différentes thérapeutiques : chimiothérapie ; radiothérapie ; thérapie ciblée .. • La RCP : sa qualité (quorum ..)

4. 4 objectifs de l’enquête : • Étude épidémiologique • La RCP (indicateurs qualitatifs) • Les traitements : adéquation et efficience • Les délais de prise en charge

5. Epidémiologie : INCa 2012

7. ANALYSE : • 70 dossiers présentés en 1iere intention à la RCP de Rodez et des sites associés ( Villefranche de Rouergue et Figeac) • Entre le 01/07/2010 et le 30/06/2011 • Objectifs : • Étude Épidémiologique ( sexe , âge ,facteurs de risque , histologie ) • Mode de Prise en charge et coordination des soins: imagerie ; délai ; type de traitement; efficience .. • Analyse de la RCP

8. 49 hommes 21 femmes 11 CPC 52 CBNPC 7 non évaluables car biopsie non réalisée et soins de support d’emblée Sexe ratio Histologie

9. AGE : De 41 à 90 ans 9 > 70 ans ( 42%) 6 > 80 ans TABAC : 14/21 atcd de tabagisme (66%) AGE: De 47 à 88 ans 18 > 70 ans (37 %) 7 > 80 ans TABAC : 46 /49 atcd de tabagisme en cours ou stoppé (94%) 1 notion d’exposition à l’amiante AGE et TABAC:femme homme

10. histologie 52 CNPC identifiés PC-NPC

11. Dossiers analysés • 11 Cancers à Petites Cellules (CPC) • 5 patients sans suivi connu ( prise en charge hors site) dont 3 traités en RTE pour métastases cérébrales révélatrices à RODEZ ( 5 M +) • 19 patients SANS traitement spécifique ou soins de support ou un seul traitement palliatif de radiothérapie . L’Analyse porte sur 35 dossiers avec plusieurs lignes thérapeutiques .

12. 24 CBNPC « non analysés » • 2 sans suivi connu • 13 n’ont eu aucun traitement spécifique (âge le + souvent : 8 patients >80 ans) • 9 ont eu une Radiothérapie palliative • 4 pour lésion osseuse • 5 pour métastase cérébrale révélatrice Place de la radiothérapie dans les soins de support

13. Conclusions sur l’analyse des stades • Sex-ratio : H :70% F :30% • Age : 40% > 70 ans dans les 2 sexes • Niveau d’extension = pronostic • 13/60 NON traités (23%) • 17/59 (29%) ont pu recevoir un traitement avec une ambition « curative » • Taux élevé de métastases cérébrales révélatrices 11/59 (19%) • En cours de l’enquête : 2 nouveaux cas de métastases cérébrales (chez 2 patients traités par ARC et chimiothérapie ) et 1 patiente DCD dans des stades localement avancés .

14. Dossiers analysés • 35 patients NPC • 25 H et 10 F • Avec au minimum un traitement > à 3 mois (en dehors d’une radiothérapie palliative pour métastase)

15. Histologie: Adénocarcinome : 7 Epidermoide : 2 Autre : 1 Tabagisme : 6 prouvés Age: de 41 à 75 ans (2 > 70 ans ) Histologie Adénocarcinome :14 Epidermoide : 9 Autre : 2 Tabagisme : 22 prouvés Age :de 47 à 82 ans ( 9 > 70 ans dont 2 > 80 ans) histologie - tabac - Age:10 femmes 25 hommes

16. 1 cancer ORL Facteurs de risque TABAC : 2 cancer Orl (et 1K prostate ) 1 cancer poumon 1 cancer superficiel vessie Pas de facteur de risque : 1 cancer rein 2 cancers rectum 1 cancer cardia 1cancer colon 1 cancer prostate 1 Hodgkin 1 lymphome ATCD de CANCER:10 femmes 25 hommes 12 atcd vasculaires sévères

17. Bilans: • TDM TAP :100% • TEP : 24/35 (68%) 11 Non Faits : stades M1 7 examens réalisés chez des patients M1 • TDM OU IRM CERVEAU : 27 /35 (77%) réalisés dont 12/18 stades M+ ( 6 métastases CERVEAU révélatrices) 2 non précisés (dont 1 était M1 par adp sus clav.) En raison du TEP : 4 scintigraphies osseuses répertoriées

18. STADES: • 18/35 (54%) M1 (métastatiques) d’emblée • 16 non métastatiques : 7 Potentiellement curables : • 4 T1 N0 N1N2 : 4 Chirurgie seule dont 1 précédée d’1 cure de chimiothérapie • 3T2/T3 N0 : 2chirurgie + 1ARC 9 Localement évolués • TX N2 ou N3 : traités par ARC 6/52 : 11.5% chirurgies

19. Stades (35 patients): • 52 % des patients ont des pathologies évoluées et métastatiques d’emblée dans cette série • 20 % sont localisés et ont bénéficié de traitement curatif ( 6 chirurgies) • 28 % sont des tumeurs localement avancées Idem littérature

20. Type de métastases (19 ): • 6 métastases CERVEAU (31%) (dont 4 associées à des localisations autres) (+ 5 dans les dossiers exclus de l’analyse). • 1 métastase SURRENALE • 7 métastases POUMON/PLEVRE • 2 métastases ADP SUS claviculaire • 3 métastase OS ( dont 1 associée à FOIE) -----------------------------------------------------------NB: 1 seul cas avec localisation hépatique associée 3 avec localisation surrénale dont 2 associés

21. ANALYSE de La RCP

22. La RCP • Nombre de RCP : • 3 en moyenne quand le patient est traité; allant jusqu’à 6 • 1 seule RCP quand décision de soins de support • Quorum : • Nombre : 100 % quorum atteint , en moyenne 8 praticiens • « Qualité »: * pas de chirurgien thoracique à la RCP locale +++ * ni de Radiologue * La chirurgie a été validée à Toulouse : RCP thorax : SPECIFICITE de la SPECIALITE • TNM : - présent dans toutes les RCP en ce qui concerne le T et N - présent à 100% et en totalité dans la RCP 2 quand le bilan est complet et que le patient est susceptible d’être traité . • ANAPTH : - Présente dans tous les dossiers avec proposition thérapeutique -7 dossiers ont été exclus car pas d’histologie et soins de support proposés d’emblée

23. RCP des patients opérés (6) • RCP régionale : RCP n°2 dans 6/6 • Quorum (+ qualité) atteint 6/6 • Nombre de RCP/patient : • 2 à 2 RCP • 3 à 3 RCP • 1 à 4 RCP • Histologie présente : 6/6: • TNM complet présent : 6/6 à la RCP n°2 • Examens DU BILAN (tdm , tep ,exploration cerveau): • 1 fiche avec exploration cerveau non spécifiée

24. RCP des localement avancés (11) • Nombre: moyenne de 3 à 4 RCP ( arc +chimio +/-ttt ciblé) • 1 avec 1 RCP • 2 avec 2 RCP • 3 avec 3 RCP • 3 avec 4 RCP • 1 avec 5 RCP • 1 avec 6 RCP • Quorum : atteint dans 100% (MAIS absence d’un Chirurgien et radiologue à RCP locale ) • TNM: présent dans toutes les fiches à partir de la RCP N° 2 au plus tard • Histologie : présente dans toutes les fiches RCP N°1 • BILAN ( TDM TEP Exploration CERVEAU) : - 1/ 11 fiche avec exploration cérébrale non spécifiée - Sinon 100% notés

25. RCP des M+ traités (18) • Quorum: 100% des fiches • ANAPTH : 100% des fiches • TNM: 100% des fiches • Bilan : forcément complet car M+ identifiée • Nombre: • 3 avec 1 RCP • 6 avec 2 RCP • 4 avec 3 RCP • 2 avec 4 RCP • 1 avec 5 RCP • 1 avec 6 RCP • 1 avec 7 RCP

26. Indicateurs qualité RCP RODEZ 2011961 fiches et 442 nouveaux patients

27. Adéquation à la RCP et Efficience du traitement (NON M+) • Les 17 cas ( 7 localisés +10 localement évolués ) ont été traités conformément aux propositions des différentes RCP ( 3 en moyenne) ADEQUATION : 100% • Les traitements ont été administrés de façon quasi complète sans concession de doses > 10% ( chimiothérapie et radiothérapie) EFFICIENCE :100 %

28. ANALYSE des TRAITEMENTS 1- patients opérés 2- tumeurs localement avancées 3- tumeurs métastatiques

29. 7 Cancers localisés: 5 chirurgies seules 1 une cure chimiothérapie néo adjuvante préopératoire 1 récusée : ARC 11 cancers localement avancés : Histologie: 3 adénocarcinomes 7 épidermoides 1 à grandes cellules Traitement : 10 ARC 1 chimiothérapie exclusive Traitements:

30. Traitement des cancers localement avancés (11) • 1 chimiothérapie seule : 4 cures platine/nav° puis 2 cures taxotere° car échappement ( métastase cerveau en janvier 2012) • 10 associations radio chimiothérapie ARC : • 2 ARC suivies de chimiothérapie adjuvante : * 2 ARC avec platine/nav°( 2 adénocarcinome ) • 8 ARC précédées de chimiothérapie première : * 6 avec platine/nav° 2 cures ( 6 épidermoides) * 1 avec platine/nav (1 cure car tox Nav.) +2 carbo/taxol ( adénocarcinome) * 1 ARC avec platine/vp16°( grandes cellules) • Chimiothérapie post ARC: * 1 avec 2 cures plat/nav°( même ligne) * 1 avec Alimta° puis taxol° (adenocarcinome) * 1 avec taxotere° puis Thérapie ciblée * 1 avec Hycantin° puis Taxol ( DCD) = Référentiels et standards

31. Dose de RADIOTHERAPIE (10) • 1 patient traité par chimiothérapie exclusive ( évolutivité après 2 cures ) • ARC d’emblée : 2 • 1 avec dose de 66 gy prévue et délivrée • 1 avec dose de 60 gy prévue et délivrée • ARC après 2 CURES d’induction : 8 • 6 avec dose de 66 gy prévue et délivrée • 2 avec dose de 60 gy : 1 limitation de dose ( 66 gy prévue) car toxicité fatigue grade 2 et 1 en raison de la Dosimétrie DVH

32. Traitements des M+(18) • 1 ligne de chimiothérapie : 6dont 3 ont eu une radiothérapie 1iere ( 2 cerveau et 1 os) • 2 lignes de chimiothérapie : 6 • 2 lignes de chimiothérapie + 1 thérapie ciblée : 3 • 3 lignes de chimiothérapie + 1 thérapie ciblée :1 • 1 ligne de chimiothérapie +2 lignes de thérapie ciblée : 1 • 2 lignes de chimiothérapie +radiothérapie tumorale ( arc) : 1

33. Analyse du Délai:

34. Délais : 6 patients opérés • Entre diagnostic et RCP : 6 < 2mois • 3 < 1 mois • 3 < 2 mois ( 5 et 6 et 7 semaines respectivement) • Entre RCP et la Chirurgie • 1 seul cas < 1 mois • 1 cas à 3 mois mais 1 cure chimio néo-adjuvante • 3 cas entre 6 et 7 semaines • 1 > 3 mois : le patient a souhaité se faire opérer de prothèse hanche avant Le délai entre le diagnostic et la chirurgie est variable: • 1 < 1 mois • 2 < 2 mois • 3 > 3 mois Chirurgie régionale

35. Délais :11 localement évolués • Délai entre le diagnostic et la RCP : • 9 < 15 jours • 1 < 1 mois • 1 = 2 mois • Délai entre la RCP et le 1ier TTT • 4 < 15 j • 4 < 21 j • 3 < 28 j • Délai entre le diagnostic et le 1ier TTT • 4 < 28 j • 6 < 42 j • 1 > 50 j car avis chirurgical demandé après RCP N°1 10/11 avant 6 semaines

36. Quelques conclusions : • Les délais de prise en charge quand la chirurgie est préconisée et réalisée sont beaucoup plus longs que ceux constatés dans les cancers localement évolués . • Liés : • aux sites de chirurgie uniquement régionaux d’une part • et à la présence d’un service de Radiothérapie et de chimiothérapie + RCP hebdomadaires sur RODEZ ( réactivité )d’autre part

37. Délais dans les M+(18) • Délai entre le diagnostic et la RCP: • 11 < 15 jours • 3 < 21 jours • 4 < 28 jours • Délai entre la RCP et le 1ier TTT : • 11 < 7 jours dont 2 ttt avant la RCP : mise en place d’une Radiothérapie • 3 < 15j • 4< 21 j • Délai entre le diagnostic et le 1ier TTT: • 7 < 15 j • 6 < 21 j • 1 < 28 j • 1 < 35 j • 3 < 42 j 13 /18 traités avant 3 semaines

38. Remarques sur les délais de prise en charge des M+ • Type de TTT premier: • 8 RTE • 10 chimiothérapies • Les délais sont courts : - 2/3 (13/18) des patients TTT dans les 3 semaines . • avec des prises en charge anticipées parfois • Liées à la présence de la RTE et de la chimiothérapie sur site et de la RCP - 7 RTE 1ieres /8 ont été débutées dans les 5 jours après la RCP voire avant

39. Délais entre début bilan (tdm) et biopsie • C .localisés:6 • De 1 à 40 j • 3 < 10j • 1 < 21j • C .localement avancés : 11 • De 1 à 120 j • 6 < 15j • 2 < 28j • 1 à 70 j et 1 à 120 j • C .métastatiques:18 - Le bilan est toujours réalisé avant le diagnostic histologique

40. Enquête INCa et RRC novembre 2011

41. Enquête CH RODEZ Imagerie et histologie (17 patients):13.5 jours Histologie et RCP (35 patients):17 jours RCP et 1ier TTT: 18 jours 17j. (Loc. Avancés) 9 j. (M+) 46j. (Localisés )( 1patient à 3mois) Histologie et 1ier TTT: 35 j Délai global (17 patients non M+) : 48.5 jours Enquête FNORS Imagerie et histologie: 21.7 jours Diagnostic et RCP: 13.5 jours RCP et 1ier TTT: 24 jours Histologie et 1ier TTT:37.5 j Délai global : 59.6 jours Délais comparatifs:

42. Conclusions et axes d’amélioration possibles: • Les délais sont comparables entre l’enquête INCa et notre analyse interne qui inclue toutefois un petit échantillon de patients. • La coordination des soins dans le réseau reste performante malgré 3 sites de RCP puisque le délai global pour des patients non métastatiques est évalué à 48 jours entre l’imagerie et le 1ier traitement ( 59 jours enquête Inca ). Cela tient à l’existence d’un plateau complet d’imagerie sur site et à l’existence des activités de chimiothérapie et radiothérapie sur site également • L’axe d’amélioration principal se situe dans le moment de la présentation en RCP qui pourrait être amélioré de 8 jours environ ; tout en notant que l’activité chirurgicale est uniquement régionale . • L’analyse de la RCP confirme un niveau élevé des critères de qualité (QUORUM. TNM. HISTOLOGIE. BILAN ) retrouvé dans les résultats globaux de la RCP de RODEZ.