Recomendaciones para la detección de las alteraciones en la función renal en el paciente VIH+

1. Recomendaciones para la detección de las alteraciones en la función renal en el paciente VIH+ Sílvia Gràcia - Charo Montañés Servei de Laboratoris. Fundació Puigvert. Barcelona Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) sgracia@fundacio-puigvert.cat

2. Objetivos • Detección precoz de la enfermedad renal. • Valorar la progresión. • Ajuste de dosis de fármacos nefrotóxicos o de eliminación renal.

3. Medida de la concentración sérica de creatinina y estimación del filtrado glomerular. Medida de la presencia de proteína y albúmina en la orina. Estudio del sedimento de orina. Estudio de la función tubular. La evaluación renal de los pacientes con infección por VIH debe incluir:

4. La medida de la concentración sérica de creatinina y la estimación del filtrado glomerular mediante la ecuación CKD-EPI. 1 Calidad de la evidencia: alta Grado de recomendación: fuerte

5. Diagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC) Presencia de alteraciones en la función o de lesión renal de más de 3 meses de duración, con implicaciones para la salud

6. Clasificación ERC

7. Síntesis y eliminación de creatinina Dieta Suplementos Sexo Edad Hepatopatías Raza Alteraciones masa muscular

8. Eliminación de creatinina IECA – ARA II Fibratos Cobicistat Rilpivirina Dolutegravir Trimetropim

9. Cistatina C • Su concentración sérica no tan influenciada por edad, sexo, masa muscular o estado de salud como la de creatinina. • No debe utilizarse en pacientes con: • elevado recambio celular • enfermedad tiroidea no controlada • tratamiento con corticosteroides a dosis moderadas o elevadas. • ¿Inflamación? ¿Consumo de tabaco? ¿Carga viral? ¿Tejido adiposo? Creatinina= concentración sérica de creatinina Cistatina= concentración sérica de cistatina C

10. Cistatina C Mejor correlación que creatinina con el valor de FGm (aunque las diferencias disminuyen cuando creatinina se incorpora en ecuaciones de estimación). Mejor capacidad que creatinina para predecir “outcomes”adversos: Creatinina. Relación “J”.Poca capacidad para predecir “outcomes” adversos en pacientes con FG > 60 mL/min/1.73m2  Cistatina C. Relación “lineal”. Capaz de predecir “outcomes” adversos en pacientes con FG entre 60 y 90 mL/min/1.73m2 Creatinina= concentración sérica de creatinina Cistatina= concentración sérica de cistatina C

11. Ecuaciones de estimación del FG

12. Ecuaciones de estimación del FG

13. CKD-EPI - MDRD FGm= Filtrado glomerular medido FGe= Filtrado glomerular estimado

14. Ecuaciones de estimación en individuos VIH+ USA J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61 (3): 302-309 Europa AIDS 2013;27(10):1573-81

15. Ecuaciones de estimación del FG en población no VIH y VIH Todos los valores No VIH: a) Ann Intern Med 2009;150:604-612 b) N Engl J Med 2012; 367 (1):20-28 VIH-USA J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61 (3): 302-309 VIH-Europa AIDS 2013;27(10):1573-81

16. Ecuaciones de estimación del FG en población VIH +. BIAS < 60 60 - 90 > 90 mL/min/1.73 m2 mL/min/1.73 m2 Europa USA Europa USA Europa USA USA J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61 (3): 302-309 Europa AIDS 2013;27(10):1573-81

17. Ecuaciones de estimación del FG en población VIH +. Exactitud (1-P30) < 60 60 - 90 > 90 mL/min/1.73 m2 % de valores FGe fuera del intervalo definido por +30 % valor medido Europa USA Europa USA Europa USA USA J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61 (3): 302-309 Europa AIDS 2013;27(10):1573-81

18. Criterios de progresión Variabilidad Analítica Biológica ¿Cuando las diferencias entre 2 o más valores está indicando progresión?

19. Criterios de progresión: KDIGO 2012 Descenso del FG superior a un 25 % respecto al valor basal que se acompaña en un cambio en el estadio de clasificación de la ERC. Descenso mantenido en el FG > 5 ml/min/1.73m2/año.

20. Ajuste de dosis de fármacos en paciente VIH+ • Todas las ecuaciones infraestiman el verdadero valor del FG • Concordancia entre el FGm y FGe respecto a las categorías de la FDA: CKD-EPI > C&G > MDRD • CKD-EPI es la que presenta mayor concordancia con C&G. • Estudio de simulación = > En todos los casos mejor CKD-EPI • Evaluar la concordancia entre la dosis recomendada de 3 combinaciones de fármacos y: • FGm y FGe (CG, MDRD, CKD-EPI) • C&G y FGe (MDRD, CKD-EPI) • Errores de dosificación cometidos cuando se utiliza FGe (CG, MDRD, CKD-EPI)respecto a si se hubiese utilizado FGm • Utilizar valores de FGe expresados en ml/min

21. En los pacientes con infección por VIH Evaluar la función renal mediante la medida de la concentración sérica de creatinina y la estimación del FG mediante CKD-EPI. Tener en cuenta los diferentes factores, no relacionados con alteraciones del FG, que afectan a la medida de creatinina y por consiguiente al FGe. El FGe es una estimación y ello debe tenerse en cuenta en su interpretación. CKD-EPI (sin estandarizar a superficie corporal) puede ser utilizada para el ajuste de dosis de fármacos.

22. La medida del cociente proteína/creatinina y/o albúmina/creatinina en la primera orina de la mañana 2 Recomendación basada en el consenso

23. Proteinuria y ERC • Lesión renal: Diagnóstico, clasificación en estadios y monitorización ERC • Factor pronóstico: Progresión ERC, ECV, muerte • Decisiones clínicas: Referencia a Nefrología, indicación de biopsia, inicio de tratamientos • Objetivo terapéutico

24. Valoración de la proteinuria • PACIENTES Postura, ejercicio, fiebre, grado hidratación, menstruación, ITU, etc. • ESPÉCIMEN TIPO DE MUESTRA MAGNITUD BIOLÓGICA (proteína, albúmina) VARIABILIDAD BIOLÓGICA • EXPRESIÓN DE RESULTADOS INTERVALOS DE REFERENCIA UNIDADES • PROCEDIMIENTO DE MEDIDA

25. Diabetes mellitus Hipertensión arterial ECV Edad avanzada Enfermedades sistémicas Antecedentes familiares de ERC Exposición fármacos nefrotóxicos Etnias elevada prevalencia de ERC Obesidad, dislipemia, sd. metabólico, tabaquismo,….. Cribado de proteinuria • ¿Quién? POBLACIÓN DE ALTO RIESGO

26. Espécimen • Muestra de orina aleatoria • Primera orina de la mañana • Expresada como concentración • Referida a la concentración de creatinina

27. GUIAS KDIGO, 2012 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA DETECCIÓN Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, 2014 Examen inicial de proteinuria en adultos (en orden descendente de recomendación y en todos los casos en primera orina de la mañana) (2B): • Cociente albúmina/creatinina (CAC) • Cociente proteínas/creatinina (CPC) • Proteínas urinarias por tira reactiva con lectura automatizada • Proteínas urinarias por tira reactiva con lectura manual Kidney Int Suppl 2013;3:1-150 • Cociente albúmina/creatinina (CAC) en primera orina de la mañana • Cociente proteínas/creatinina (CPC) SiCAC > 300-500 mg/g) Sospecha de patología intersticial y de nefrotoxicidad por antirretrovirales Nefrologia 2014;34(2):243-62

28. Albuminuria • Marcador precoz de ERC • Proteína mayoritaria en DM, HTA, glomerulopatías • Mayor sensibilidad, precisión y especificidad • Medida en fase de estandarización (NKDEP, IFCC) MATERIAL DE REFERENCIA ALBÚMINA EN ORINA NIST:SRM 2925 Material de referencia certificado primario para usar con procedimientos de medida de referencia. SJCC: cRM-UA Material de referencia secundario MATERIAL DE REFERENCIA CREATININA EN ORINA NIST:SRM 3667 MÉTODO DE REFERENCIA ALBÚMINA EN ORINA MAYO CLINIC (Lieske J): LC/MS NIST (Phinney K): LC/MS

29. Expresión de resultados

30. Tira reactiva Superficie de celulosa: Azul de tetrabromofenol, pH 3 Cambio de color: escala “+” Sensibilidad analítica: 100-200 mg/L No detección proteínas carga + Falsos positivos y falsos negativos Sensibilidad y especificidad variable Dispositivos medida semicuantitativa PR/CR HEMATURIA, LEUCOCITURIA, GLUCOSURIA RESULTADO NEGATIVO: 21% CON CPC > 300 mg/g J Acquir Immune Defic Syndr 2008;47:261-3.

31. Cribado de proteinuria en pacientes HIV: GPC

32. Proteinuria en paciente HIV+ • GLOMERULAR: ALBÚMINA (CAC) • DM Y HTA (ENVEJECIMIENTO POBLACIÓN) • COMPLICACIONES METABÓLICAS DEL TARV (DISLIPEMIA, ALTERACIONES DE LA GRASA CORPORAL, RESISTENCIA A LA INSULINA, ..) 2. TUBULAR: PROTEÍNAS DE BAJO PESO MOLECULAR (CPC) • TOXICIDAD MITOCONDRIAL: TENOFOVIR (+ IP) 3. MIXTA (GLOMERULAR + TUBULAR)

33. + CAC CPC Proteinuria en paciente HIV+ Del Palacio M, AIDS Rev. 2012;14:179-87 Am J Nephrol 2013;37:443–451

34. El estudio del sedimento urinario 3 Recomendación basada en el consenso

35. Urianálisis – sedimento de orina TIRA REACTIVA: Cribado • pH en orina • Glucosuria (normoglicemia) • Hematuria • Infección urinaria (nitritos, esterasa) SEDIMENTO URINARIO: Examen microscópico de los elementos formes en orina • Células tubulares renales • Cuantificación y morfología de hematíes: hematíes dismórficos • Cilindros eritrocitarios y céreos

36. Hematíes dismórficos: DD hematuria GLOMERULAR >60% MIXTA 20-60 % NO GLOMERULAR <20% ORINA “FRESCA” CONTRASTE DE FASES OBSERVADOR “EXPERTO”

37. Evaluación de la función tubular 4 Recomendación basada en el consenso

38. Función tubular SD FANCONI FOMAS INCOMPLETAS: disfunción tubular subclínica ORINA: PROTEINAS BAJO PM GLUCOSA FOSFATO URATO BICARBONATO AMINOACIDOS HIPOFOSTATEMIA HIPOURICEMIA ACIDOSIS METABOLICA Del Palacio M, AIDS Rev. 2012;14:179-87

39. Proteinuria, ↓FG, ↓fosfato sérico Tira reactiva en orina: pH, glucosuria Función tubular • Concentración sérica de: fosfato, urato, potasio, bicarbonato (EAB) • Concentración en orina de: fosfato, urato, potasio • Cálculo de EF y RT de fosfato y urato EFF: [FOSFo] X [CREAs] / [FOSFs] X [CREAo] (>0.2) RTF: 1-EFF (<0.8)