HYPOXIE GRAVE

1. HYPOXIE GRAVE ECOLE IADE Promotion 2010-2012 Laurent Brocker David Naudin

2. Les données : • Enfant de 2 ans • Pris en charge pour une circoncision chirurgicale • Poids 11,5 Kg • Pas d’antécédents particulier • Un rhume dix jours avant l’intervention • Visite pré anesthésique : pas de contre indication à l’AG

3. PRISE EN CHARGE AU BLOC : • Prémédication : Injection de Midazolam 4mg • Induction par inhalation au sévoflurane à 8% • Mélange O2/N2O à 50% • Pose de voie veineuse • Injection de 5µg de sufentanil

4. PRISE EN CHARGE AU BLOC : • Baisse transitoire de la SPO2 à 87 % à l’induction • Réalisation d’un bloc pénien à la bupivacaïne à 0.25% et de Lidocaïne à 1% (5 mL au total) • Un masque laryngé N°2.5 mis en place sans difficulté

5. PRISE EN CHARGE AU BLOC : • Après réalisation du bloc pénien , l’anesthésiste laisse l’enfant reprendre une ventilation spontanée • L’enfant avait une SPO2 à 95% et une PCO2 à 42 mmHg • L’anesthésiste confie le patient à la surveillance de l’IADE pour aller pratiquer une induction dans une salle voisine

6. 10 minutes après… • Le chirurgien constate que le sang est noir • Il signal à l’IADE que la saturation n’est plus mesurable

7. 10 minutes après… • L’IADE tentait de ventiler le patient • Mais : • Elle rencontre de grosse résistances à l’insufflation • Elle constate une dilatation gastrique

8. L’URGENCE • Le médecin anesthésiste est appelé en urgence • A son arrivé : • Le cardioscope montre un tracé plat • L’IADE l’attribut à une électrode débranché • Le Médecin confirme l’arrêt cardiaque et commence le massage après avoir intubé l’enfant • Les pupilles sont en mydriase

9. L’URGENCE • La SPo2 remonte rapidement sous l’effet de la ventilation en O2 pure et du massage • Une seule injection d’adrénaline est nécessaire pour rétablir une autonomie cardiaque

10. Le transfert en SSPI • L’état hémodynamique reviens à la normal • L’enfant est transféré intubé ventilé en SSPI • Sa température est de 39°8 C • Une hyperthermie maligne est suspectée • Le dantrolène est administré à la dose recommandée

11. 30 minute plus tard en SSPI… • L’enfant présente une toux sur sa sonde • L’anesthésiste de la SSPI l’extube

12. Puis… • Devant : • L’absence de signe de réveil • La survenue de convulsions deux heures plus tard • L’enfant est ré intubé 2 heures plus tard • Il est transféré en réanimation pédiatrique

13. Le transfert… • Pas de soucis pendant le transfert…

14. En réanimation… • L’enfant est apyrétique • Intubé • Sous ventilation mécanique • Son état cardiovasculaire est stable • L’IRM cérébrale montre : • DES LESIONS DIFFUSES EN FAVEUR D’UNE ISCHEMIE SEVERE

15. Cliniquement….. • S’installe une hypertonie segmentaire des membres avec hypotonie axial

16. Deux ans plus tard… • PERSISTRANCE D’UNE QUADRIPARESIE SPASMODIQUE • UNE AMYOTROPHIE DIFFUSE • DES CRISES D’EPILEPSIE AVEC TRAITEMENT PERMANENT D’ANTIEPILEPTIQUE • AUCUNE VIE DE RELATION AVEC L’ENTOURAGE N’EST POSSIBLE

17. EXPERTISE : • Séquelles très lourdes en lien avec les lésions encéphaliques causés par l’hypoxie • L’HTM est éliminée (origine centrale en rapport avec l’encéphalopathie) QUELLE EST LA CAUSE DE L’HYPOXIE ?

18. LES CAUSES • LES SIGNES : • Distension gastrique • Difficulté à ventiler sur le Masque Laryngée • La cause la plus probable est : • Le déplacement du masque laryngé obstruant les voies aériennes supérieures

19. LES CAUSES • La reconnaissance tardive de l’hypoxie a été à l’origine de l’ACR et des lésions irréversibles

20. Les responsabilités • Le Dr X ayant réalisé la consultation d’anesthésie • Pas de contre indication à l’AG • La rhinopharyngite était observée 10 jours avant • L’enfant «était guéri • SA RESPONSABILITE N’EST PAS RETENUE

21. Les responsabilités • Le Dr Y ayant réalisé l’anesthésie : • Choix du bloc pénien et de l’AG • Pas de critiques des experts sur ce point • Désaturation précoce à 87% • Résulte de la synergie du midazolam et du sufentanil • Surveillance de l’anesthésie : • Reconnaissance tardive de l’hypoxémie

22. Les responsabilités • Le Dr Z de SPPI : • dantrolène administré : • Le diagnostic HTM a été éliminé • Pas de faute • L’extubation en SSPI • Seul critère retenu : la toux • Pas de critère de réveil objectifs • Décision critiquable par les experts mais les lésions étaient déjà constituée La prestation du Dr Z n’est pas retenue comme fautive

23. Les responsabilités • L’IADE • Diplomé en 1969 • A la retraite • Fait des remplacements occasionnels • A exercé comme chef panseuse de bloc pendant 30 ans • Dit aux experts connaître la technique du masque laryngé

24. Imputation des dommages • Incombe au Dr Y « Doit veiller à ce que les conditions de sécurité suffisantes…outre le bon fonctionnement, la disposition et le réglage des appareils de mesure….la surveillance pendant son absence pût des faire dans des conditions présentant un niveau de qualité comparable à celui qu’elle eut pu assurer lui-même. »

25. « Tout donne à penser que l’accident qui est à son origine ne se fût pas produit si l’enfant avait bénéficié d’une attention suffisante à son égard….la réaction eut pu être suffisamment rapide et efficace pour éviter des lésions cérébrales irréversibles »