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Il management della AOP in Medicina Generale

Il management della AOP in Medicina Generale. Vito Milazzo. Trapani 21 Aprile 2012. AOP: cenni epidemiologici. Prevalenza totale: 3-10% ( MMG 1500 assistibili : 45-150 ) soggetti > 70 anni: prevalenza del 15-30%. Sintomi tipici : 10-30% dei pazienti con AOP

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Il management della AOP in Medicina Generale

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  1. Il management della AOP in Medicina Generale Vito Milazzo Trapani21 Aprile 2012

  2. AOP: cenni epidemiologici • Prevalenza totale: 3-10% ( MMG 1500 assistibili : 45-150 ) • soggetti > 70 anni: prevalenza del 15-30% • Sintomi tipici: 10-30% dei pazienti con AOP • Sintomi atipici: 30-40% dei pazienti con AOP • Assenza sintomi: 30-50% dei pazienti con AOP Solo in 1/3 dei pazienti, AOP è diagnosticata e trattata

  3. AOP: comorbidità

  4. Increased risk VS general population (%) Myocardial infarction Original event Stroke 5–7 x greater risk (includes death) Myocardial infarction 3–4 x greater risk (includes TIA) Stroke 2–3 x greater risk (includes angina and sudden death) 9 x greater risk 2–3 x greater risk (includes TIA) Peripheral arterial disease 4 x greater risk (includes fatal MI and other CHD death) AOP: comorbidità • Il rischio di eventi CV maggiori • è correlato alla severità di AOP

  5. Malattia coronarica in pazienti con Arteriopatia Obliterante Periferica

  6. Prevalenza di PAD asintomatica (ABI patologico) e di claudicatio Intermittens nella popolazione Generale

  7. AOP: quadro clinico CLAUDICATIO INTERMITTENT Quadro clinico (descritto come stanchezza, dolore o crampo) riproducibile con l’esercizio fisico ed alleviato dal riposo Localizzazione dolore Localizzazioni lesioni ATS Femoro-poplitee Aorto-iliache Tibiali Poplitee Iliaco-femorali Polpaccio Anca-gluteo Malleolo-piede Gamba Coscia

  8. Epidemiologia La prevalenza della PAD dimostra una correlazione positiva con l’Età 2,5 % Età 40-80 8,3% Età 60-69 18.3% Età 70-79 Prevalenza di PAD asintomatica (ABI patologico) e di claudicatio Intermittens nella popolazioen Generale

  9. Il primo segno clinico è la: claudicatio Intermittens • Comparsa di un dolore crampiforme, ripetitivo dei muscoli dell’arto inferiore gamba quando il soggetto cammina o sale le scale e che scompare immediatamente con l’interruzione della marcia

  10. PAD: Stadi della malattia(classificazione secondo Fontaine) Stadio I:asintomatica (ABI < 0,9) Stadio II A: claudicatio intermittens > 200 mt Stadio II B: “ “ < 200 mt Stadio III: dolore a riposo Stadio IV: ulcere e gangrena

  11. SINTOMATOLOGIA DELLA AOP • lesioniprossimali: dolore anca, glutei o coscia • lesioni distali: dolore al polpaccio • claudicatiodi piede: malattia infra-poplitea • per diagnosi differenziale: • sede, durata , intervallo libero di marcia e intervallo massimo di marcia, riproducibilità

  12. ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA (AOP) • Presenza di lesioni stenosanti od ostruenti delle arterie degli arti inferiori • Aterosclerosi causa più frequente di PAD • Aaltre cause (rare: arteriti) • AOP: MANIFESTAZIONE DI ATEROSCLEROSI SISTEMICA

  13. Molti soggetti asintomatici hanno però una PAD diagnosticata mediante l’indice pressorio caviglia/braccio(ABI = ankle-brachial index) anormale = < 0.90

  14. AOP: fattori di rischio • Tabagismo • Diabete/iperglicemia • Età • Ipertensione arteriosa • Dislipidemie • Insufficienza renale • Sesso maschile • Etnia

  15. Prevalence of “traditional” cardiovascular risk factors in persons with PAD(Selvin & Erlinger, Circulation 2004) • Hypercholesterolemia 60% • Hypertension 74% • Diabetes 26% • Current smokers 33% • At least 1 factor 95% • 2 or more factors 72%

  16. Controllo dei fattori di rischio: FUMO Il fumo è, insieme al diabete, il fattore di rischio più importante per la progressione dell’AOP Più dell’80% dei pazienti con AOP è fumatore o ex-fumatore “Heavy smokers” hanno rischio x 4 di claudicatio intermittent Gravità AOP aumenta con n° sigarette Il fumo è associato ad un’incidenza di amputazione 11 volte maggiore Associazione con AOP più importante che con CAD OBIETTIVO: CESSAZIONE COMPLETA • METODI • Educazione sanitaria • Programmi formali di cessazione con assistenza di psicoanalisi • Terapia sostitutiva con nicotina → cerotti transdermici, gomme, spray nasali… • Farmaci → FDA si a bupropione (ZYBAN) no a clonidina (CATAPRESAN) e nortriptilina (PAMELOR) • Integratori: iperico e biancospino • Agopuntura

  17. Controllo dei fattori di rischio: FUMO • EFFETTI • Riduzione del rischio di morte per cause cardiovascolari • Rallentata evoluzione AOP → CLI • Miglior esito degli interventi di rivascolarizzazione • Può aumentare l’autonomia di marcia Ad 1 anno Ma a lungo termine… 0.1% da soli 5% con programma educativo sanitario 16% con terapia sostitutiva 30% con bupoprione …..solo il 10% riesce a smettere Rigotti NA, N Eng J Med 2002 Jorenby DE , N Eng J Med 1999

  18. Lipid modification Statin treatmentin subjects with PAD • Several reports documented a reduction of new cases or worsening of PAD and improvement of claudication • Statin use is associated with superior leg functioning independent of cholesterol levels and other potential confounders(McDermott et al., Circulation 2003) • 19% relative reduction inmajor cardiovascular events independent of age, sex, lipid levels(Heart Protection Study, Lancet 2002)

  19. METODI - Modifica stile vita (dieta ed attività fisica regolare) Farmaci: Statine Fibrati (efficacia non provata su AOP, ma solo su CAD) Controllo dei fattori di rischio: DISLIPIDEMIA • EFFETTI (solo statine) - Aumento autonomia di marcia • Aumento ABI • Rallenta progressione AOP - Miglioramento qualità della vita - Miglioramento outcome perioperatori - Riduzione del rischio cardiovascolare Cochrane Reviews 2007

  20. Controllo dei fattori di rischio: DISLIPIDEMIA Oltre ad abbassare i livelli di lipidi, le statine possono ridurre il grado di infiammazione come dimostrato dalla riduzione dei livelli ematici di PCR “…Alte dosi di statine e livelli più bassi di LDL-colesterolo sono entrambi indipendentemente associati con un migliore outcome in pazienti con AOP. Questi risultati supportano l’idea che le statine abbiano effetti favorevoli non solo per la capacità di abbassare i livelli plasmatici di lipidi, e dovrebbero quindi essere considerati in tutti i pazienti con AOP, a prescindere dai livelli plasmatici di lipidi” Albert MA et al:JAMA 2001 Pazienti che hanno livelli più bassi di PCR dopo terapia con statine hanno un outcome clinico migliore, a prescindere dal riscontro lipidico ottenuto Ridker PM et al:N Eng J Med 2005 Harm Feringa et al:J Vasc Surg 2007

  21. Controllo dei fattori di rischio: DIABETE • METODI • Dieta, calo ponderale, esercizio fisico • Farmaci (insulina, Ipoglicemizzanti orali, etc.) EFFETTI • Favorevoli, ben documentati, sulla progressione della microangiopatia (retinopatia e nefropatia) • Miglioramento degli outcome cardiovascolari • Non esistono trials controllati sugli effetti della terapia antidiabetica sulla storia naturale dell’AOP

  22. Approccio diagnostico ai paz con sospetta PAD • Anamnesi corretta • Esame obbiettivo accurato • Indice caviglia-braccio (ABI) e pressioni segmentarie • Doppler CW • Eco(color) doppler pan-arterioso • (Pletismografia strain-gauge) ? • Arteriografia arti inferiori

  23. Indice pressorio caviglia-braccio • (ABI: ankle-brachial index) • Misurazione indice caviglia –braccio (indice di Winsor) • A livello di art. tibiali ant. e post • ABI = • pressione sistolica alla caviglia / pressione sistolica brachiale : V.n >1 • Se ABI < 0.9 indice prognostico negativo per rischio cardiovascolare

  24. Management ed Esami Strumentali Claudicatio Non Invalidante Sforzo Sbilanciamento del dell’equilibrio microcircolatorio

  25. Management ed Esami Strumentali Claudicatio Invalidante • Non esiste alcuna relazione diretta fra Perfusione-ossigenazione e performance deambulatoria • L’autonomia di marcia dipende dall’adattamento al lavoro in ischemia con tendenza al viraggio dal metabolismo aerobico a quello anaerobico con Acidosi metabolica

  26. PAD è in genere una malattia benigna. Evoluzione in 5 a in persone con PAD e claudicatio = • ~ 5%-10% rivascolarizzazione • 5% ischemia critica • 1%-4% amputazione (Ouriel K., Lancet 2001) tuttavia…… Prevalenza di altre CVD in paz. con PAD è alta • 33% (Selvin & Erlinger, Circulation 2004)

  27. Associazione di PAD con Cardiopatia Ischemicae Malattia Cerebrovascolare • Circa il 50% dei claudicanti soffre anche di angina • Paz con angina hanno 6 volte la probabilità di PAD • Paz con PAD asintomatici = hanno 2-3 volte il rischio di eventi coronarici in 5-8 a di follow-up(Fowkes F.G.R., Atherosclerosis 1997)

  28. Sottovalutazione della patologia Su 1000 soggetti con PAD 83 % dei pazienti e 49% dei loro Medici di famiglia non conoscono/sottovalutano la Diagnosi ( Hirsc et al : Pad detection awebwess, treatment in primary care. Jama 2001.

  29. Sottovalutazione della patologia Pazienti : Sottostima dei rischi di eventi cardiovascolari e Sottostima della necessità di trattamento Medici : Meno ipolipemizzanti, antiaggreganti ecc. ai pazienti con PAD rispetto a coronaropatici Inizio del trattamento a valore soglia di LDL-Colesterolo > di quello dei coronaropatici.

  30. Raccomandazioni per lo screening delle AOP Soggetti a rischio di PAD Chi sono ? Età < 50 anni e presenza di Diabete ed ulteriore fattore di rischio c.v. Età tra i 50 e i 69 anni con storia di fumo e/o diabete Età >_ 70 anni Sintomi suggestivi di C.I. Concomitanza di patologia carotidea, cardiaca, renale ACC/AHA Guidelines JACC 2006

  31. Epidemiologia clinica storia naturale della C.I. 1000 pz con AOP 300 claudicazione Non invalidante 700 claudicazione Non invalidante 75 peggioramento dolore a riposo intermittente 225 claudicazione Invalidante stabile 15 peggioramento ic 60 peggioramento claudicazione e dolore a riposo 6 procedure rivascolarizzanti 3 amputazione 54 altre terapie 9 salvataggio arto 3 altre terapie

  32. Esame Clinico E’ generalmente sufficiente per confermare la diagnosi di arteriopatia obliterante degli artiinferiori25 e deve essere orientato alla ricerca di  patologie correlate. L’anamnesi non deve essere limitata solo alla valutazione della situazione vascolare, ma deve essere orientata alla ricerca di fattori di rischio (tabagismo, dislipemia, ipertensione arteriosa, diabete) ed altre patologie correlate (cardiopatia, insufficienza cerebro-vascolare, respiratoria, renale, anemia, policitemia, stati di ipercoagulabilità, ecc.)

  33. La palpazione dell’aorta addominale, del polso femorale, popliteo, tibiale posteriore e pedidio; l’auscultazione di soffi può fornire utili informazioniaggiuntive.  Esami ultrasonografici L’indice pressorio caviglia/braccio è un semplice test, eseguibile anche con pocket doppler, che fornisce una valutazione quantitativa, sempre ripetibile, del flusso e pertanto della gravità della patologia correlata alla sintomatologia riferita dal paziente28 Deve essere rilevato al momento della prima visita in entrambe gli arti e controllato ad ogni peggioramento della sintomatologia.

  34. Ecodoppler arterioso arti inferiori L’eco-color-Doppler può essere utilizzato come esame non invasivo per localizzare e valutare la sede e la gravità della lesione arteriosa responsabile della sintomatologia e l’eventuale associazione di patologia aneurismatica particolarmente indicato per lo studio morfologico della biforcazione femorale, della femorale superficiale, profonda e poplitea31 L' ecocolor-Doppler è l’esame di primo livello per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell’arto inferiore. E’ particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali.superficiale e profondaRaccomandazione 7 Grado C

  35. Diagnostica per immagini di 2°livello Negli ultimi anni la disponibilità di nuove apparecchiature multislice hanno aumentato significativamente la sensibilità e la specificità dell’angio-TC nella diagnostica delle arteriopatie periferiche. Possibilità di una valutazione morfologica (associazione con patologia aneurismatica, presenza di dissezione) e qualitativa (calcificazioni) del vaso, con la disponibilità di particolari software di ricostruzione (MIP, MPR, VRT) è possibile ottenere immagini dell’albero arterioso del tutto sovrapponibili a quelle angiografiche Il limite di questa metodica è rappresentato dallo studio dei vasi di gamba in presenza di estese calcificazioni. In queste circostanze l’utilizzo dell’angio-RM ha una maggiore sensibilità e specificità in quanto risulta meno influenzata dalla presenza di calcificazioni anche se risulta spesso difficoltoso distinguere tra stenosi e ostruzioni.

  36. Diagnostica per immagini di 2°livello L’angioRM è indicata inoltre nei pazienti nei quali è controindicato l’uso di mezzo di contrasto iodato.Raccomandazione11, Grado B L’angiografia è un esame invasivo e gravato da un certo tasso di morbilità (0.1% di reazioni gravi al mezzo di contrasto42 e mortalità (0.16%)4

  37. Diagnostica per immagini di 2°livello L' angiografia e’ indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente (10-15% dei casi), in funzione della tecnica che si intende utilizzare.Raccomandazione 14, Grado B

  38. Percorsi Diagnostico-Terapeutici, sono la traduzione delle raccomandazioni delle linee guida (LLGG) adattata ad uno specifico contesto organizzativo, prevalentemente locale

  39. Definizione delle Priorità La priorità dell’AOP, al fine di redigere un PDT ad hoc è stata valutata secondo criteri oggettivi di prevalenza, urgenza, gravità e possibilità di intervento. aL’AOP, infatti, è una condizione clinica associata ad elevata mortalità e che condivide con la patologia cardio e cerebrovascolare i medesimi fattori di rischio e meccanismi di danno vascolare. Essa si presenta come un problema di salute pubblica molto comune nella popolazione occidentale: la prevalenza varia dal 4% intorno ai 40 anni di età sino al 20% oltre i 70 anni. Gravità e urgenza di trattamento sono prerogativa degli stadi piùvanzati

  40. Tabella 1: Ruoli e rapporti collaborativi tra MMG e SV nella gestione del paziente con AOP

  41. Tabella 1: Ruoli e rapporti collaborativi tra MMG e SV nella gestione del paziente con AOP

  42. Tabella 1: Ruoli e rapporti collaborativi tra MMG e SV nella gestione del paziente con AOP L’assistenza specialistica Ospedaliera dovrebbe attuare la cosiddetta “ presa in carico “ dei pazienti a maggiore complessità ed erogare procedure e trattamenti di intensità medio-alta o richiedenti alte tecnologie secondo le modalità organizzative Day Service/hospital, ric. Ordinario

  43. Valutazione dell’impatto del PDTA Indicatori di processo e di risultato % di pazienti affetti da AOP e dei loro MMG che siano consapevoli della presenza della malattia e dei suoi risvolti prognostici. 2. % di pazienti affetti da AOPin cui sia disponibile una determinazione di ABI a riposo controllato una volta l’anno

  44. Valutazione dell’impatto del PDTA Indicatori di processo e di risultato % di pazienti affetti da AOP che abbiano svolto un programma di esercizio fisico controllato 4. % di pazienti affetti da AOP in cui siano noti i valori pressori , colesterolo ldl e hdl, trigliceridi, glicemia e il consumo di bevande alcoliche. 5. % di pazienti affetti da AOP che continuano a fumare e % di pz in terapia con un antiaggregante piastrinico.

  45. Arteriopatia obliterante periferica asintomatica (Fontaine stadio 1) Soggetto asintomatico con riscontro occasionale di calcificazioni o placche arteriose aorto-iliache 1. Età >anni o Età > 50-69 anni con storia di Tabagismo o Diabete 2. Età > 50 anni con segni oggettivi di S. Metabolica 3. Ipo-asfigmia dei polsi periferici 4. aterosclerosi coronarica, carotidea, aortica, insufficienza renale Quando sospettarla Ogni 100 pz claudicanti ne esistono 100 con AOP asintomatica e 100 sintomatici che non consultano il Medico. Rischio c.v. 5-7 % eventi Maggiori /anno. Epidemiologia

  46. Claudicatio lieve (Fontaine stadio 2 A) Dolore ai muscoli degli arti inferiori che insorge salendo più di due rampe di scale o dopo un intervallo di marcia costante e maggiore di 200 metri e scompare in meno di due minuti dalla cessazione dello sforzo Quando sospettarla Prevalenza 3% a 40 anni; 6% a 60 anni; 18-20% a > di 70 anni. ABI, Ecocolordoppler arti inf., aorta addominale , TSA e valutazione per ricerca della Cardiopatia ischemica Esami raccomandati Rallentare la progressione della malattia prevenire eventi c.v. maggiori. Correzione dei f.r. migliorare la capacità di marcia. Consigliare un programma di attività fisica regolare. Obiettivi

  47. Claudicatio moderata (Fontaine stadio 2 b) Dolore ai muscoli degli arti inferiori che insorge salendo meno di due rampe di scale o dopo un intervallo di marcia costante e inferiore a 200 metri e scompare in un tempo superiore a due minuti dalla cessazione dello sforzo Quando sospettarla Prevalenza 3% a 40 anni; 6% a 60 anni; 18-20% a > di 70 anni. ABI, Ecocolordoppler arti inf., aorta addominale , TSA e valutazione per ricerca della Cardiopatia ischemica Esami raccomandati Rallentare la progressione della malattia prevenire eventi c.v. maggiori. Correzione dei f.r. migliorare la capacità di marcia. Consigliare un programma di attività fisica regolare. Obiettivi

  48. Claudicatio severa (Fontaine stadio 2 b) Dolore ai muscoli degli arti inferiori che insorge salendo meno di una rampa di scala o dopo un intervallo di marcia costante e inferiore a 100 metri e scompare in un tempo superiore a due minuti dalla cessazione dello sforzo Quando sospettarla Rischio c.v. globale : mortalità 20% in 3 anni . Ischemia critica :40% in 16-18 mesi. Amputazione 35% in due anni. Epidemiologia ABI, Ecocolordoppler arti inf., aorta addominale , TSA e valutazione per ricerca della Cardiopatia ischemica Esami raccomandati Rivascolarizzazione endovascolare se anatomia favorevole, terapia farmacologica, Prev.eventic.v. maggiori , antipiastrinici… Obiettivi

  49. AOCP ( ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA PERIFERICA ) E’ dovuta, come per quasi tutte le patologie croniche delle arterie, a deposizione di placche aterosclerotiche steno-ostruenti nelle arterie degli arti inferiori; Condivide gli stessi fattori di rischio (fumo,diabete,ipertensione,dislipidemia) delle lesioni ateromasiche localizzate in altri organi ed apparati Molto spesso fa parte di una malattia generalizzata: la ARTERIOPATIA POLIDISTRETTUALE. E’ l’acronimo con cui si denomina la arteriopatia degli arti inferiori ad insorgenza non acuta

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