BÖBREK TÜMÖRLERİNDE KRİYOABLASYON VE RADYOFREKANS ABLASYON

1. BÖBREK TÜMÖRLERİNDE KRİYOABLASYON VE RADYOFREKANS ABLASYON

2. EAU • Cerrahiye alternatif olarak önerilen minimal invaziv yöntemler,rfa,kriyoablasyon,mikrovaveablasyon,lazer ablasyon ve hıfu(highintenstyfocused ultrason ablasyon • Bu tekniklerin olası avantajları düşük morbidite,ayaktan tedavi yapılabilmesi,yüksek riskli cerrahi adayların tedavi edilebilmesi

3. EAU • MİNİMAL İNVAZİV TEKNİKLERİN ENDİKASYONLARI • Küçük,insidental saptanan ve yaşlı hastalardaki renalkortikal lezyonlar • Bilateral tümörlü hastalar • Soliter böbrekli olup cerrahi sonrası total fonksiyon kaybı riski yüksek olan hastalar • Multiple tümör oluşması için genetik yatkınlığı olan hastalar

4. EAU • KONTRAENDİKASYONLAR • 1 yıldan daha az yaşam beklentisi • Multiple metastaz olması • Tümörün boyutu ve lokalizasyonuna bağlı başarısız tedavi olasılığı : genel olarak tm büyük 3 cm ise ,renalhilustatm olması ,proksimalüretere yakın yada santral kolektör sistemde ki tmler için perkütanablasyon yöntemleri önerilmez • MUTLAK KONTRAENDİKASYONLAR • İrreversiblekoagülopati • Sepsis gibi ciddi medikal instabilite

5. RADYOFREKANS ABLASYON • Monopolar akımla lokal olarak dokuda hipertermi ile terapotik etkinlik sağlayan bir teknik • İnvitrocalışmalardabenign ya da malign hücrelerde 60 dakika 45°, 5 dakika 55° ve 1 dakika 70° deirreversibl hücre hasarı oluştuğu gösterilmiştir • RFA sonrası yapılan histolojik analizle membranparcalanması, protein denaturasyonuve vaskuler trombozla karakterize tipikkoagulasyon nekrozu gosterilmiştir

6. Perkütan yada laparoskopik • Anestezi şekli • Ablasyonzonu • 14 G Star-Burst XL probu • Jenerator gücü 150 W • Probunun ortalama ısının 105° ye ulaşması sağlanır • 2 cm’in altında tumorablasyonuicin 5 dakika, 2-3 cm’likablasyonicin 7 dakika, 3 cm in uzerindeablasyonicin 8 dakika gereklidir

8. Laparoskopikrfa • Tm dokusu açığa çıkarılıp lap.usgprobu ile tm dokusu ve uzanımı belirlenir • Prob dişleri tm dokusuna yerleştirilip ablasyonzonu oluşturulur • Ablasyon sonrası bx alınıp patolojiye gönderilir

9. Perkütanrfa • Öneriler gaa ve ct eşliğinde yapılması • Renal fonksiyonlar uygun ise kontrast madde verilerek tm yeri ve uzantısı belirlenir • Prob yerleştirilip ablasyonzonu oluşturulur • Rfa öncesi 18 g tru-cut iğne ile bx • Ablasyon sonrası tekrar kontrast verilerek ablasyon kontrol edilir

10. Rfa sonrası takip • Yılda 2 kez fm,kcft,rfa sonrası 6, haftada,6,ayda ve sonraki her 6 ayda bir ct • İnkompletablasyon: RFA sonrası ilk 6.cı haftada yapılan CT ya da MRI da tümorablasyonzonundaherhangi bir artışın olması • Rekürrens: ilk 6.cı haftada CT ya da MR da gözlenmeyen ancak daha sonraki dönemde tümör ablasyonzonunda görülen herhangi bir artış • 12, ayda bx öneren merkezlerde var

11. Komplikasyonlar • Pyelokalisiyel sistemin hasarı, bağırsak yaralanması, cerrahi eksplorasyon yada anjiografikembolizasyon gerektiren gecikmiş makroskopikhematuri gibi major komplikasyonlar • Probun giriş yerinde uzamış ağrı yada parestezi, kendini sınırlayan hematomlar ve anestezi komplikasyonları gibi minör komplikasyonlar

13. Kriyoablasyon • Yaklaşık -195°C’daki sıvı nitrojen veya argon ile dokunun aniden dondurulmasıyla mikrovaskuler yapılarda, ekstraseluler boşluklarda ve hücre icinde kristal oluşumuna, böylece oksidatiffosforilasyonun bozulmasına ve hücre membranının yırtılmasına neden olur. • Mikrovaskuler yapılardaki bozukluk sonucu vaskülertrombozlar ortaya çıkar • Ablasyondan 13 hafta sonra fibroz kollagen bantlar,koagulasyon nekrozu bolgesinin yerini alır

15. Usg eşliğinde laparoskopikkriyoablasyon görüntüsü

16. Probun yerleştirilme derinliği çok önemli • Çünkü; probun odağındaki ısı ile çevresindeki ısı dereceleri çok değişken • Güncel bir çalışmada: probun odak noktasında ısı -143°C iken probun odağından sadece 8 mm dışarıda doku sıcaklığının -60°C’dan -16°C’a kadar değişkenlik gösterdiği prob odağından 15 mm dışarıda ise bu değerlerin -50°C’dan +13.5°C’a kadar değiştiğini saptanmış • İnkompletablasyonlar ve rekürrenslerin nedeni buna bağlanmış

17. Komplikasyonlar • En önemli komplikasyon prob bölgesinde yada çözülme esnasında oluşan parankimal çatlaklardan oluşan kanamadır • Bunu engellemek için rutin olarak probbolgesinimikrofibriller bir kollajen hemostat ile kaplayan merkezler mevcut • Nadirende olsa up darlık olabileceği bildirilmiş • Rfadaki gibi ağrı , parestezi • Böbrek fonksiyon testlerinde bozulma,hipertansif etki saptanmamış

18. Sağ soliter böbrekli hastada kitle lokalizyonu

19. Yerleştirilen kriyoproblar sonrası aralarında 15 dk bulunan 2 dondurma işlemi uygulanmış

20. İşlemden 1 gün sonraki bt de görülen ablasyonzonu

21. 3 ay sonra çekilen kontrastlı bt de ablasyonzonundarekürrens yada rezidü kitleyi düşündürecek kontrast tutulumu saptanmamış

22. EAU • RF AND KRİO • Ablatif tekniklerden önce renal kitlenin histolojisini belirlemek için biopsi yapılmalıdır • Rf ile karşılaştırıldığında krionunlaparoskopik olarak yapılması daha olasıdır • Laparoskopik yaklaşım daha etkili fakat daha yüksek komplikasyon oranlarına sahiptir • Rf sonrasında ablasyon tekrarı ihtiyacı daha fazla • Rf ile lokal tmablasyonu anlamlı olarak daha yüksek • Krio ve rf için kansere özgü yaşam oranları cerrahiye göre daha az

23. EAU • TARTIŞMA • Rf ve krio küçük renaltmlerdeuygulabilecek yegane minimal invaziv yöntemlerdir • Onkolojik etkinlikleri henüz bilinmemekle birlikte mevcut verilere göre laporoskopik olarak yapılan krionun lokal tm kontrolü açısından rf e göre daha üstündür • Hem rf hem krio için nefron koruyucu cerrahiye göre daha yüksek nüks oranları bildirilmiştir

24. EAU • ÖNERİLER: • Küçük tümörü olan ve/veya ciddi komorbiteyesahib cerrahiye uygun olmayan hastalar için rf / krio gibi ablatif yaklaşımlar düşünülmelidir (A) • Tedavi öncesi bx standart olarak yapılmalıdır (c) • Mikrovaveablasyon,lazer ablasyon ve hıfu(highintenstyfocused ultrason ablasyon gibi diğer imageguidedperkütan yöntemler ve minimal invaziv yöntemler hala deneysel aşamada