AVH-potilaan kuntoutus

1. AVH-potilaan kuntoutus 25.10.2012 Minna Riekkinen va ylilääkäri HYKS, Neurologian epilepsia- ja kuntoutuspoliklinikka

2. Määritelmiä/oireita • Aivoverenkiertohäiriö (AVH) on yhteisnimitys ohimeneviä tai pitkäaikaisia neurologisia oireita aiheuttaville aivoverisuonten tai aivoverenkierron tai molempien sairauksille • Aivohalvaus (stroke) on perinteinen kliininen nimitys, joka tarkoittaa aivoinfarktin, aivoverenvuodon tai lukinkalvonalaisen vuodon (SAV) aiheuttamaa aivotoimintojen häiriötä • Aivoinfarkti tarkoittaa vaillinaisen verenvirtauksen tai verenvirtauksen puuttumisen eli iskemian aiheuttamaa aivokudoksen pysyvää vauriota • Pääosa aivoinfarkteista ilmaantuu nopeasti • Yleisimmät oireet: toispuoleinen raajahalvaus, kasvohermon alahaaran heikkous, toispuoleinen tunnottomuus, puhehäiriö, yhden silmän ohimenevä hämärtyminen, näkökenttäpuutos, huimaus/pahoinvointi/oksentelu, molempien silmien näön hämärtyminen, nielemisvaikeudet, kaksoiskuvat

3. Aivoinfarktista toipuminen ja vajaatoiminnat • Aivoinfarktiin sairastuu Suomessa vuosittain n. 14 000 henkilöä • Noin yksi neljännes AVH-potilaista on alle 65-vuotiaita • Työikäisistä, jotka selviytyvät hengissä akuutista vaiheesta, kolmasosa palaa takaisin työelämään • Noin 40% menehtyy vuoden sisällä sairastamisesta • Arviolta 10% jää niin huonokuntoisiksi, ettei kuntoutus ole mahdollista • 10% toipuu nopeasti oireettomiksi • 40% eli noin 5000-6000 potilasta tarvitsee moniammatillista lääkinnällistä kuntoutusta

4. Kuntoutus • Tavoitteena kudosvaurion aiheuttaman vajaatoiminnan korjaaminen ja sen aiheuttaman haitan saaminen niin vähäiseksi kuin mahdollista • Tärkeää on myös potilaan ja hänen lähiomaistensa sopeutumisen tukeminen

5. Varhaisvaiheen kuntoutus • Varhaisvaiheella tarkoitetaan sekä akuuttia että subakuuttia vaihetta • Akuutilla vaiheella tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaan tila ei ole vakiintunut • Subakuutti vaihe tarkoittaa kuntoutumisen nopeinta vaihetta, joka tapauksen mukaan jatkuu kolmesta kuuteen kuukauteen Tärkein kuntoutumista ennustava tekijä on aivoinfarktin vaikeusaste Riittävän tiedon tarjoaminen potilaalle ja omaisille on tärkeä osa kuntoutusta

6. Kuntoutusarvio • Kuntoutusarvio tehdään ensimmäisen viikon kuluessa tai potilaan kokonaistilan salliessa • Jokaiselle aivoinfarktipotilaalle tehdään arvio fyysisen, kognitiivisen ja psykososiaalisen kuntoutuksen tarpeesta • Arvio siitä, kuka hyötyy kuntoutuksesta, edellyttää moniammatillisen asiantuntijaryhmän yksilöllistä arviota • Todettu kuntoutustarve ja kuntoutuksen yksilölliset tavoitteet kirjataan kuntoutussuunnitelmaan, joka laaditaan yhteistyössä hoidosta vastaavan yksikön, moniammatillisen työryhmän, potilaan ja hänen läheisensä kanssa

7. Moniammatillinen kuntoutusyksikkö • Kuntoutusta tarvitsevien tulisi saada hoitoa moniammatillisessa kuntoutusyksikössä (näytönaste = A) • Aivoinfarktipotilaat hyötyvät tällaisesta kuntoutuksesta riippumatta iästä, sukupuolesta tai sairauden vaikeusasteesta • Sairastumisen alkuvaiheessa moniammatillisesti toimivassa kuntoutusyksikössä hoidettujen kuolleisuus ja pysyvään laitoshoitoon joutumisen riski ovat pienemmät kuin tavallisella vuodeosastolla hoidettujen • Hoidon tehokkuus näkyy myös lyhentyneenä hoitoaikana, vähäisempänä vammaisuutena ja parempana elämänlaatuna Kuntoutusyksikössä hoidettujen saama lisähyöty säilyy ainakin kymmenen vuotta

8. Kuntoutusyksikön tehokkuus • Kuolleisuus väheni interventioryhmässä • 14% vs 20%;NNT = 17 • Kotihoitoon selvisi useampi interventioryhmästä • 35% vs 41%;NNT = 17 • Hoidon tehokkuus on nähtävissä lyhentyneenä hoitoaikana, vähäisempänä vammaisuutena ja parempana elämän laatuna • Hyötyjiä: naiset ja miehet, nuoret ja iäkkäät, vaikeasti, kohtalaisesti tai lievästi vammautuneet • Stroke Unit Trialists’ Collaboration:Organised inpatient (stroke unit) care for stroke, in:Cochrane Database of Systemic Reviews 3, 2003 • Langhorne P, Duncan P. Does the organisation of postacute stroke care really matter? Stroke.2001;32(1):268-74. Näytönaste = A

9. Ketkä AVH- potilaat hyötyvät kuntoutusyksikössä saatavasta hoidosta? • Kuntoutusyksikkö vs. yleissairaala: • Kuoleman riski väheni 50 % • Laitoshoitoon joutuminen 39% • Sairaalahoidon pituus 30 % • Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J et al. Who benefits from treatment and rehabilitation in the stroke unit? A community-based study. Stroke 2000;31:434-9.

10. Kuntoutuksen ajoitus • Tuloksellisuudella on selvä yhteys kuntoutuksen varhaiseen aloittamiseen • Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG. Early versus delayed inpatient stroke rehabilitation: a matched comparison conducted in Italy. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:695-700 • Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database Syst Rev. 2005;18;(2):CD000443 Näytönaste = A

11. Moniammatillinen kuntoutusyksikkö • Lääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, puheterapeutti, neuropsykologi, sosiaalityöntekijä • Kuntouttava hoitotyö on erittäin tärkeä osa yksikön toimintaa • Raajaoireiden kuntoutuksen lisäksi kognitiivinen kuntoutus on syytä aloittaa mahdollisimman pian • Asentohoito aloitetaan heti aktivoimaan kuntoutusta edistäviä kehon aistimuksia ja ehkäisemään vartalon ja raajojen toimintahäiriöitä • Erityisesti huomioidaan aiemmin vaurioituneiden nivelten asento- ja liikehoito • Varhainen mobilisaatio vähentää myös painehaavojen, keuhkokuumeen, syvien laskimotukosten ja keuhkoembolian riskiä • Aktiivinen kuntoutus aloitetaan heti, kun potilaan tila on riittävän vakaa • Viikon kuluessa sairastumisesta aloitettu aktiivinen kuntoutus on selvästi tehokkaampaa kuin kahden viikon tai vasta kuukauden kuluttua tai vielä myöhemmin aloitettu; myös kognitiivinen kuntoutus on syytä aloittaa mahdollisimman varhain • Kuntoutumista ja siitä seuraavaa hyötyä voidaan arvioida melko luotettavasti 1-3 viikon kuluttua sairastumisesta • Tärkein kuntoutumista ennustava tekijä on aivoinfarktin vaikeusaste

12. Aktiivisessa kuntoutuksessa on tärkeää toimintakyvyn kokonaisvaltainen huomiointi – tavoitteellisuus ! • häiriintyneen toiminnon suora intensiivinen harjoittaminen, jolla pyritään toiminnon palauttamiseen mahdollisimman lähelle lähtötasoa • toiminnallinen sopeuttaminen, kuten haittaa kompensoivien toimintojen tai apuvälineiden käytön harjoittaminen, jolla pyritään haitan minimointiin • psyykkinen ja psykososiaalinen tuki, joilla pyritään oiretiedostuksen lisäämiseen, muuttuneen elämäntilanteen hallintaan ja tulevaisuuteen suuntautumiseen

13. Aktiivista kuntoutusta jatketaan niin kauan kuin oleellinen toipuminen jatkuu • Tämän jälkeen sitä jatketaan ylläpitävänä kuntoutuksena tavoitteiden mukaisesti arvioituna Kuntoutumista haittaavina lääkkeinä pidetään muun muassa bentsodiatsepiineja, fenytoiinia ja haloperidolia

14. Kuntoutuksen hyödyn arviointi • Kuntoutumista ja siitä saatavaa hyötyä voidaan arvioida melko luotettavasti 1-3 viikon kuluttua sairastumisesta • Kuntoutuksen tavoitteiden toteutumista tulee seurata soveltuvilla arviointimenetelmillä • Arviointimenetelmät riippuvat käytetyistä kuntoutusmuodoista

15. Kotikäynti • Sairaalahoidon aikana ilmeisesti nopeuttaa kotiutumista ja parantaa aivoinfarktin jälkeistä toimintakykyä • Ilmeisesti ehkäisee uutta sairaalahoitoon joutumista

16. Terapiamuodot Terapiat tulisi aloittaa osana moniammatillista kuntoutusta intensiivisesti kuntoutusosastolla ja jatkaa potilaan kokonaistilanteen mukaan joko avo- ja laitoskuntoutuksena

17. Fysioterapia • Intensiteetin lisääminen parantaa motorista kuntoutumista • Fysioterapian menetelmien välillä ei ole tuloksen kannalta merkitsevää eroa: ratkaisevia seikkoja ovat varhainen aloitus ja tavoitellun ominaisuuden tai taidon harjoittelu • Kävelyharjoituslaitteet, kuten painokevennystä hyväksi käyttävä kävelymatto (näyttö=B) ja elektromekaaninen kävelynharjoituslaite, esimerkiksi kävelysimulaattori (näyttö=A), lisäävät todennäköisyyttä saavuttaa itsenäinen kävely • Ne myös lisäävät enemmän kävelynopeutta ja –matkaa verrattuna harjoittelumäärältään samalla tavalla toteutettuun tavanomaiseen fysioterapeutin ohjaamaan kävelyharjoitteluun liikkumisen apuvälinein

18. Yläraajan toiminnallinen harjoittelu, kuten elektromekaaninen ja robottiohjauksinen käden kuntoutus ja käden tehostetun käytön kuntoutus (näyttö=B) lisäävät yläraajan motorista toimintakykyä, mutta vaikutus toimintakyvyn paranemiseen on epävarmaa • Toiminnallinen sähköstimulaatio (FES) lisää ylä- ja alaraajan motorista toimintakykyä, mutta vaikutus toimintakyvyn paranemiseen on epävarma (näyttö = C) • Se ei kuitenkaan tehosta elektromekaanisella kävelynharjoituslaitteella saavutettua vaikutusta • Akupunktuuri ei edistä aivoinfarktipotilaiden motorista toipumista (näyttö =A)

19. Kelan rahoittamassa hankkeessa on selvitetty järjestelmällisten kirjallisuushakujen perusteella vaikuttavuusnäyttö hyvistä kuntoutuskäytännöistä: Päätelmiä ja suosituksia mm. • Viite siitä, että fysioterapia vaikuttavampaa, kun käytettiin useamman hoitomenetelmän yhdistelmäterapioita • Akuuttivaiheen fysioterapia vaikuttavampaa kuin myöhäisemmässä vaiheessa aloitettu, mutta fysioterapia perusteltua myös kroonisessa vaiheessa • Harjoittelun toteuttamispaikkaan liittyviä tutkimuksia tutkimusaineistossa vähän, joten luotettava näyttö puuttuu edelleen esimerkiksi siitä, onko terapian toteuttaminen tehokkaampaa kotona kuin palveluntuottajan tiloissa tai laitoksessa • Tarvitaan lisätutkimuksia fysioterapian merkityksestä sairastumisen eri vaiheissa ja harjoittelupaikan merkityksestä + entistä luotettavampaa tietoa iän vaikutuksesta kuntoutustuloksiin Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Kelan tutkimusosasto 2011. Toimittaneet Jaana Paltamaa, Maarit Karhula, Tiina Suomela-Markkanen ja Ilona Autti-Rämö

20. Toimintaterapia • hyötyä erityisesti päivittäisten perus- ja sekundaaristen toimintojen kuntouttamisessa. Se myös lisää ja vahvistaa sosiaalista osallistuvuutta (näyttö =B) • lisää yleistä aktiivisuutta • myös toimintaterapeutit toteuttavat käden tehostetun käytön kuntoutusta, joka lisää yläraajan motorista suorituskykyä ja osittain itsenäistä selviytymistä (näyttö = B)

21. Kelan rahoittamassa hankkeessa on selvitetty järjestelmällisten kirjallisuushakujen perusteella vaikuttavuusnäyttö hyvistä kuntoutuskäytännöistä: Päätelmiä ja suosituksia mm. Tutkimusten perusteella ei voida ottaa kantaa toimintaterapian tarkempaan toteutukseen kuten terapian kertamääriin ja intensiteettiin Tutkimustiedon perusteella näyttää siltä, että toimintaterapiassa on keskistä huomioida kuntoutujan toiminnalliset tarpeet ja terapian toteuttaminen yksilöllistä tarpeista lähtien Myös yhteisössä liikkumisen ja kulkuvälineiden käytön mahdollistaminen toimintaterapian keinoin on vaikuttavaa tutkimustiedon perusteella kuntoutujan luonnollisessa ympäristössä Tutkimusnäyttö sairaala- ja laitosolosuhteissa toteutettavasta toimintaterapiasta on niukkaa Näytön jäädessä C-ja/tai D-tasoiseksi on kliinisessä työssä suositeltavaa nojautua myös toimintaterapian teoreettiseen tietoon, kliiniseen kokemukseen ja alemman tason tutkimuksista saatavaan tietoon Lisätutkimuksia tarvitaan mm. Kotona ja/tai kuntoutujan lähiympäristössä toteutuvan, päivittäisiä toimintoja mahdollistavan toimintaterapian tarkempi ajoitus, kesto ja intensiteetti Yhteisössä liikkumisen edistämisen interventioiden ajoitus, kesto ja intensiteetti Useilta alueilta tutkimusta, jossa vertailuryhmä ei saa toimintaterapiaa Laadukasta tutkimusta myös eri toimintaterapian lähestymistapoja vertailevista asetelmista

22. Puheterapia • tuetaan aivoinfarktin yhteydessä syntyneestä dysfagiasta, dysartriasta ja afasiasta toipumista • puheterapian vaikutuksesta dysartriaan ei kuitenkaan ole riittävästi näyttöä (näyttö = D) • intensiteetiltään potilaan voinnin mukaan sovitetusta puheterapiasta voi olla hyötyä varhaisvaiheen afasian kuntoutuksessa (näyttö = C) • aktiivinen nielemisterapia ilmeisesti parantaa toiminnallista nielemistä ja vähentää komplikaatioiden riskiä • intensiivinen nielemisterapia edesauttaa normaaliin ruokavalioon siirtymistä

23. Kelan rahoittamassa hankkeessa on selvitetty järjestelmällisten kirjallisuushakujen perusteella vaikuttavuusnäyttö hyvistä kuntoutuskäytännöistä: Päätelmiä ja suosituksia mm. • Puheterapian tutkimukset osoittivat myönteisiä tuloksia akuuttivaiheessa toteutetun nielemisterapian vaikutuksesta • Monissa tapauksissa puheterapian vaikutusta joudutaan arvioimaan teorialähtöisesti, kliiniseen kokemuksen perusteella ja muiden kuin RCT-tutkimusten perusteella • Lisää tutkimustietoa tarvitaan, jotta voidaan arvioida mm. puheterapian intensiteetin ja erilaisten menetelmien vaikutusta AVH aiheutuneiden puheen, kielen, äänen, kommunikaation ja/tai syömis- ja nielemisongelmien kuntoutumiseen Lisää tutkimustietoa tarvitaan: • Puheterapian vaikuttavuudesta motoristen puhehäiriöiden, lukemisen ja kirjoittamisen häiriöiden kuntoutumiseen tai lieventymiseen • Syömis- ja nielemisongelmien kuntoutuksen tarpeesta ja vaikuttavuudesta akuuttivaiheen jälkeen • Puheterapian vaikuttavuudesta kuntoutujan viestintään ja vuorovaikutukseen sekä sosiaaliseen elämään osallistumiseen • Interventioiden ajoituksesta, määrästä ja intensiteetistä

24. Neuropsykologinen kuntoutus • Kognitiivisten häiriöiden kuntoutus toteutetaan neuropsykologisten menetelmien avulla niissä tapauksissa, joissa se on arvioitu aiheelliseksi neuropsykologisen tutkimuksen perusteella • Kuntoutus kohdennetaan kognitiiviseen häiriöön ja käyttäytymismuutoksiin sekä oiretiedostukseen ja samanaikaisesti huomioidaan potilaan emotionaalinen ja psykososiaalinen tila • Visuospatiaalisten häiriöiden ja neglect-oireyhtymän kuntoutuksessa strategiaharjoittelu ja oireeseen kohdistuva suora harjoittaminen on ilmeisesti tehokasta silloin, kun siihen sisältyy myös oiretiedostuksen lisääminen (näyttö=B) • Myös tarkkaavaisuushäiriön (näyttö = D) samoin kuin muisti- ja toiminnanohjaushäiriöiden (näyttö = D) kuntouttaminen saattaa olla tehokasta • Tutkimusnäyttö perustuu valikoimattomaan aivovauriopotilasjoukkoon, ja tutkimustieto on aivoinfarktipotilaiden osalta toistaiseksi puutteellista • Neuropsykologisen oirekuvan alaryhmät tulee tunnistaa ja kohdistaa kuntoutus näihin

25. Myöhäisvaiheen kuntoutus • Aivoinfarkti on osalla potilaista krooninen sairaus, jossa toimintakyvyllä on taipumus huonontua • Toimintakykyä voidaan parantaa avokuntoutuksella kotiutumisen jälkeen ainakin vuoden ajan aivoinfarktin jälkeen (näyttö = A) • Kaikille kotiutuville potilaille, jotka voivat osallistua aktiivisesti kuntoutukseen ja joiden toimintakyky on heikentynyt, tehdään toimintakyvyn paranemiseen tai ylläpitämiseen tähtäävä kuntoutussuunnitelma, ja sitä tarkistetaan tarvittaessa potilaan tilan muuttuessa + kaikille sairaalasta siirtyville potilaille tehdään arvio jatkokuntoutuksen tarpeesta • Kodin ja lähiympäristön muutostöillä ja järjestelyillä edistetään liikkumista ja omatoimisuutta • Vaikeavammaisilla saattaa olla tarve jatkaa vuosia kestävää kuntoutusta kotona selviytymisen tueksi

26. Terapiamuodot • Potilaat, joilla on liikkumisvaikeuksia yli vuoden kuluttua aivoinfarktista, voivat hyötyä vielä tällöin annetusta fysioterapiasta (näyttö =C) • Eniten näyttöä on alaraajapainotteisista harjoituksista, joita tehdään ainakin kolme kertaa viikossa ainakin neljän viikon ajan • Käden tehostetun käytön kuntoutusohjelma ilmeisesti parantaa kroonisten aivoinfarktipotilaiden toimintakykyä tavanomaiseen terapiaan verrattuna siihen soveltuvilla potilailla (näyttö = B) • Toimintaterapialla voidaan vaikuttaa positiivisesti päivittäisiin toimintoihin ja vapaa-ajan toimintoihin sairauden subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa • Puheterapian vaikutuksesta dysartriaan ei ole riittävästi näyttöä (näyttö = D). Intensiivinen puheterapia ja tehostettu puheen kuntoutus voivat olla tehokkaita kroonisessa aivoinfarktiin liittyvässä afasiassa (näyttö = C) • Neuropsykologinen kuntoutus on ilmeisesti tehokasta visuospatiaalisten häiriöiden ja neglect- oireyhtymän (toispuoleinen tarkkaavuushäiriö, huomiotta jättäminen) osalta etenkin silloin kun siihen sisältyy myös oiretiedostuksen lisääminen (näyttö = B) • Tarkkaavuushäiriön sekä muistin ja toiminnanohjauksen häiriöiden kuntouttaminen saattaa olla tehokasta, vaikka aivoinfarktipotilaiden osalta tutkimusnäyttö on toistaiseksi puutteellinen (näyttö = C)

27. Sopeutumisvalmennuksen tehosta aivoinfarktin jälkeen siinä muodossa kuin tätä valmennusta Suomessa toteutetaan, ei ole julkaistuja kontrolloituja tutkimuksia • Seurantatutkimusten perusteella sopeutumisvalmennus voi parantaa psykososiaalista suoriutumista ja vähentää masennusta (näyttö = C) • (eli voi olla hyötyä osalle aivoinfarktin sairastaneista ja heidän omaisilleen, ja sitä voidaan käyttää) • Avuksi voivat olla eri potilasjärjestöjen järjestämät tilaisuudet ja kerhoillat • Neuvonta jo ohjaus erityisen yhdyshenkilön antamana parantaa aivoinfarktipotilaiden omaishoitajien terveyttä ja sosiaalista selviytymistä, mutta vaikutusta potilaiden hyvinvointiin ei ole osoitettu (näyttö = C) • Spastisuus on vaikeimmin sairastuneiden potilaiden ongelma kroonisessa vaiheessa • Botuliinitoksiinihoito vähentää tehokkaasti lihastonusta, lisää passiivista liikettä kaikilla ylä- ja alaraajan tasoilla sekä parantaa elämänlaatua (näyttö = A)

28. Apuvälineiden käyttö • Tarve arvioitava yksilöllisesti • Apuvälineet sovitetaan ja niiden käyttöä ohjataan sekä käytön alussa että tarvittaessa toistuvasti myöhemmin, jotta niistä saadaan täysi hyöty • Apuvälineiden antaminen viiveettä parantaa niistä saatavaa hyötyä ja potilaiden tyytyväisyyttä • Muistin ja toiminnanohjauksen häiriöiden lievittämiseen tarkoitetut apuvälineet voivat parantaa selviytymistä jokapäiväisistä toimista • Puhetta tukevat ja korvaavat kommunikaatiokeinot ja äänenvahvistuslaitteet ovat tärkeitä – vähentävät puheen ja kielen häiriöiden aiheuttamia haittoja • Ajan kuluessa erilaisten apuvälineiden tarve muuttuu, joten tilannetta pitää arvioida säännöllisesti uudelleen • Kotikäynti on toimiva menetelmä apuvälineiden käytön arviossa

29. Kuntoutuksen kulku • Oireiden nopea lievittyminen heti aivoinfarktin jälkeen liittyy aivoinfarktialuetta ympäröivän ja toimintaa lamaavan turvotuksen häviämiseen • Kuntoutuminen on nopeaa tämän jälkeenkin ensimmäisten viikkojen ja kuukausien aikana • 70% eloonjääneistä kuntoutuu omatoimisiksi • Jos kuntoutuksen avulla ei ole saavutettu mitään tuloksia 3 kk:n kuluessa, sitä ei yleensä kannata jatkaa • Jos selvää kehitystä tapahtuu, kuntoutusta voidaan jatkaa harkinnan mukaan jopa vuosi • Niissä tapauksissa, joissa halvaantunut yläraaja toipuu hyvin, toipuminen alkaa suunnilleen viikon kuluessa • Jos potilas taas ei pysty käyttämään halvaantunutta kättään hyödyllisesti tuon ajan kuluttua, käsi jää noin 80% todennäköisyydellä käyttökelvottomaksi • Halvaantuneen alaraajan ennuste on parempi; jos siinä on viikon kuluttua liikettä, potilas oppii 80%:n todennäköisyydellä kävelemään • Kuntoutumisen ennuste näyttää riippuvan aivoinfarktin vaikeuden ohella myös iästä, virtsanpidätyskyvystä, halvaantuneen käden jäljelle jääneistä toiminnoista sekä henkisestä primaaritasosta

30. Kuntoutuksen porrastus • Intensiivinen kuntoutus vuodeosastolla • Fysioterapia syytä aloittaa sairastumispäivänä tai sitä seuraavana päivänä, ensin asentohoitona ja myöhemmin yhä aktiivisempana liikehoitona • Halvaantunutta puolta on erityisesti kuntoutettava, eikä terveen puolen saa antaa kompensoida halvaantuneen puolen toimintaa • Alkuvaiheessa ei apuvälineitä (arvioidaan stabiilissa tilassa) • Myös muu tarvittava terapia pyritään aloittamaan mahdollisimman pian • Tärkeää, että koko henkilökunta ja omaiset osallistuvat kuntoutukseen • Masennuksen diagnosoiminen ja hoitaminen lisää potilaan kuntoutusmotivaatiota ja parantaa tuloksia • Kuntoutuksen tulisi aluksi olla päivittäistä • Jos potilas ei vielä akuuttivaiheen jälkeen selviydy kotona ja kuntoutumisedellytykset ovat olemassa, syytä harkita intensiivisen kuntoutuksen jatkamista kuntoutuslaitoksessa

31. Vammaisen potilaan kotiutus • Kotiutuminen valvotusti vähentää uudelleen sairaalahoitoon joutumisen tarvetta (B) • Yhteys terveyskeskukseen, AVH- yhdyshenkilöön, kotisairaanhoitoon • Sovittava alueellisesti • Seurantakäynti kotiin

32. Kuntoutuksen porrastus • Intensiivinen kuntoutus sairaalavaiheen jälkeen • Polikliinisesti 2-3 kertaa viikossa, kunnes edistyminen lakkaa

33. Kuntoutuksen porrastus • Ylläpitävä kuntoutus (kuuluu perusterveydenhuollon tehtäviin/Kela, mikäli AVH on aiheuttanut työikäiselle vaikeavammaisuuden) • Siirrytään intensiivisen kuntoutusvaiheen jälkeen • Yleensä 6-12 kk jälkeen sairastumisesta • Tarkoituksena ylläpitää saavutettu kuntoutustulos • Sisältää esim. yksilöllisen harkinnan mukaan kaksi tai kolme 15 kerran fysioterapiajaksoa vuodessa • Muuta tarvittavaa kuntoutusta, kuten puheterapiaa muutaman kerran jaksoina vuosittain tai tarkistusluonteista ohjausta, annetaan yksilöllisen tarpeen mukaan • Ryhmämuotoinen kuntoutus (puheterapiaryhmät, muistikuntoutusryhmät) • Kotihoidossa olevat vaikeavammaiset harkinnan mukaan 3-4 viikon kuntoutuslaitoshoito (tarkoituksena ylläpitää potilaan omatoimisuutta ja parantaa omaisten motivaatiota hoitaa potilasta kotona

34. Aivoverenkiertohäiriöiden jälkeinen masennus • AVH: n jälkeinen masennus on alidiagnosoitua ja alihoidettua • AVH: n akuutissa vaiheessa (1-3 viikkoa) masennustila voi liittyä elimelliseen muutokseen aivoissa, ja se paranee yleensä ensimmäisen kuukauden aikana ilman erityistä hoitoa • Masennus on kuitenkin vakava ongelma, josta kärsii puolet sairastuneista jossain muodossa akuutin vaiheen jälkeen • On lisäksi ilmeistä, että vakavan masennuksen yleisyys jopa lisääntyy ensimmäisen vuoden aikana

35. Masennus • Masennus on yhteydessä huonoon toiminnalliseen ennusteeseen ja lisääntyneeseen riskiin joutua pitkäaikaishoitoon • On tärkeää huomioida potilaan masennus ja käynnistää sen hoito • Puolisoiden masennusoireet jopa yleisempiä kuin potilaiden • Masentuneet aivoinfarktipotilaat hyötyvät lääkehoidosta • Ei ole riittävää näyttöä siitä, että masennuslääkkeiden käyttö ehkäisisi aivoinfarktin jälkeistä masennusta tai parantaisi siitä toipumista • Selektiivisillä serotoniinin takaisinoton estäjillä on vähemmän haittavaikutuksia kuin trisyklisillä depressiolääkkeillä, ja niitä on helpompi käyttää • Lääkkeeksi suositellaan ensisijaisesti serotoniinin takaisinoton estäjiä

36. Kuntoutumiseen vaikuttavat lääkehoidot • Amfetamiinin hyödystä kuntoutumista edistävänä lääkkeenä ei ole näyttöä • Kuntoutumista haittaavia lääkkeitä ovat muun muassa bentsodiatsepiinit, fenytoiini ja haloperidoli • Näiden antamista kuntoutuville potilaille tulee mahdollisuuksien mukaan välttää

37. Aivoinfarkti ja ajokyky • Aivoinfarktissa on yleensä syytä antaa 3-6 kuukauden ajokielto vaikeusasteen mukaan, mutta ensimmäisen TIA- kohtauksen jälkeen riittää useimmiten kuukauden ajokielto • Arvio ajokyvystä ajoluvan palauttamiseksi tehdään kuntoutumisen edistyessä kuntoutustyöryhmän sopivaksi katsomana ajankohtana • Neuropsykologinen tutkimus on usein hyödyllinen

38. Aivoinfarktipotilaan pitkäaikaisseuranta • Vammautuneille suositellaan loppuelämän jatkuvaa säännöllistä, vähintään vuosittaista seurantaa ja kuntoutustarpeen arviointia sekä arvion mukaan toteutettavia kuntoutustoimia (D) • Vastuu tämän järjestämisestä on perusterveydenhuollolla • Tarvittaessa on konsultoitava moniammatillista, kuntoutukseen perehtynyttä yksikköä tai työryhmää

39. Aivoinfarktin saumaton hoitoketju • Kaiken perustana on hyvä ennaltaehkäisy • Perusterveydenhuolto avainasemassa • Akuutin vaiheen hoito • Liuotushoito soveltuville potilailla • Kuntoutus • Moniammatillinen, tehokas ote • Jatkohoito • Kuntoutuksen jatko avohoidossa • Uuden infarktin ehkäisy

40. Miten kuntoutuksen tulisi toteutua? • Kaikille tehdään kuntoutustarpeen arvio • Kuntoutus aloitetaan viivyttelemättä • Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti toimivassa kuntoutusyksikössä Kuntoutusta jatketaan tarvittaessa avohoidossa niin kauan kuin kuntoutumista tapahtuu

41. Kuntoutus varmistaa hyvän lopputuloksen

42. Kirjallisuutta Aivoinfarkti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2002. Päivitetty 11.1.2011. • www.kaypahoito.fi Langhorne P ym. Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke 2001;32:268–74. Langhorne P ym. The Stroke Unit Trialists´s Collaboration. What are the components of effective stroke unit care? Age Ageing 2002;31:365–71. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia. Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus. Duodecim 2009;125:101-14.

43. Kirjallisuutta Takala T ym. Aivoverenkiertohäiriön alkuvaiheen kuntoutuksessa suuria vaihteluja – Selvitys AVH:n sairastaneiden kuntoutuspalveluista Suomessa. Suom Lääkäril 2010;65:399–405 Outpatient Service Trialists. Therapybased rehabilitation services for stroke patients at home. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CDC002925 Paltamaa J ym. Kelan kuntoutuksen piirissä olevien vaikeavammaisten kuntoutussuunnitelmissa on suuria puutteita. Suom Lääkäril 2009;64:3853–60 Sivenius J ym. Aivohalvausten ilmaantuvuuden kehityssuunnat Suomen väestössä vuoteen 2030. Suom Lääkäril 2010;65:1699–1704