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Addiction et psychose

Addiction et psychose. Emmanuel Stip Département de psychiatrie Université de Montréal CHUM Centre de recherche Fernand-Seguin. Symptômes positifs Délires Hallucinations. Symptômes négatifs Retrait affectif Retrait social. Troubles de l’humeur Anxiété Dépression Manie.

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Presentation Transcript

  1. Addiction et psychose Emmanuel Stip Département de psychiatrie Université de Montréal CHUM Centre de recherche Fernand-Seguin

  2. Symptômes positifs Délires Hallucinations Symptômes négatifs • Retrait affectif • Retrait social Troubles de l’humeur • Anxiété • Dépression • Manie schizophrénie Déficits cognitifs • Attention • Mémoire de travail • Mémoire verbale • Fonctions exécutives • Cognition sociale Désorganisation • Pensée • Comportement

  3. Schizophrénie et toxicomanie: la perspective classique • Comorbidité psychiatrique = facteur de rechute en toxicomanie (McLellan, 1980) • Épidémiologie • Prévalence à vie de 47 % (Regier, 1990) • La consommation de drogues (cannabis) augmente le risque de développer la schizophrénie (Andressson, 1987) • Conséquences néfastes (Drake & Mueser) • Nécessité d’approches dites intégrées (Drake & Mueser) • Approche séquentielle • Approche parallèle

  4. Le cannabis comme facteur de risque de la psychose • Adreassen (1987): 45 570 conscrits de l’armée suédoise • Critiques • Traits psychotiques préalables • Autres drogues d’abus • Consommation de cannabis durant follow-up • Dx établi à partir de dossiers médicaux • Études subséquentes • van Os, 2002; Zammit, 2002; Arsenault, 2002; Fergusson, 2003; Fergusson, 2005 • Facteurs confondants mieux contrôlés • Méta-analyse de Moore et al., 2007 dans Lancet • Probabilité relative: entre 1.5 et 2

  5. 1) Impacts psychiatriques • Premier épisode, de 2 à 5 ans plus tôt chez les consommateurs • Exacerbation des symptômes positifs • Surtout stimulants & cannabis • Plus d’anxiété & plus d’attaques de panique (cannabis & stimulants) • Plus d’épisodes dépressifs & d’idées suicidaires • Surtout alcool et stimulants • Méta-analyse dans ANZJP (Potvin, 2007) • Traits de personnalité • Recherche de sensations fortes • Impulsivité

  6. 2) Impacts psychosociaux • Plus de problèmes de logement • Itinérance • Plus de problèmes d’emploi • Plus de problèmes financiers • Plus de conflits interpersonnels • Plus de problèmes légaux • Possession de substances, délits, gestes violents

  7. L’épineuse question de la violence • Schizophrénie <> violence ? • Chiffres relatifs vs absolus • Facteurs à considérer • Âge, sexe • Dépression • Impulsivité • Délires paranoïdes • Fazel, 2009a,b • 18 000 vs 1.8 M • La toxicomanie: OR = 9 / 5 / 2 • Quelles substances? • Alcool, oui; cocaïne, oui; cannabis ???

  8. Étude en collaboration avec Pinel • N=180 SCZ • Substances & impulsivité (PCL-R; Hare) • Alcool et absence de contrôle de soi • Cocaïne et prise de décision sur un coup de tête • Cannabis et ennui • Impulsivité & violence • Absence de contrôle de soi et prise de décisions irréfléchies • Cannabis: Patients violents vs non-violents (McArthur) • Homicide, couteau, pistolet, fracture (os, dents) • Deux différences • Alcool ! • Prise de décisions irréfléchies

  9. 4) Impacts sur le traitement • Dans les deux sens • Traitement de la toxicomanie • Traitement du trouble psychiatrique • ↓↓↓ observance aux interventions psychosociales • ↓↓↓ observance au traitement pharmacologique • Hospitalisations (Hunt, 2002) • 4 fois plus rapides chez les consommateurs non-observants • 2 fois plus rapides chez les consommateurs observateurs • Diminution de l’efficacité des antipsychotiques? • Plus d’effets secondaires avec les médicaments

  10. Interactions pharmacologiques • Symptômes extrapyramidaux (SEP) • Parkinsonisme, dystonie, dyskinésie & akathisie • Plus de SEP chez les consommateurs • Alcool & DT • Cocaïne & tous les SEP • Sédation & somnolence • Alcool & cannabis • Hypotension orthostatique • Cannabis • Tabac & antipsychotiques (K) • Cytochromes CYP450 1A2 & 2D6

  11. Participants • 24 DD avec et 17 SCZ • cannabis > alcool > cocaïne • Contrôles • Δ sociodémographiques • Quetiapine / clozapine • Anticholinergiques • Symptômes négatifs et positifs • Extrapyramidal Symptoms Rating Scale • DD: 17 sur 24  présence de parkinsonisme • SCZ: 4 patients sur 17  parkinsonisme

  12. Corroborations • Étude transversale de 115 patients. Movement Disorders • Méta-analyse de 16 études; 3479 patients • Surtout la cocaïne

  13. À l’échelle internationale • Plus grandes pertes de matière grise et de matière blanche dans le cervelet des SCZ qui abusent ou dépendent de l’alcool • Sullivan, Joyal, etc. • Pertes de matière dans le cortex cingulaire chez les SCZ qui abusent ou dépendent du cannabis… … même si le cannabis a peu d’effets neuro en tant que tel • Auteurs • Aucune étude sur la cocaïne… Cervelet

  14. 5 4 3 2 1 0 Les différences de densité de matière grise entre les patients schizophrènes avec et sans toxicomanie associée Bilateral Ventral Striatum

  15. Matière grise 10 5 0 -5 -10 -15 -20 Grey matter volume change (%) • F=8.1 df=76 P=.001 • With cannabis vs healthy control subjects: P<.001 • With cannabis vs without cannabis:P=.030 • Without cannabis vs healthy control subjects: P=.021 Without cannabis n=32 With cannabis n=19 Healthy control subjects n=31

  16. Est-ce que tout est si noir ?

  17. 11 études, 1135 patients • SANS • Taille de l’effet = 0.47 • DD  moins de symptômes négatifs (anhédonie) • Cannabis & cocaïne

  18. Deux hypothèses • Double diagnostic  ↑ réponse émotionnelle • Double diagnostic  ↑ activations préfrontales

  19. z=17 a. z=16 b. R-mPFC BA 10 L-mPFC BA 10 Le plat pays de l’affect • 12 patients avec et 11 patients sans histoire de toxicomanie • (cannabis & alcool) (chart review) « The Champ » (1973) Plus grande réponse émotionnelle chez les patients avec un double diagnostic

  20. z=16 4 b. 3 2 mPFC BA 10 1 c. z=-6 d. z=-13 0 Z value R-OFC BA47 L-amygdala International Affective Pictures System Mancini-Marië A, Potvin S, Stip E, et al. Neural correlates of the affect regulation model in schizophrenia patients with a substance use history: a fMRI study. J Clin Psychiatry 2006; 67 (3): 342-50

  21. Pendant ce temps à l’échelle internationale… • Kirkpatrick, 2003 • Syndrome déficitaire  ↓ consommation de subst psychoactives • Batki, 2008 • ↑↓ symptômes négatifs  ↓↑ craving & euphorie à l’alcool • Schwartz, 2007 (CATIE) (n~1400) • Moins de retrait social chez les patients avec un double diagnostic • Penk, 1996: “The paradox of dual-diagnosis schizophrenia” • Plus d’habiletés sociales, mais plus de conflits • Potvin, 2008: ↑ anhédonie  ↓ sévérité de la toxicomanie dans le temps

  22. récap • Récapitulation • Moins de retrait social • Moins de signes d’ennui • Moins de déficits cognitifs (jeunes) • Comorbidité « schizophrénie – toxicomanie »  2 discours stigmatisants • 1) Banalisation des conséquences néfastes • 2) Inaction sous prétexte qu’il n’y a rien à faire • La nature de la toxicomanie • Toxicomanie = mode de fonctionnement dysfonctionnel • MAIS la toxicomanie requiert un minimum: • d’habiletés sociales & de capacités organisationnelles

  23. Modèle théorique longitudinal Schizophrènes- symptômes négatifs légers - déficits cognitifs légers - aptitudes sociales Phase d’expérimentation Perturbations neurobiologiques - dopamine - cannabinoïdes endogènes Développementde la dépendance Conséquencesnéfastes- rechutes psychotiques- épisodes dépressifs- problèmes sociaux / légaux Chronicisationde la dépendance Temps

  24. Malgré tout, pourquoi les personnes atteintes de schizophrénie consomment-elles ? Des raisons évidentes • 1) Le plaisir, passer le temps, se désennuyer, etc. • 2) Soulagement de l’anxiété et de la dépression • Problème des effets rebonds • 3) Environnement social • Disponibilité • Pression sociale • 4) Décrocher, couper, être ailleurs, se distraire, oublier, etc.

  25. Arrêt ou persistance? • Raisons potentielles • Stress, ennui, dépression, anxiété, craving, opportunités, influence des pairs, disponibilité des substances, etc. • 4-5 études… • Sévérité de la toxicomanie • Âge & sexe • Symptômes dépressifs • Observance • Avenue de recherche à poursuivre

  26. Les traitements intégrés • Recommandations du SAMHSA • Substance Abuse and Mental Health Services Administration • Supériorité des programmes intégrés • Versus parallèles ou séquentiels • Philosophie de base • Alliance thérapeutique > approche moralisatrice • Réduction des méfaits > abstinence • Les interventions les plus fréquentes • Approche motivationnelle • Psycho-éducation • TCC • Social skills • Prévention des rechutes

  27. La méta-analyse de Cleary (2008): une onde de choc? • 25 RCTs; 2478 patients • TMG + toxicomanie • Conclusions • Aucune approche n’est supérieure à aucune autre… • Exception: entrevue motivationnelle • Les traitements intégrés ne sont pas supérieurs… • Revue de littérature de 2009 dans Harv Rev Psychiatry • Conclusions moins pessimistes • Changements significatifs: logement + emploi • Housing First • Remédiation cognitive (McGurk, 2009)

  28. La notion de remédiation hédonique

  29. Comment se débarasser d’une vieille habitude ? • Toxicomanie = mode de vie… qui renvoie à toute une série d’habitudes • Comment se débarasser d’une habitude? • En la remplaçant par d’autres habitudes • Notion de satisfactions alternatives • Exemple du cycle professionnel • Maintien d’acitivités sportives • Démarrage de nouveaux projets • Implication auprès des jeunes cyclistes qui aspirent aux grands honneurs • Ce qui vaut pour le cycliste professionnel vaut pour le toxicomane

  30. Les satisfactions alternatives en toxicomanie • Études des groupes à risque à NY (NIDA) • Joé Juneau (!), ancien joueur des Canadiens • Aréna comme substitution à la drogue chez les jeunes autochtones • Programme éducatif à Chicoutimi • Satisfactions alternatives en toxicomanie • Sport, arts, etc. • Bien choisir le moment • Ssi motivation !

  31. Les satisfactions alternatives chez les personnes atteintes de la schizophrénie • Potvin et al., 2008 • Suivi de 3 mois • Importances des ressources sociales et occupationnelles • Groupe de Drake & Mueser au New Hampshire • Milieu rural / stades du changement • Le travail • Groupe de Galanter, 2008 • Musico-thérapie • Autres options? • Sport • Activités sociales

  32. Récapitulation • 1) Catastrophe • Symptômes positifs, dépressifs • Aspects sociaux • Traitement • 2) Espoir • Symptômes négatifs • Déficits cognitifs !!! (quand ils sont jeunes) • 3) Remédiation hédonique • Traitements intégrés • Notion de satisfactions alternatives

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