Palermo 30 Novembre 2012

1. AZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONEOSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI, G. DI CRISTINA E M. ASCOLIPALERMOAmbulatorio Terapia del DoloreResponsabile : Dr. Sebastiano Adamo LE METODICHE DI INFUSIONE INTRATECALE SONO VANTAGGIOSE RISPETTO ALLE TERAPIE ORALI? Palermo 30 Novembre 2012

2. Le indicazioni per il trattamento intratecale sono: • Il dolore severo e invalidante di natura nocicettiva, neuropatica o mista, refrattario a terapie meno invasive quali l’uso di oppioidi e adiuvanti per os o per via peridurale, non suscettibili di aggressione terapeutica con tecniche loco-regionali o neurolitiche. • Il dolore cronico in pazienti tolleranti agli oppioidi o nei casi in cui i dosaggi di tali farmaci provochino effetti collaterali eccessivi.

3. Le sindromi di più frequente riscontro sono: • Il dolore meccanico del rachide non suscettibile di trattamento chirurgico. • La stenosi del canale vertebrale • La sindrome da fallimento chirurgico (FBSS). • Alcune malattie traumatiche del rachide associate o meno a spasticità. • Alcune sindromi dolorose neoplastiche con dolore generalizzato.

4. Indicazione importante è la buona risposta a un test con morfina intratecale single-shot. L’oppiaceo di prima scelta per il dolore moderato severo è la morfina utilizzata anche per via intratecale. La percentuale di fallimento del trattamento con morfina intratecale in monoterapia varia dal 23% all’80% e il trattamento a lungo termine è gravato da una elevata incidenza di eventi avversi.

5. Altri farmaci che si possono usare sono: • Anestetici locali (ropivacaina) • La clonidina intratecale si è dimostrata efficace nel dolore cronico maligno e non maligno. • Il baclofene intratecale è utile nel dolore in pazienti con spasticità severa. • Lo ziconotide è il primo farmaco autorizzato dall’EMEA per il trattamento intratecale del dolore cronico severo, la sua utilità è limitata ai pazienti con dolore cronico refrattario ad altre strategie terapeutiche

6. Lo ziconotide : ωconopeptide trovato nel veleno prodotto dalla lumaca marina conus magus. Non va utilizzata in pazienti con disordini psichiatrici. Sono ancora da chiarire alcuni aspetti quali: • La titolazione del farmaco • La dose incrementale ottimale • La sicurezza a lungo termine

7. Posologia: Inizio 2.4 mcg/die Aggiustato con incrementi ≤ 2.4 mcg/die fino a un massimo di 21.6 mcg/die. L’intervallo minimo deve essere di 24-48 ore. Circa il 75% dei pazienti che rispondono in maniera soddisfacente richiede una dose di ≤ 9.6 mcg/die

8. Reazioni avverse di grado da lieve a moderato: • Vertigini 53% • Nausea 51% • Nistagmo 30% • Stato Confusionale 33% • Mal di testa 34%

9. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Dolore addomino-pelvico severo

10. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo • Lo Ziconotide agisce bloccando selettivamente i canali del calcio-voltaggio sensibili di tipo N ( N – VSCC ) che si trovano in diverse sedi del tessuto nervoso, soprattutto a livello delle terminazioni presinaptiche dei neuroni nocicettivi specifici di I ordine, concentrati sulle fibre afferenti primarie che contengono la sostanza P. • Tali canali regolano il rilascio di neurotrasmettitori.

11. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo • Lo Ziconotide si lega agli NCC neuronali ed inibisce la corrente del calcio voltaggio-sensibile con conseguente inibizione del rilascio dei neurotrasmettitori e, quindi, la trasmissione spinale del dolore. • Il legame con i canali del calcio di tipo N è temporaneo perciò la sua azione è reversibile.

12. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo L . E. di a. 63 Diagnosi iniziale : • Adenocarcinoma del retto plurimetastatico • Carcinosi peritoneale • Metastasi ossee vertebrali ed al bacino • Infiltrazione neoplastica del plesso lombosacrale

13. Iter diagnostico-terapeutico Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo • Novembre 2000 : resezione retto ed ansa ileale. Sei cicli di CHT. • Dicembre 2004 : exeresi recidiva pelvica infiltrante la parete addominale. Sei cicli di CHT. • Maggio 2006 : Metastasi polmonari ed epatiche. Sei cicli di CHT. • Marzo 2007: Nefrostomia sn per idronefrosi. Cinque cicli di CHT.

14. Piano terapeutico, trattamento e risposta alla terapia Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo • Dicembre 2007 :La pz giunge alla nostra osservazione riferendo una sintomatologia algica in regione lombo-sacrale con irradiazione nel territorio del nervo sciatico bilateralmente. Si pratica neurostimolazione e blocco plesso lombosacrale bilaterale, con cortisone ed anestetico locale. Il dolore è severo, persistente,non responsivo alla terapia praticata : VAS 9-8

15. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Iter diagnostico-terapeutico • Gennaio 2008 TC : • in sede pelvica quota tissutale solida estesa per 140 mm infiltrante : • posteriormente i mm iliaco e psoas, i vasi iliaci, l’uretere sn, il fondo dell’utero. • anteriormente alcune anse intestinali. • raccolte fluide in addome. • uretere dx dilatato. • MTS in L1,L5,D8. • lesioni polmonari multiple.

16. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Piano terapeutico, trattamento e risposta alla terapia • Gennaio 2008 : Neurostimolazione e blocco plesso lombosacrale, bilaterale. Terapia medica Oxycodone 80 mg x 3 Pregabalin 75 mg x 3 Ketorolac gtt 20 gtt / die Desametasone gtt 32 gtt / die

17. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Risposta alla terapia ed effetti collaterali • Dolore severo incontrollabile,persistente, non responsivo alla terapia praticata : VAS 8-9 • Effetti collaterali : • nausea • vomito • stitichezza • sonnolenza

18. Febbraio 2008 : Impianto peridurale continua tunnellizzata con pompa elastomerica a 0.5 ml/h, vol. tot. 60 ml, durata 5 giorni,si utilizzano i seguenti farmaci: Morfina 10 fiale Marcaina 0,5% ( 3 fiale ) Clonidina 150 mg ( 1 fiala ) Glucosio 19 ml Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Piano terapeutico e trattamento

19. Risposta alla peridurale continua ed effetti collaterali Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo • Dolore severo, lievemente responsivo alla terapia praticata : • VAS 8-7 • Effetti collaterali : • sonnolenza • nausea

20. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Impianto Marzo 2008 Pompa CADD esterna con Ziconotide per impianto intratecale, previo consenso informato.

21. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Esame obiettivo • Pz ben orientata. • Cute e mucose pallide. • Torace ipoventilato, ronchi e sibili alle basi. • Toni cardiaci ritmici,pause libere. Non edemi declivi. • Addome globoso,dolente alla palpazione superficiale e profonda in ipocondrio dx, epigastrio, fossa iliaca dx e sn con irradiazione lombare e agli arti. • Iperalgesia ed allodinia rachide lombare, Lasegue positivo a 30º • Difficoltà alla deambulazione e ad assumere la stazione eretta.

22. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

23. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

24. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Conclusioni • La paziente è deceduta circa tre mesi dopo l’inizio del trattamento, periodo in cui il controllo della sintomatologia dolorosa è stato costante. • Lo Ziconotide è stato somministrato alla nostra paziente mediante pompa esterna poiché l’aspettativa di vita era di 6 mesi circa. • Lo Ziconotide si è dimostrato efficace nel controllo del dolore oncologico severo, sia a prevalenza nocicettiva che neuropatica. • Non si sono verificati effetti collaterali tali da sospendere l’erogazione, mantenendo costante il dosaggio dell’oppiaceo per os.

25. Conclusioni Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo • E’ in corso da circa 60 giorni un trattamento con Ziconotide ad una paziente con " Dolore cronico neuropatico centrale da mielite cervicale e dorsale non responsivo ad altre terapie “. • Già trattata con SCS Midollare e stimolatore talamico senza alcun risultato. • Ho iniziato con un’attenta e oculata somministrazione, aumentando lentamente il dosaggio del farmaco. • Oggi la paziente si presenta calma e collaborante, ha di nuovo voglia di vivere e, soprattutto, di sorridere alla vita.

26. "Vi regalo un sorriso, vi terrà compagnia, e se avrete paura vi farà coraggio, perché un sorriso è come il sole del mattino,illumina la strada e riscalda il cuore."