SKS

1. SKS DOKÜMANYÖNETİMSİSTEMİ ŞANLIRFA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE YÖNETİM BİRİMİ

2. DOKÜMANTASYONUNÖNEMİVESKS’DE DOKÜMANTASYONUNTEMELAMAÇLARI SKS’nin6temelyapıtaşıbulunmaktadır. »Liderlik:Kaliteçalışmalarınakurumyöneticilerininliderliketmesi, »Güvenlik:Hastaveçalışangüvenliğininsağlanması, »Memnuniyet:Hastaveçalışanmemnuniyetininsağlanması, »TamKatılım:Kaliteçalışmalarınatümkurumçalışanlarınındahil edilmesininsağlanması, »SüreçYönetimiYaklaşımı:Hastanedesunulantümhizmetlerin süreçyönetimiyaklaşımıiledeğerlendirilmesi, »Gelişim:Sürekligelişimveiyileştirmefelsefesininkurumayer- leştirilmesi. SKSyukarıdabelirtilenaltıtemelyapıtaşınınkurumlarayerleşmesi üzerinekurgulanmıştır.Dokümantasyon,buyapıtaşlarıüzerinebina edilecekkurumsalyapıiçinkatalizörvazifesigörecekönemlibiraraç olarakkullanılmaktadır. BirkurumaSağlıktaKaliteStandartları(SKS)uygulamalarınınyer- leştirilmesininenönemliadımlarındanbiridedokümantasyondur. SKS’dedokümantasyonilekurumdaicraedilenişleringözdengeçiri- lerek,çalışanlarvehastalariçinenuygunşekildeyenidendüzenlen- 5

3. mesininsağlanmasıhedeflenmiştir.Dokümanhazırlamasürecindemesininsağlanmasıhedeflenmiştir.Dokümanhazırlamasürecinde gereksizişlembasamaklarınınçıkarılmasıveyaişlerindahaverimli vefaydalışekildeyenidendüzenlenmesininyoluaçılmışolacaktır. Dokümanhazırlamanınkurumabirdiğerönemlifaydasıdayapılan işlerdestandardizasyonunsağlanmasıdır.Hazırlanandokümanın, kurumdaaynıişinfarklışekillerdeicraedilmesininsakıncalarınıor- tadankaldırmasıaçısındanfaydalıolacağıdüşünülmektedir. Hazırlanandokümanaynızamandafaydalıbireğitimaracıolarakda kullanılabilmektedir.Hemişeyenibaşlayanhemdeyerdeğiştirme nedeniyleişiyeniöğrenecekkişileriçindahaöncehazırlanmışolan doküman,önemlibireğitimaracıolacaktır. SağlıktaKaliteStandartlarınınyayınlandığıgündenbuyanaençok destektalepedilenkonularınbaşındadokümantasyonkonusugel- mektedir.Birçoksağlıkçalışanıkurumdaoluşturulacakdokümantas- yonyapısıileilgiliçeşitlivesilelerleBaşkanlığımızlailetişimegeçmiş vedokümantasyonlailgiligörüştalebindebulunmuşlardır. Burehber,sağlıkçalışanlarımızınkurumlarındaSKS’yeyönelikkura- caklarıyönetilebilir bir doküman yönetim sistemiiçinyolgöstermek amacıylahazırlanmıştır. 6

4. TEMELKAVRAMLARVETANIMLAR Doküman:Bilgininyeraldığıortamdır. (SKS’deyeralan“YazılıDüzenleme”ifadesinden“Doküman”anla- şılmalıdır.) Prosedür:Faaliyetlerdenoluşanbirsürecinnasılicraedildiğinianla- tandokümandır. Talimat:Tekbirfaaliyetinişlembasamaklarınıiçerendokümandır. Rehber:Yapılanfaaliyetlerdeyolgöstermevebilgilendirmeamacıy- laoluşturulandokümandır. Form:İstenilenveriveyabilgilerinyazılması,doldurulmasıiçinhazır- lanmışdokümandır. DışKaynaklıDoküman:Kurumunkendisitarafındanhazırlanmayan ancakfaaliyetleringerçekleştirilmesindefaydalanılandokümandır. Plan:Hedeflenenbiramacaulaşılmasınısağlayacakadımlardanolu- şan;neyi,nezaman,niçinvenasılyapacağımızıgösterendoküman- dır. RızaBelgesi:Uygulanacaktıbbiişlemeilişkin,işlemiyapacaksağlık personelitarafındanhastayaaktarılanbilgilerinyeraldığıvehasta- nınrızasınıalmakiçinoluşturulmuşdokümandır. Liste:Benzeröğelerinardışıksıralandığıdokümandır. YardımcıDoküman:Prosedür,Talimat,Rehber,Form,Plan,Liste, RızaBelgesiveDışKaynaklıdokümanlarındışındakalanveyabudo- kümanlarıdestekleyiciniteliktekidokümandır. DokümanınAdı:Dokümanınilişkiliolduğukonuyuifadeeder. DokümanınKodu:Dokümanınizlenebilirliğinisağlayan,kurumve kuruluştarafındandokümanyönetimsistemirehberindebelirlenen kurallarauygunolarakoluşturulantanımlamasisteminiifadeeder. YayınTarihi:Dokümanınyürürlüğegirdiğitarihiifadeeder. RevizyonTarihi:Dokümanınensongüncellendiğitarihiifadeeder. RevizyonNumarası:Dokümanınkaçkezgüncellendiğiniifadeeder. 7

5. SKSDOĞRULTUSUNDAHAZIRLANABİLECEK DOKÜMANTÜRLERİ SKSdoğrultusundahazırlanabilecekdokümantürleriaşağıdaliste- lenmektedir: 1.Prosedür 2.Talimat 3.Rehber 4.Form 5.Plan 6.RızaBelgesi 7.Liste 8.YardımcıDoküman: •Politika, •Protokol, •BölümHedefleri, •Görev-Yetki-Sorumluluklar, •KlinikRehberler, •İşAkışı, •Elhijyeni5Endikasyon, •İlaçİmhaTutanağı, •ToplantıTutanaklarıvs. 8 SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı

6. HAZIRLANACAKDOKÜMANANASILKARAR VERİLMELİDİR? KaliteYönetimBirimiveBölümKaliteSorumlularıilebirlikteSKS’nin tümstandartlarıincelenirvehangistandartiçinhangidokümanın hazırlanmasıgerektiğinekararverilir. Aşağıda“Bilgigüvenliğinisağlamayayönelikdüzenlemeyapılmalıdır” standardıincelendiğindehangidokümanınhazırlanmasıgerektiğigö- rülmektedir. »Standartincelendiğinde01No’ludeğerlendirmeölçütündeaçık- ça“Prosedüre”ihtiyaçduyulduğugörülecektir. »02No’ludeğerlendirmeölçütününkarşılandığınıbelgeleyebil- mekaçısındanbir“ToplantıTutanağına”gereksinimvardır. »Yine02No’ludeğerlendirmeölçütügereği“DüzelticiÖnleyiciFa- aliyetFormu”oluşturulmalıdır. »04No’ludeğerlendirmeölçütüiçinbir“EğitimPlanı”oluştu- rulmasıveplandoğrultusundayapılaneğitimlerinispatıolacak dokümana(EğitimKatılımFormugibi)ihtiyaçduyulacağıgörül- mektedir. Herbirstandartyukarıdagörüldüğügibiincelenmelivehazırlanma- sıgerekendokümanakararverilmelidir. SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı 9

7. HAZIRLANACAKDOKÜMANINMİKTARVE İÇERİĞİNİNEETKİLER? Hazırlanmasıgerekendokümanınsayısıveiçeriğikurumlaraçısın- danfarklıolacaktır.Bufarklılığıntemelindebirtakımkurumsalözel- liklerbulunmaktadır.Buözellikler: »Kurumunbüyüklüğüvehizmetsunumalanları »Kurumsüreçlerininkarmaşıklığı »Kurumdaçalışanlarınbilgi,beceri,tecrübeveeğitimleri şeklindesıralanabilir. Dahabüyükvenitelikolarakdahafazlafarklıalandahizmetsunan kurumlar,dahafazlasayıdadokümanhazırlamayaihtiyaçduyacak- lardır.Dokümansayısındakiartışkurumsüreçlerininkarmaşıklığıy- ladadoğruorantılıdır.Dahakarmaşıksüreçleresahipkurumlar,bu süreçlerindahaiyianlaşılmasıadınadahafazladokümanaihtiyaç duyabilirler.Öteyandanhazırlanacakdokümanınsayıveiçeriğiku- rumdaçalışanlarınbilgi,beceri,tecrübeveeğitimleriyledeyakın- danilgilidir.Kurumdaçalışanlarınınbilgi,beceri,tecrübeveeğitim düzeyleriarttıkçahazırlanmasınaihtiyaçduyulacakdokümanmik- tarıdaaynınispetteazalacaktır.Dokümanhazırlamadatemelhedef, gerçektengereklivefaydalıolacağıdüşünülenenazsayıdadokü- manınhazırlanmasıdır.Böylelikleçokmiktarda,kimseninokumadığı veyabilmediğiaynızamandayönetilmesioldukçazorlaşanhantalbir dokümanyönetimsistemininönünegeçilmişolacaktır. 10 SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı

8. DOKÜMANINFORMATINASILOLMALIDIR? SKSgereğidokümanlarbellibirformatasahipolmalıdır.Tümdokü- manlardaasgaridokümanın; » » » » » » » » Adı Kodu YayınTarihi RevizyonTarihi RevizyonNumarası SayfaNo/SayfaSayısı SağlıkBakanlığıLogosu Hazırlayan-KontrolEden-Onaylayanbilgileribulunmalıdır. DokümanlardaHazırlayan,KontrolEdenveOnaylayanbilgileri; kişi(ler)in,unvanveimzalarınıiçerir.Hazırlayan-KontrolEden-Onay- layanbilgilerinindokümanıntümsayfalarıüzerindebulunmasına gerekyoktur.Bubilgilerorijinaldokümaniçinhazırlanankapaksay- fasındayeralabileceğigibidokümanınarkayüzündedebulunabilir. Özelliklehastavehekimindeimzalayacağıalanlarıbulunanrızabel- gesigibidokümanlardabubilgilerinkullanımalanlarındakiformlar- dayeralmasınagerekyoktur.Orijinalformüzerinde(ön,arkaveya kapaksayfası)bulunmasıyeterlidir. Yukarıdabahsedilentümbilgilerdokümanüzerineformatolarak farklışekillerdekonumlandırılabilir.Aşağıdafarklıformatlardadokü- manörneklerineyerverilmiştir. SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı 11

9. TÜMDOKÜMANTÜRLERİİÇİNAYNIFORMAT ŞARTLARIGEÇERLİMİ? ProsedürveTalimat:Kurumununtümprosedürvetalimatlarıyuka- rıdabelirtilenformatşartlarınauygunolarakhazırlanmalıdır. Rehberler:Belirtilenformatşartlarınıntümürehberleriçindege- çerlidir.Rehberleriçinkapaksayfalarıdüzenlenebilir.Amaformat açısındanistenenbilgilerintümü,kapak(Önveyaarka)sayfalarında yeralmalıdır. Form:Basılıolarakkullanılantümformlariçinbelirtilenformat şartlarıgeçerlidir.Birtakımbilgilerikaydetmekiçinoluşturulmuş formlarınorijinalnüshalarındaHazırlayan-KontrolEden-Onaylayan bilgileribulunmalıdır.Ancakkullanımalanlarındabulunanformlarda Hazırlayan-KontrolEden-Onaylayanbilgilerininbulunmasınagerek yoktur. RızaBelgesi:Rızabelgelerininorijinalnüshalarındayukarıdaformat şartlarıaynengeçerlidir.Ancakbubelgeyi,hemhasta(veyayakını) hemdekurumçalışanıimzalayacağından,hazırlayan-kontroleden- onaylayanbilgilerideekleneceğidüşünüldüğündeçoksayıdaimza- nınbulunduğubirbelgehalinegelecektir.Buyüzdenrızaformlarının basılınüshalarındahazırlayan-onaylayan-kontroledenbilgilerinin bulunmasınagerekyoktur. Plan:Hazırlanantümplanlardayukarıdabelirlenenformatşartları geçerlidir. Liste:Hazırlanantümlistelerdeyukarıdabelirlenenformatşartları geçerlidir. YardımcıDoküman:Kurumkullandığıyardımcıdokümanınformat şartlarınayukarıdabelirlenenilkelerdoğrultusundakendikararverir. DışKaynaklıDokümanlar:Dışkaynaklıdokümanlariçinformatşar- tıaranmamaktadır.Dışkaynaklıdokümanlarorijinalformatındave güncelhaliylekullanıcılarınerişiminesunulmalıdır. 12 SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı

10. DOKÜMANLARNASILHAZIRLANMALIDIR? Önceliklekurumdadokümanyazmanınkurallarınıbelirleyen SKS’nindeistediğidokümanhazırlanır.Budokümanda,dokü- manyazmayanasılkararverileceği,dokümanınnasılhazırlana- cağı,kontroledileceği,onaylanacağı,revizeedileceğivehangi formattaolacağıbilgilerineyerverilir. Hazırlanandokümandaaşağıdakikurallarauyulmalıdır: »Dokümanilgilibölüm/komite/ekipteçalışanlartarafındanbirlik- tehazırlanmalıdır. »Dokümananlaşılırolmalı,özbilgileriçermeliaçıkvenetolma- lıdır. Aşağıdadokümantürlerindenbazılarıiçindokümanhazırlamasüre- cianlatılmaktadır. Prosedürlerkurumdaicraedilmekteolanvebirdizifaaliyettenmey- danagelenbirişinişlembasamaklarınıanlatandokümanlardır.Bu dokümanınhazırlanmasındaamaç,aynıişinfarklışekillerdeicra edilmesiniengellemekveyapılanişiçinenuygunyönteminbelirle- nerekyürürlüğegirmesinisağlamayayardımcıolmaktır.Biryönüyle işinicraedilmesindeuyulacakkurallardabelirlenmişolur. ProsedürlerNasılHazırlanır? Prosedürlerde6temelbaşlıkbulunur: 1.Amaç:Bubölümdeprosedürünhangiamaçlahazırlandığıyazılır. 2.Kapsam:Bubölümhazırlananprosedürünsınırlarınıbelirler. Prosedürünhangifaaliyetleriveyahangihizmetbölümlerinikap- sadığıbelirlenir. 3.Kısaltmalar:Prosedürdegeçenvekısaltmasıkullanılankavram- larınlistesisıralanır. 4.Tanımlar:Prosedürünfaaliyetakışıbölümündeyeralanveaçık- lanmasındafaydaolacağıdüşünülenkavramlartanımlanır. SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı 13

11. 5.Sorumlular:Prosedürübilme,uygulamaveprosedürilebelirle- nenfaaliyetlerikontroletmegöreviolantümsorumlularsıralanır. 6.FaaliyetAkışı:Prosedürünfaaliyetakışıbölümündeaşağıdakiiş- lembasamaklarıizlenir: Adım1:İşinbaşladığıandakiilkfaaliyettenbaşlanaraktümfaaliyet- lersıralanır, Adım2:Herfaaliyetiçin;“Ne?Neden?Nezaman?Nerede?Nasıl? Kim?”sorularındanuygunolanlarıncevabıaranır, Adım3:Alınancevaplarbiranlambütünlüğüiçerisindecümlelere dönüştürülerekprosedürhazırlanmışolur. Adım4:İşlembasamaklarıiçerisindeyeralanbirfaaliyetbaşkabir dokümanyazmayıgerektirecekkadaruzunsaveyabufaaliyetiçin dahaöncebirdokümanhazırlandıysa,prosedürdebudokümana atıfyapılır. Örnek: İlgiliDokümanlar:Tümfaaliyetlerardışıkbirşekildetamamlandık- tansonra“İlgiliDokümanlar”başlığıoluşturulur.Bubaşlıkta,dokü- mandabahsedilentümdokümanlarlistelenir. 14 SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı

12. TalimatlarNasılHazırlanır? Talimatlartekbirfaaliyetinnasılgerçekleştirildiğinianlatandokü- manlardır.HazırlanmasıProsedürileaynıdır. RehberlerNasılHazırlanır? Rehberlerkurumlarınçalışanlarıyadakurumdanhizmetalankişiler içinyolgöstermevebilgilendirmeamaçlıoluşturulandokümandır. SKS’detoplam9standarttarehberhazırlanmasıistenmektedir.Bu rehberleraşağıdasıralanmıştır: »Genelvebölümuyumeğitimleriiçinrehber »AntibiyotikKullanımKontrolüveAntibiyotikProfilaksiRehberi »HastaneBilgiRehberi »BiyokimyaTestRehberi »MikrobiyolojiTestRehberi, »PatolojiTestRehberi, »BiyokimyaGüvenlikRehberi, »MikrobiyolojiGüvenlikRehberleri, »PatolojiGüvenlikRehberi SKS’deayrıcaaşağıdaki2rehberindekullanılmasıistenmektedir: »DoğumEylemiYönetimRehberi »DoğumSonuBakımYönetimRehberi Ancakburehberlerkurumtarafındanhazırlanmasıgerekenrehber- lerdeğildir.Burehberlerkurumiçindışkaynaklıdokümanniteliğin- dedir.Kurumyukarıdabelirtilenrehberlerindışındadagerekligör- düğünderehberlerhazırlayabilir. Rehberlerinhazırlanmasındaaşağıdakiadımlarizlenir: Adım1:Rehberiniçeriğindeyeralacakkonularbelirlenir. Adım2:İçerikteyeralacakkonularhakkındasunulacakbilgiyekarar verilir. SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı 15

13. Adım3:Sunulacakbilgi,metinvegörselanlamdabirarayagetirile- rekrehberhazırlanır. Rehberlerdeönemliolankullanıcısınaverilmesiarzuedilenbilgiyiiçere- cekşekildeoluşturulmasıdır.Verilmesiarzuedilenbilgikısa,özveanla- şılırbirformattabirarayagetirilmelidir.Kurumundahaönceoluşturmuş olduğudokümanlardanderlenerekoluşturulanrehberlerinkullanıcıya hiçbirfaydasağlamayacağıaşikardır.Rehberlerinbuşekildeoluşturul- masındankaçınılmalı,kullanıcınıngerçektenfaydalanabileceği,sadeve anlaşılırrehberlerinhazırlanmasıhususunadikkatedilmelidir. PlanNasılHazırlanmalıdır? Planlama,gelecektegerçekleştirilecekfaaliyetlerinbugündenbelirlen- mesidir.Gerçekleştirilmesidüşünülenfaaliyetlerinarzulananşekilde sonuçlandırılabilmesiiyibirplanlamagerektirir.BuyüzdenSKS’ninbazı standartlarındakurumunplanlaroluşturmasıvebuplanlardoğrultu- sundafaaliyetlerinigerçekleştirmesiistenmektedir.AşağıdaSKS’deiste- nenplanlardanörneklersunulmuştur. »ÖzDeğerlendirmePlanı »TıbbiCihazlarınBakımveKalibrasyonPlanları »BölümBazındaTemizlikPlanı »AcilDurumveAfetPlanı Aşağıdakisorularıncevaplarıuygunformatlardabirarayagetirilerek planoluşturulmalıdır. »Ne »Nezaman »Nasıl »Nerede »Kimtarafından »Hangisürede Yukarıdakisorularıncevaplarıtabloveyametinşeklindebiraraya getirildiğindeplanoluşturulmuşolacaktır. 16 SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı

14. RızaBelgesiNasılHazırlanır? Rızabelgesiaşağıdakibaşlıklaraltındahazırlanmalıdır: »İşlemdenbeklenenfaydalar »İşleminuygulanmamasıdurumundakarşılaşılabileceksonuçlar »Varsaişleminalternatifleri »İşleminrisklerivekomplikasyonları »İşlemintahminisüresi »Hastanınadı,soyadıveimzası »İşlemiuygulayacakhekiminadı,soyadı,unvanıveimzası »Rızanınalındığıtarihvesaat Yukarıdakibaşlıklaraltındahazırlananiçerikmümkünolduğunca hastatarafındananlaşılabilecekbirdildeveözbilgileriçerecekşe- kildehazırlanmalıdır. DışKaynaklıDoküman Kurumunkendisitarafındanhazırlanmayanancakfaaliyetleringer- çekleştirilmesindefaydalanılandokümandır. Örnek: »SağlıktaKaliteStandartları »Mevzuat »Rehberler »Protokollervs. Dışkaynaklıdokümanlardadikkatedilmesigerekenhususlar: »Kurumdakullanılandışkaynaklıdokümanlistelerioluşturulmalı »Dışkaynaklıdokümanlisteleribelirliaralıklarlakontroledilerek güncellenmeli »Kullanımalanlarındagünceldokümanınbulunmasısağlanmalıdır. SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı 17

15. DOKÜMANLARNASILKODLANMALIDIR? Kurumdakullanılantümdokümanlaraaşağıdakurallarıbelirlenmişşe- kildebirkodnumarasıverilir.Buhemdokümanınkurumdatakibiniko- laylaştıracakhemsağlıktakalitecamiasıiçindokümanlarıntanınırlığını sağlamaaçısındanortakbirdiloluşmasınakatkıdabulunmuşolacaktır. SağlıkBakanlığı,aşağıdadetaylarıanlatılmışolanSKSbölümbazlı kodlamasistemininkullanılmasınıbenimsemiştir. SKS Bölüm Bazlı Kodlama Sistemi 2 Dokümanların tanınırlığını sağlamaaçısından ortakbirdil oluşturmak 1 Kurumda dokümanın takibini kolaylaştırmak SKSBölümBazlıKodlama Bukodlamasistemi,dokümanlarınSKSbölümlerininvedoküman türlerininkısaltmalarınınbelirlibirsistematikiçerisindedizilişiesa- sınadayanır.Dokümankodu;SKSbölümkısaltması,dokümantürü kısaltmasıvebudokümaniçinkurumtarafındanverilennumaradan oluşur.Bölümkısaltması,dokümantürükısaltmasıvesıranumarası arasındaayıraçolaraknokta(.)işaretikullanılır. 18

16. SKSbölümkısaltmalarıTablo1’de,dokümantürükısaltmalarıiseSKSbölümkısaltmalarıTablo1’de,dokümantürükısaltmalarıise Tablo2’degörülmektedir. Tablo1:SKSBölümKısaltmalarıTablosu Kısaltma YÖN HBH ENF TSY AFT BİL STK ATK POL ACL BİY MİK PAT GÖR END KLN AML YBH YDH ECZ STE TRF ADS FİZ DİY DOĞ PSK NÜK ARŞ MUT ÇAM MRG İND Boyut/BölümAdı YönetimHizmetleri HastaBakımHizmetleri EnfeksiyonlarınKontrolüveÖnlenmesi TesisYönetimi AcilDurumveAfetYönetimi BilgiYönetimi StokYönetimi AtıkYönetimi PoliklinikHizmetleri AcilSağlıkHizmetleri BiyokimyaLaboratuvarHizmetleri MikrobiyolojiLaboratuvarHizmetleri PatolojiLaboratuvarHizmetleri GörüntülemeHizmetleri EndoskopiHizmetleri Klinikler AmeliyathaneHizmetleri YoğunBakımHizmetleri YeniDoğanYoğunBakımHizmetleri EczaneHizmetleri SterilizasyonHizmetleri TransfüzyonTıbbıHizmetleri AğızveDişSağlığıHizmetleri FizikTedaviHizmetleri DiyalizHizmetleri DoğumHizmetleri PsikiyatriHizmetleri NükleerTıpHizmetleri HastaDosyasıveArşiv MutfakHizmetleri ÇamaşırhaneHizmetleri MorgHizmetleri Kaliteİndikatörleri SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı 19

17. Tablo2:DokümanTürleriKısaltmaTablosu DokümanTürü Prosedür Talimat Form Plan Rehber Liste RızaBelgesi Yardımcı Doküman Kısaltma PR TL FR PL RH LS RB YD Örnek EndoskopiÜnitesiProsedürü HastaKayıtTalimatı 5EndikasyonKuralıGözlemFormu TıbbiCihazlarınBakımveKalibrasyonlarına YönelikPlan GenelveBölümUyumRehberleri YüksekRiskliİlaçListesi EnjeksiyonRızaBelgesi ElHijyeni5Endikasyon,İlaçİmhaTutanağı, ToplantıTutanakları Aşağıdadokümanınkodlanmasınailişkinörneklereyerverilmiştir. Örnek1:YÖN.PR.01 YÖN:YönetimHizmetleri(Tablo1’detümdiğerSKSbölümlerininkı- saltmalarıgörülmektedir.) PR:Prosedür(Tablo2’detümdokümantürleriiçinkullanılacakkı- saltmalargörülmektedir.) 01:Prosedüreverilensıranumarasınıifadeeder. Yukarıdakiaçıklamalardoğrultusunda“YÖN.PR.01”kodubizedokü- manın,yönetimhizmetlerinin1numaralıprosedürüolduğunugös- termektedir. Örnek2:BİY.RH.02 BİY:BiyokimyaHizmetleri RH:Rehber 02:Rehbereverilensıranumarası Yukarıdakiaçıklamalardoğrultusunda“BİY.RH.02”kodubizedokü- manın,biyokimyahizmetlerinin2numaralırehberiolduğunugös- termektedir. Herbölümdeyeralandokümantürününsıranumarası01’denbaş- lar.YönetimHizmetleriBölümüiçinyukarıdaverilen1.örnektenyola 20 SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı

18. çıkarakbubölümdeilkprosedüre“01”numarasıverildiktensonraçıkarakbubölümdeilkprosedüre“01”numarasıverildiktensonra ikinciprosedürünsıranumarası“02”olacaktır.Ancakbubölümde hazırlananilkrehberinsıranumarasıyine“01”olacaktır. Not:SKS’deyeralmayanbölümleriçinkurumbenzeryöntemlebö- lümkısaltmalarıbelirleyebilir.DiyetBölümüiçin(DYT)gibi. Örnek:DYT.FR.01 DYT:DiyetBölümü FR:Form 01:FormaVerilenSıraNumarası DOKÜMANLARNASILDUYURULMALI? Tümdokümanlarbilgisayarortamındaçalışanlarlapaylaşılmalıdır. Üzerinekayıtalınmasıgerekenmahiyettekidokümanlarharicinde birimlerdebasılıkopyabulundurulmasıengellenmelidir.Böylece eskitarihlidokümanlarınkullanımınınönünegeçilmişolacaktır. Heryayınlanandokümanınilgililerebilgisayarağlarıüzerindendu- yurulmasısağlanmalıdır.Hazırlanandokümanınduyurulmasının yanısıra,ilgililere mutlaka eğitim verilmelidir.Unutulmamalıdırki, sadeceKaliteYönetimBirimininveBölümKaliteSorumlusununha- berdarolduğudokümandanhiçbirfaydasağlanamaz. 21

19. DOKÜMANLARNASILMUHAFAZAEDİLMELİ? OrijinaldokümanlarSKSdeğerlendirmelerindedelilniteliğitaşıya- caklardır.Islakimzalıtümorijinaldokümanlarkaliteyönetimbiri- mindemuhafazaedilmelidir.Orijinaldokümanlar,sistemlibirdosya- lamaplanıçerçevesinderaflanmalıveiçeriğininokunabilirkalması açısındangerekentedbirleralınmalıdır. SKSdoğrultusundayapılançalışmalarıgösterirkayıtniteliklidokümanlar da(DüzelticiÖnleyiciFaaliyetFormları,ToplantıTutanaklarıgibi)orijinal niteliktekidokümanlargibidüzenlibirşekildemuhafazaedilmelidir. Not:Bilgisayarbulunmayanbölümlerdekontrolsüzkopyalarınbasılı olarakbulundurulmasınamüsaadeedilebilir. DOKÜMANLARINREVİZYONUNDA NELEREDİKKATEDİLMELİDİR? Kurumunherhangibirsürecindedeğişikliksözkonusuolduğunda güncellemehemengerçekleştirilmelidir. Güncellemede,dokümanınilkhazırlanmasındauyulmasıgereken tümkurallarauyulmalıdır.Başhekimonayınımüteakipgüncellenmiş dokümanyayınlanmalı,ilgililereduyurulmasısağlanmalıveenkısa zamandagüncellenendokümanilgililerebireğitimfaaliyetikapsa- mındaanlatılmalıdır.Güncellenendokümanarevizyonnovereviz- yontarihiyazılmalıdır.Dokümanınilkyayınındarevizyonnumarası sıfır(0),revizyontarihiiseboşolmalıdır.Dokümanıneskiversiyon- larıdeğişimintakipedilebilmesiaçısındanKaliteYönetimBirimince arşivlenmelidir. Kurumdakullanılantümdokümanınbirlistesibulunmalıvebuliste güncellemelerinizlenmesinidesağlamalıdır.Dokümanlistesiaşağı- dakibilgileriiçermeleridir. 22 SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı

20. »DokümanAdı »DokümanKodu »YayınTarihi »RevizyonTarihleri »RevizyonNumarası Bölümkalitesorumlusudeğiştiğindekendibölümüneilişkindokü- manlarıgözdengeçirerekyenibölümsorumlusunadevretmelidir. DOKÜMANLARINASILMASINDA NELEREDİKKATEDİLMELİDİR? Dokümanlarınbasılıolarakduyurulmasıgerektiğidurumlardaaşağı- dabelirlenenkurallarariayetedilmesigerekmektedir: »Hastalarayönelikbilgilendiricidokümanlarınasılacağıalanlar belirlenmelivebuamaçlakullanılacakalanlarda,görselliğeuy- gunveestetikpanolarbulunmalıdır. »Panolarahangidokümanlarınasılmasıgerektiğitanımlanmalıve tanımlıdokümanlarbelirlenenalanlardışınaasılmamalıdır. »Panolarvepanolardaasılıdokümanlargörüntükirliliğioluştur- mayacakşekildedüzenlenmelidir. »Panolardaasılacakdokümanlaraonayınnasılverileceği,dokü- manlarınpanodanekadarsüreasılıkalacağıileilgilikurumlara aitkurallarbelirlenmelidir. »Hastalarayönelikyapılacakbilgilendirmedokümanlarıgüncel olmalıdır. »SağlıktaKaliteStandartlarıkapsamındahazırlanandokümanlar asılmamalıdır. »Hastalarınhizmetaldığıalanlardahastalarınbilgilendirilmesine yönelikdokümanlardışındakidokümanlar(Form,talimat,per- soneleilişkinduyuru,belgelendirmebelgelerivb)asılmamalıdır. SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı 23

21. »Bakanlığımızcaverilmeyenvebaşkakurumlardanalınanbelgeler»Bakanlığımızcaverilmeyenvebaşkakurumlardanalınanbelgeler kesinlikleasılmamalıdır. »Belirlenenalanlar/panolardışındabilgilendiriciilan,duyuruve açıklamayapılmasıdurumundabubilgilerinuygunveestetik tarzdahazırlanmasıvegörüntükirliliğioluşturmayacakşekilde düzenlenerekasılmasıgerekmektedir. Dokümanlarınasılmasındabaşlıcadikkatedilecekhususlar: Alanlar(Panolar)belirlenmeli Asılabilecekdokümanlarbelirlenmeli Kurallarbelirlenmeli(Onay,süre) Görselliğeuygunveestetikpanolar Görüntükirliliğioluşturmamalı SKS’yeilişkindokümanlarasılmamalı SağlıktaKaliteveAkreditasyonDaireBaşkanlığı 1 2 3 4 5 6 24

22. İLETİŞİM HAYDAR KADA E-posta:haydar_kada@hotmail.com