De maatschappelijke kosten van kindermishandeling

1. De maatschappelijke kosten van kindermishandeling Dr Willem Jan Meerding Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg w.meerding@erasmusmc.nl

2. Waarom kosten? • Indicator voor maatschappelijke impact • Inzicht in kostenverhoudingen: directe vs indirecte kosten, acute en late gevolgen • Input voor kosten-baten analyses

3. Studies tot nu toe Kosten Land Auteurs Opmerkingen $94 miljard US Fromm et al., 2001 direct+indirect* £1 miljard UK National Commission direct $16 miljard Can. McKenna, 2003 direct+indirect# * Waarvan $64 miljard criminaliteitskosten # Waarvan $11 miljard inkomensverliezen (ongecorrigeerd)

4. Definitie en omvang van kindermishandeling Ernstige fysieke en/of sexuele mishandeling en/of verwaarlozing Meetproblemen • Glijdende schaal, afkappunt • Onzichtbaar probleem (huidige mishandeling) • Herinnering, verdringing (vroegere mishandeling) • Veranderde opvattingen (vroegere mishandeling) • …etc.

5. Omvang van kindermishandeling in NL Prevalentie op dit moment mishandeld (‘incidentie’) 50-80.000 (schatting) ca. 20.000 meldingen AMK waarbij daadwerkelijk mishandeling en/of verwaarlozing Prevalentie ooit mishandeld 16% van personen 18-24 jaar (UK; Cawson et al., 2000 en 2002) 7% fysiek, 6% emotioneel, 4% sexueel (verwanten), 6% verwaarlozing 1 op 3 vrouwen 20-40 jaar sexueel misbruikt (Draijer, 1990)

6. Gevolgen van kindermishandeling Acute gevolgen • lichamelijk letsel • psychische stoornissen (PTSS, stemmingsstoornissen, angststoornissen, gedragsstoornissen, etc.) Late gevolgen • psychische stoornissen (o.a. depressie) • crimineel gedrag • chronische ziekten • verminderde economische productiviteit

7. Typologie kosten Directe kosten • Medische zorg, psychische hulp • Jeugdhulpverlening • Justitie, RvdK • Overige publieke diensten: politie, onderwijs, etc. Indirecte kosten • Speciaal onderwijs • Extra behoefte aan medische (psychische) hulp • Criminaliteit • Economische productiviteit Immateriële kosten

8. Methoden - risicofactoren en causaliteit Risicofactoren en Causaliteit Omgeving soc-econ. situatie Gezin/individu psych. problemen stress gedragsstoornissen opvoedingsvaardigheden relatieproblemen verslaving Kindermishandeling Late gevolgen werkloosheid armoede

9. Methoden - causaliteit Individueel niveau: herinnering, verdringing, etc. Groepsniveau: prospectief onderzoek case-control / vergelijkend onderzoek (risico’s op bias) RR = relatief risico; p=prevalentie (i.c. 16%) PAR = population attributable risk = p(RR-1)/(p(RR-1)+1)

10. Methoden - overig • (Nog) geen kritische analyse gebruikte literatuur • (Nog) geen onderscheid naar type misbruik, mannen/vrouwen • Definitieverschillen incidentie/prevalentie - (late) gevolgen • Kosten voor 2003

11. Databronnen Medische zorg screening op SEH; letselkostenmodel Psychische hulp Pelcovitz et al., 2000 (case-control; fysiek misb.) Jeugdhulpverlening financiële statistieken Justitie, RvdK financiële statistieken; productiegegevens; Mertens, 1995 Overige publiek (politie, onderwijs, etc.) geen Speciaal onderwijs Jonson-Reid et al., 2004 (prospectief); financiële statistieken Late medische zorg Walker et al., 1999 (case-control; vrouwen) Criminaliteit Widom et al., 2001 (prospectief); WODC Economische productiviteit Perez et al., 1994 (case-control)

12. Resultaten – medische en psychische hulp Medische zorg: 3200 SEH-bezoeken, 300 ziekenhuisopnamen (1%) €3,2 miljoen Psychische hulp psychische stoornissen RR 2-3 (fysiek misbruik) totale kosten kinder- en jeugdggz €339 mln toe te rekenen aan kindermishandeling: €47- €82 mln (14-24%)

13. Resultaten - jeugdhulpverlening

14. Resultaten – justitiële jeugdzorg Gezinsvoogdij, ots €67 mln (50% van totale uitgaven) RvdK €45 mln (van €122 totale uitgaven) Totaal justitieel €112 mln

15. Resultaten – speciaal onderwijs Extra uitgaven (= meer dan regulier)€906 mln Leer- en gedragsproblemen RR 1,9* (Jonson-Reid, 2004) Toe te rekenen aan kindermishandeling €114 mln (13%) * Gecorrigeerd voor omgekeerde causaliteit

16. Resultaten – late medische zorg Vrouwen 18-65 jaar met historie van mishandeling en/of verwaarlozing 7% hogere zorgkosten (Walker et al., 1999) Toe te rekenen aan kindermishandeling €145 mln (=1,1% van totale zorgkosten vrouwen 18-65 jaar)

17. Resultaten - criminaliteit Crimineel gedrag (alle vormen) OR 1,3-1,6 (Widom et al., 2001) Totale kosten criminaliteit €8,8 miljard (Schreuders et al., 1999) Waarvan toe te rekenen aan kindermishandeling €530 mln.

18. Resulaten – verminderde economische prod. Mishandelde en/of verwaarloosde kinderen hebben* slechtere leesvaardigheid lager IQ meer schooluitval (58% vs 34%) gemiddeld 1 jaar minder onderwijs *gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, sociaal-economische status Kosten??

19. Resultaten - totaaloverzicht Direct€mln Acute medische zorg (somatisch) 3,2 Acute psychische zorg 47-82 Jeugdhulpverlening >13 Justitiele jeugdzorg 112 Politie, rechterlijke macht, onderwijs, etc. P.m. Indirect Speciaal onderwijs 114 Late medische zorg 145 Criminaliteit 530 Verminderde economische productiviteit P.m. Totaal 965

20. Conclusies, beschouwing • ‘Black holes’: kosten jeugdhulpverlening, politie, onderwijs, economische productiviteit • Gezondheidseffecten  ziektelast kindermishandeling • Van kosten naar kosten-baten / kosten-effectiviteit • Effectiviteit primaire en secundaire preventie? Intermediaire maten  uitkomstmaten Context-afhankelijkheid buitenlandse resultaten