Käden alueen vammoja perusterveydenhuollon päivystyksessä

1. Käden alueen vammoja perusterveydenhuollon päivystyksessä Mari Huovinen Kirurgiaan erikoistuva lääkäri KAKS

6. Kuinka tutkin ja kuvaan tutkimuslöydöksiäni? • Kliininen status: • Inspektio ja palpaatio • Ihon väri, lihastatrofiat, turvotus, virheasennot, a.radialis • Motoriikka • liikkeet, aktiiviset / passiiviset • Sormien koukistus (erikseen sekä syvä että pinnallinen koukistaja), ojennus, peukalon opponens, ranteen koukistus ja ojennus • Lihasvoimat • Sensoriikka • Tunto, sormissa kummaltakin reunalta!

8. Venähdykset ja nivelsidevammat • Enimmäkseen pieniä, arkipäiväisiä vammoja, joissa akuutissa vaiheessa kylmä ja kivun määräämä immobilisaatio • Vamman tulisi olla stabiili • Jos olet epävarma, voi puuduttaa (lidokaiini ILMAN adrenaliinia) • Joskus turvotuksen runsaus saattaa häiritä tulkintaa

9. Hiihtäjän peukalo • Peukalon MCP-nivelen ulnaarisen kollateraaliligamentin vamma • Myös radiaalinen ligamentti voi repeytyä • > 30 asteen puoliero patologinen  operatiivisen hoidon arvio

10. Venähdys vai luksaatio?

11. Radiuksen ja ulnan murtumat • Collesin murtuma • Smithin murtuma • Bartonin murtuma • Processus styloideus radiin murtuma

12. Normaalin ranteen kulmat

13. Collesin murtuma • Distaalinen fragmentti on dorsaalisesti kääntyneenä • Reponointi aiheen kun • Lyhentymä > 2 mm • Nivelpinnassa pykälää 1–2 mm (nuorilla ei sitäkään) • Radiuksen inklinaatiokulma menetetty • Sivukuvassa > 10° dorsaalinen kallistus.

14. Smithin murtuma • Distaalifragmentti on volaarisesti kallistuneena • Kipsaus ranne ojennukseen, jopa kulmakipsiä harkittava • Herkemmin leikattava volaarisella levyllä?

15. Bartonin murtuma • Radiuksen nivelpinnan halkeamismurtuma, joko volaarinen tai dorsaalinen • Ei yleensä pysy kipsihoidolla

16. Processus styloideus radiim murtuma • Hyväasentoinen murtuma joka ei aiheuta pykälää nivelpintaan hoituu konservatiivisesti • Murtumaan liittyy scaphoideumin ja lunatumin alueen liitännäisvammojen riski

17. Sormien ja kämmenluiden murtumat • “Fractures of the metacarpals and phalanges comprises approximately 10% of all fractures. Metacarpal fractures account for 30-40% of all hand fractures; fractures of the first and fifth metacarpals are the most frequent. Fractures of the fifth metacarpal neck (boxer fractures) alone account for 10% of all fractures of the hand.” (Axelrod TS. Metacarpal Fractures. Hand Surgery Update 2. 1999)

18. Olennaista • Murtuman konfiguraatio: viisto, poikki, kierteinen, pirstaleinen • Angulaatio • Rotaatio • Oikein toteutettu konservatiivinen hoito • ”Hand fractures can be complicated by deformity from no treatment, stiffness from overtreatment, and both deformity and stiffness from poor treatment”(Alfred Swanson)

19. ”Turva – asento”

21. Sormien normaali rotaatioakseli

22. Angulaatiota ja lyhentymää siedetään huonosti • Low et al. A cadaver study of the effects of dorsal angulation and shortening of the metacarpal shaft on the extension and flexion force ratios of the index and little fingers. J Hand Surg Br. 1995 Oct;20(5):609-13. • Kadaverityö II. ja V. metakarpaalilla • “Flexion force decreased and extension force increased as the dorsal angulation increased, and these were significant beyond 30 degrees of dorsal angulation” • “Flexion and extension forces both decreased, and were significant beyond 3 mm of shortening.”

23. Mikä on hyväksyttävä angulaatio? • Terveysportti: • MC V:n 40° volaarinen angulaatio vielä hyväksyttävä, MC II:ssa korkeintaan 20° • Wheeless' Textbook of Orthopaedics: • Jos MC V:n angulaatio sivukuvassa > 30-40 astetta, tulee fiksaatiota harkita

24. Hunter J M, Cowen N J. Fifth metacarpal fractures in a compensation clinic population. A report on one hundred and thirty three cases. J Bone Joint Surg (Am) 1970; 52 (6): 1159-65 135 V.metakarpaalin murtumaa 40 asteen angulaatio hyväksyttiin ilman reduktiota, ja ellei sulkeinen reduktio onnistunut, jopa 70 asteen angulaatio hyväksyttiin konservatiiviseen hoitoon, ellei rotaatiovirheasentoa ollut ”This angulation is reflected in mild clinical deformity and has proved not to interfere with normal use of hand, nor has it resulted in patient dissatisfaction. ” A. Ali et al. Biomechanical effects of angulated boxer's fractures.   J. Hand Surgery. Vol 24-A. No 4. July 1999. p 835 Biomekaaninen työ ”According to this model’s data, fracture angles of up to 30° are compatible with nearly normal mechanics. A 30° angulation is associated with a flexor digiti minimi grip strength of 92% maximum and preserves 78% of the intact finger’s range of motion. ” ”We therefore conclude that 30° is the upper limit for acceptable final angulation.”

25. Sulkeinen repositio • Jahss´n manooveri

26. Ojentajajännevammat • Viiltovammat kämmenselän puolelle! • Onko liitännäisinä verisuoni-/hermovammaa? • Tärkeintä ensihoitoa on hemostaasin lisäksi puhdistaa haava näkyvästä liasta • Jos haava vuotaa runsaasti, voi kumiliuskalla/sideharsolla tehdä verityhjiön sormen tyveen ja tarkastaa haava rauhassa • Jos haavassa selkeästi jänteen päät, suturoi ne yhteen (helpottaa jatkoa) • Puhdistetun haavan voi löyhästi sulkea ennen siirtoa jatkohoitopaikkaan • Mepitel, kosteat harsotaitoksen ja lasta • Antibiootti ja tetanus! • Primaarikorjaus onnistuu n. kolmeen viikkoon asti

28. Koukistajajännevammat • Yleensä kannattaa jättää käsikirurgille • Enemmän hermo- ja verisuonivammoja liitännäisinä koska neurovaskulaari- rakenteet sijaitsevat sormessa hieman volaarisesti

29. Kiitos!