I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

1. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

2. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM AVC ISQUÊMICO Dra. Luciana de Oliveira Neves Neurologista CREMEC 11.549

3. Introdução • O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das maiores causas de morte e seqüela neurológica no mundo industrializado. • Quando agrupado dentro das causas circulatórias, são, em todo o mundo, a segunda maior causa de óbitos (5,7 milhões por ano). • Boden-Albala B, Sacco RL. The stroke prone individual. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999; 4:501-8. • Lopez, A.D.; Mathers, C.D.; Ezzati, M.; Jamison, D.T.; Murray, C.J.; “Global burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data”. Lancet, v. 367, p.1747-57, 2006.  CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

4. Introdução • Há variação regional da mortalidade relacionada ao AVC no mundo. • 85% das mortes ocorrem em países não desenvolvidos ou em desenvolvimento. • 1/3 dos AVC acontecem em pessoas economicamente ativas. • The Who stepwise approach to stroke surveillance. Overview and Manual (version2.0). Noncommunicable Diseases and Mental Health. World Health Organization. • Yach D, Hawkes C, Gould CL, Hoffman KJ. The global burden of chronic diseases: Overcoming impediments to prevention and control. JAMA 2004;291:2616-2622 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

5. Introdução • OPAS, 2010: impacto maior nas próximas décadas → aumento de 300% na população idosa em países em desenvolvimento nos próximos 30 anos, especialmente na América Latina e na Ásia. • Estatísticas brasileiras enfatizam que o AVC é uma causa freqüente de óbito na população de adultos. Em 2005, no Brasil, o AVC foi responsável por 10% dos óbitos (90.006 mortes) e por 10% das internações hospitalares públicas. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM • Menken M, Munsat TL, Toole JF. The global burden of disease study: implications for neurology. Arch Neurol 2000; 57:418-20. • Cabral NL, Longo AL, Moro CH, Amaral CH, Kiss HC. [Epidemiology of cerebrovascular disease in Joinville, Brazil. An institutional study]. Arq Neuropsiquiatr 1997; 55:357-63. • Lessa I, Silva MR. [Cerebrovascular diseases as multiple cause of death in Salvador: magnitude and space differences of mortality omitted in official statistics]. Arq Neuropsiquiatr 1993; 51:319-24

6. Introdução • A mortalidade nos primeiros 30 dias após o AVC isquêmico é de cerca de 10%. • Óbito relacionado ao AVC está diretamente associado à gravidade da seqüela neurológica, podendo chegar a 40% ao final do primeiro ano. • A maioria dos pacientes que sobrevivem à fase aguda do AVC apresenta déficit neurológico que necessita de reabilitação. • 75% desses pacientes não retornarão ao seu trabalho e 30% necessitarão de auxílio para caminhar. • BamfordJ, Dennis M, Sandercock P et al. The frequency, causes and timing ofdeathwithin 30 daysof a firststroke: theOxfordshireCommunityStroke Project. J NeurolNeurosurgPsychiatry 1990;53:825-829 • BraininM, Olsen TS, Chamorro A, et al. OrganizationofStrokeCare: education, referral, emergencymanagement andimaging, strokeunitsandrehabilitation. CerebrovascDis 2004;17:1-14. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

7. Introdução • FATORES DE RISCO: • Não Modificáveis: idade (avançada); sexo (masculino); raça (negros); presença de história familiar, materna ou paterna. • Modificáveis: hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, presença de doença cardiovascular prévia (ex.: fibrilação atrial, doença carotídea), obesidade, tabagismo, ingestão abusiva de álcool e a vida sedentária, uso de anticoncepcionais orais. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

8. Introdução • Objetivo primordial do tratamento: NEUROPROTEÇÃO. • AVCIsquêmico: proteger e preservar a área de penumbra que representa o tecido viável marginal ao infarto, apesar da aparente ausência de função neuronal . • Penumbra: área que provavelmente evoluirá para um infarto completo se o período de oclusão aumentar levando à injúria secundária. • A intervenção terapêutica precoce é de extrema importância para reverter ou reduzir a área de lesão e a progressão do infarto. • A neuroproteção é facilmente realizada evitando-se: hipertermia, hipotensão e hipo/hiperglicemia. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

9. Introdução http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1818 • Em 2011, o Ministério da Saúde lançou o Plano de Ações para Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT), que prevê um conjunto de medidas para reduzir a taxa de mortalidade prematura por enfermidades como câncer, diabetes e doenças cardiovasculares como infarto e AVC. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

10. Introdução CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

11. Triagem O sucesso do tratamento dependerá de 4 pontos: 1. Rápida identificação dos sinais de alerta. 2. Imediato encaminhamento para o serviço de emergência. 3. Priorização do transporte pré e intra-hospitalar para os casos com suspeita de AVC. 4. Diagnóstico e tratamento rápido através de protocolos pré-estabelecidos. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

12. Triagem • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: • hipoglicemia • tumor cerebral • crises epilépticas • intoxicação exógena • distúrbios metabólicos • migrânea • doenças desmielinizantes • síncope • encefalopatia hipertensiva • paralisia de nervo periférico • AIT CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

13. Triagem • ESCALAS: • Para aumentar a acurácia da suspeita diagnóstica de AVC • LAPSS • CINCINNATI • FAST • Estas escalas alertam para os principais sinais e sintomas relacionados ao AVC e devem ser utilizadas rotineiramente pelos serviços de triagem médica, tanto do hospital, como dos serviços pré-hospitalares CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

14. Triagem • Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

15. Triagem CINCINNATI CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM • Escala FAST • Face: paresia facial • Arm: fraqueza nos braços • Speech: dificuldade para falar • Time: horário de início dos sintomas

16. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM ou Endovascular

17. Código AVC CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM As equipes médicas e de profissionais da saúde envolvidas no atendimento hospitalar devem estar cientes de que o tempo entre o início dos sintomas e a avaliação clínica inicial pode interferir na conduta terapêutica adotada posteriormente pelo médico do paciente com AVC isquêmico agudo.

18. Código AVC • O Código AVC (Código Verde) é um sistema que integra os serviços hospitalares, inclusive o pré-hospitalar, para permitir a rápida identificação, notificação e transporte do paciente com AVC agudo (o tempo entre sintomas compatíveis com AVC e a admissão hospitalar deve ser o mais curto possível). • Este sistema deve ser ativado mesmo antes da história clínica completa. • No caso de suspeita de AVC intra-hospitalar, o Código Verde deve ser ativado e o paciente será atendido pelo “time de resposta rápida” nas unidades de internação. Todo atendimento será realizado pelo “time de resposta rápida” até a admissão do paciente na UTI . CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

19. Código AVC • Sincronismo de ação dos diversos setores hospitalares. • Os setores envolvidos são: • Atendimento pré-hospitalar • Pronto atendimento • Centro diagnóstico • UTI neurológica • Unidade semi intensiva • Unidade de internação • Centro de reabilitação. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

20. Avaliação Inicial • A avaliacao inicial de um paciente com suspeita de AVC é similar a qualquer outra emergência e segue a regra mneumônica do ABCDE. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM • A avaliação neurológica visa a identificar sinais e sintomas do paciente com AVC, seus diagnósticos diferenciais e suas complicações imediatas.

21. AvaliaçãoInicial HISTÓRIA: • Horário de início dos sintomas: • A informacao mais importante da história clínica • A definição atual do início dos sintomas e o momento que o paciente foi visto pela ultima vez em seu estado usual de saude ou assintomático. • Para pacientes incapazes de fornecer informações (afásicos ou com rebaixamento do nível de consciência) ou que acordam com os sintomas de AVC, o horário de início dos sintomas é definido como aquele em que o paciente foi visto assintomático pela última vez. • Para pacientes que apresentaram sintomas que se resolveram completamente e posteriormente apresentaram instalação de novo deficit, o inicio dos sintomas e considerado como o inicio do novo deficit. • Presença de fatores de risco para aterosclerose e doença cardiaca deve ser determinada, assim como historia de abuso de drogas, enxaqueca,infecção, trauma, gravidez, passado cirúrgico, uso de drogas como anticoagulantes, história familiar. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

22. AvaliaçãoInicial EXAME CLÍNICO: • oximetriade pulso • mensuração de temperatura • avaliação de coluna cervical em casos de trauma e da presença de rigidez de nuca • ausculta de carótidas • observação das jugulares • ausculta pulmonar e avaliação do padrão respiratório • ausculta e palpação abdominal • avaliação de pulso • edema em membros superiores e inferiores. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

23. Avaliação Inicial MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA (A e B): • Manutenção da oxigenação adequada éimportante nos casos de AVC isquêmico. • As causas mais frequentes de hipóxiaem pacientes com AVC são: • obstrução parcial das vias aéreas • edema agudo de pulmão • pneumonias • atelectasias • hipoventilação, etc • Intubação Orotraqueal: pacientes com rebaixamento do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow < 8) ou com sinais de comprometimento de tronco cerebral. • A oferta de oxigênio suplementar deve ser realizada quando a saturação de oxigênio ilustrada pelo oxímetro de pulso for < 92%, porém se a gasometria arterial mostrar hipoxia a administração de oxigênio deve ser realizada. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

24. Avaliação Inicial MONITORIZAÇÃO CARDÍACA E DA PRESSÃO ARTERIAL (C): • Arritmias e infarto são complicações comuns de doenças cerebrovasculares agudas. • A monitorização cardíaca com eletrocardiograma deve ser mantida ao menos nas primeiras 24 horas de instalação do AVC e qualquer arritmia grave deve ser tratada. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

25. Avaliação Inicial MONITORIZAÇÃO CARDÍACA E DA PRESSÃO ARTERIAL (C): • A pressão arterial (PA) deve ser monitorada continuamente (PA não invasiva). • O aumento da pressão arterial na fase aguda do AVC isquêmico pode ser transitório e, em parte das vezes, não é necessário tratamento medicamentoso inicial. • A utilização da técnica invasiva para monitorização da pressão arterial é recomendada quando há instabilidade hemodinâmica e é necessária a administração de drogas vasoativas. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

26. Avaliação Inicial MONITORIZAÇÃO CARDÍACA E DA PRESSÃO ARTERIAL (C): • Nos pacientes que na admissão apresentarem hipotensão arterial, devem ser avaliadas as possibilidades de infarto agudo do miocárdio e de dissecção de aorta. • Deve-se evitar a hipotensão arterial em pacientes instáveis com associação de drogas vasoativas e volume. • A redução inadvertida dos níveis pressóricos pode ser deleteria na fase aguda do AVC por aumentar o infarto na àrea de penumbra cerebral. • O uso de medicamentos como morfina e outros analgésicos deve ser criterioso e sob monitorização constante pelo seu efeito vasodilatador e risco de hipotensão. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

27. Manejo da PA em pacientes elegíveis para tratamento trombolítico Manejo da PA após tratamento trombolítico CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

28. Controle da Pressão Arterial com uso de trombolítico • Nitroprussiatode sódio (NIPRIDE) 1 amp = 50mg. Diluir em 250ml de SG5%. Usar de 0.5 – 8 μg/Kg/min. • Metoprolol(SELOKEN) 1 amp = 5mg = 5 ml. Aplicar 5mg EV a 1 ml/min a cada 10 min. até o máximo de 20mg. • Enalapril(RENITEC): não no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

29. Manejo da PA em pacientes não candidatos a terapia fibrinolítica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM • PAS < 220mmHg ou PAD < 120 mmHg: tratamento conservador, exceto nos casos de infarto agudo do miocárdio, edema agudo de pulmão, dissecção de aorta, encefalopatia hipertensiva ou sintomas como náuseas e vômitos, cefaleia,agitação. • Se PA > 220/120 mmHg: administrar nitroprussiato endovenoso a 0,5mcg,kg/min em dose inicial ou esmolol. Com o objetivo de reduzir em torno de 15% o valor da PA em um período de 24 horas.

30. Avaliação Inicial AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA INICIAL (D): • História (já comentado) • Escala de Coma de Glasgow • Escala de AVC do NIH CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

31. ESCALA DE COMA DE GLASGOW CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

32. ESCALA DE AVC DO NIH (National Institute of Health Stroke Scale) • Escala mais utilizada para avaliação da gravidade e para acompanhamento da evolução clinica do AVC. • Enfatiza os mais importantes tópicos do exame neurológico e tem como objetivo uniformizar a linguagem dos profissionais de saúde e tem sido relacionada com gravidade, definição de tratamento e prognóstico. • Varia de 0 a 42 pontos. • Deve ser aplicada na admissão do paciente e a cada hora nas primeiras 6 horas, a cada 6 horas nas primeiras 18 horas. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

33. ESCALA DE AVC DO NIH CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

34. Neuroimagem - TC Crânio • Afastar hemorragia intracraniana e outros diagnósticos diferenciais CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM • Afastar infarto definido e edema cerebral importante

35. Neuroimagem - TC Crânio • Avaliar a presença de sinais precoces de isquemia cerebral. Apagamento do Núcleo Lentiforme Perda de diferenciação entre substância branca e cinzenta na ínsula D Apagamento do Núcleo Lentiforme CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM • Os locais onde devemos procurar a perda de contornos da substância cinzenta são principalmente:  Ínsula, Núcleos da base (núcleo lenticulado,cabeça do núcleo caudado, tálamo), Córtex

36. Neuroimagem - TC Crânio • Avaliar a presença de sinais precoces de isquemia cerebral. Artéria Cerebral Média Hiperdensa CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

37. Neuroimagem - TC Crânio • Avaliar a presença de sinais precoces de isquemia cerebral. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Hipodensidade e Apagamento dos Sulcos

38. Neuroimagem - TC Crânio • Quantificação ASPECTS CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM • ≥ 7: maior risco de transformação hemorrágica e pior evolução neurológica

39. Territórios Vasculares das Aa Cerebrais em TCC A. Coróidea Anterior A. Cerebral Anterior CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM A. Cerebral Média A. Cerebral Posterior

40. Neuroimagem– AngioTC e Angio-RM • Identificar oclusão arterial • Perfusão por Tomografia ou Ressonância: • Identificar Mismatch • Avaliação recanalização com trombolítico CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

41. Neuroimagem– AngioTC e Angio-RM CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

42. Neuroimagem – RM Crânio • Na fase aguda apresenta vantagens, como melhor caracterização de lesões de fossa posterior e demonstração precoce de lesões através da técnica de restrição a difusão. • Para pacientes elegíveis para terapia trombolítica com dúvida diagnóstica. • Pacientes que apresentaram melhora total dos déficits em que a suspeita principal e de AIT. • Pacientes com mais de 4h 30min do inicio dos sinais e sintomas. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

43. Neuroimagem – RM Crânio • MISMATCH: • diferença entre a hipoperfusão verificada na perfusão e a lesão na difusão. • Mismatch > 20%: respondem melhor a terapias de reperfusão • Presenca de Mismatch não constitui critério para tratamento com trombólise EV quando janela terapêutica. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

44. Controle da Glicemia • Hiperglicemia nas primeiras 24h após o AVC isquêmico e associada com piora do prognóstico. • Recomendado monitoramento intensivo da glicemia capilar (4/4 horas), tratamento da hiperglicemia (dose ajustada de insulina) e prevenção da hipoglicemia (administração de glicose e potássio quando necessário). • Glicemia capilar entre 80 e 140 mg/dL. Controle da Temperatura CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM • O aumento da temperatura e associado a um pior prognóstico em pacientes com AVC isquêmico. • Recomenda-se tratar temperatura axilar >37,8°C com dipirona ou acetaminofen.

45. Classificação Clínica de Bamford para AVC Agudo 3. Síndromes da circulação anterior parcial (PACS) • Déficit sensitivo-motor + hemianopsia • Déficit sensitivo-motor + disfunção cortical • Disfunção cortical + hemianopsia • Disfunção cortical + motor puro (monoparesia) • Disfunção cortical isolada 4. Síndromes da circulação posterior (POCS) • Paralisia de nervo craniano (única ou múltipla) ipsilateral + déficit S/M contralateral • Déficit S/M bilateral • Alt. movimentos conjugados dos olhos • Disfunção cerebelar s/ déficit de trato longo ipsilateral • Hemianopsia isolada ou cegueira cortical. 1. Síndromes lacunares (LACS) • Síndrome Motora Pura • Síndrome Sensitiva Pura • Síndrome Sensitivo-motora • Disartria - “ ClumsyHand ” • Hemiparesia atáxica * s/ afasia, distúrbio visuoespacial, distúrbio campo visual * déficits proporcionados 2. Síndromes da circulação anterior total (TACS) • Hemiplegia • Hemianopsia • Disfunção cortical superior (linguagem, função visuoespacial, nível de consciência) *25% secundária a hematoma intraparenquimatoso CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

46. Trombólise Endovenosa CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DE rtPA • AVC isquêmico em qualquer território encefálico; • Possibilidade de se iniciar a infusão do rt- PA dentro de 4h 30min do início dos sintomas; • TC do crânio ou RM sem evidência de hemorragia; • Idade superior a 18 anos; • NIH ≥4 (exceto afasia); • Ausência de contra-indicações à trombólise; • Assinatura do Termo de Consentimento pelo paciente ou responsável legal. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

47. Termo de Consentimento TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TERAPIA TROMBOLÍTICA EM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – AVC PACIENTE: Nome:____________Idade:_____ Identidade No.: __________________ Órgão Expeditor_____________ REPRESENTANTE / RESPONSÁVEL LEGAL: Nome:___________ Idade:_______Identidade No.: ____________ Órgão Expedidor:_____________ Estou ciente da realização da terapia trombolítica em ___________________como método de tratamento para o quadro de AVC isquêmico agudo. Reconheço que me foram explicados os benefícios bem como os riscos associados a tal medida terapêutica. Fui orientado (a) de forma satisfatória, pelo Dr.________________,CRM no. ______ que os principais riscos associados a tal terapia incluem: sangramento extra cerebral bem como intracerebral, os quais podem requerer transfusão sangüínea ou terapia cirúrgica de emergência. Também me foi explicado que apesar do risco de sangramento cerebral menor que 10%, o uso de trombólise está associado a maiores chances de recuperação neurológica. Tive oportunidade de fazer perguntas e, quando as fiz, obtive respostas de maneira adequada. Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos. Também entendi que, a qualquer momento e sem prestar qualquer explicação, poderei revogar este consentimento, antes da realização do procedimento. Fortaleza, _____de_________________ de __________ Hora: ____________  _________________________________________________________ (Paciente) ou (Responsável / Representante legal)  _________________________________________________________ Médico Responsável CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

48. Trombólise Endovenosa CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA USO DE rtPA • Uso de anticoagulantes orais com TAP >15s (RNI>1,5); • Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado; • AVCi ou TCE grave nos últimos 3 meses; • História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral; • TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM; • PAS ≥85 mmHg ou PAD diastólica ≥ 110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento antihipertensivo; • Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise; • Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa); • Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias; • Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias, ou história de varizes esofagianas; ... CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

49. Trombólise Endovenosa CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA USO DE rtPA: • Punção arterial em local não compressível na última semana; • Coagulopatiacom TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas <100000/mm3; • Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção; • Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez; • Infarto do miocárdio recente (3 meses); • Suspeita clínica de hemorragia subaracnóide ou dissecção aguda de aorta; • Desconhecimento do horário de início dos sintomas; • Neoplasia intracraniana maligna; • Crise epiléptica na instalação dos sintomas (descartar paralisia de Todd). CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

50. Fatores de risco para sangramento Insuficiência renal; Leucaraiose importante; Pericardite ou endocardite bacteriana; Retinopatia diabética. • AVC prévio; • NIHSS > 22; • Glicemia capilar >400mg/dL; • Uso de cocaína; CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM