Autismo, ABA e Scuola

1. Autismo, ABA e Scuola Vera Stoppioni Progetto Autismo Età Evolutiva Regione Marche U.O. Neuropsichiatria Infantile Ospedale di Fano

2. “ It is not the strongest of the species that survive, nor the most intelligent, but the one most responsive to change ” Charles Darwin

3. Regione Marche 2006 Popolazione 0-19 anni: 269.094 (17,6%) Prevalenza autismo 1994-2004: 12,7/10000 - 0-14 anni: 254 soggetti - 0-19 anni: 342 soggetti

4. AUTISMOLINEE GUIDA SINPIA ( 2005 ) • Organicità dell’autismo: “L’autismo è una sindrome comportamentale causata da un disordine dello sviluppo biologicamente determinato, con esordio nei primi tre anni di vita”. • Tale cambiamento nell’interpretazione della eziopatogenesi dell’autismo ha necessariamente prodotto un cambiamento nel sistema di cura, con attribuzione di importanza alla abilitazione ed educazione delle varie funzioni “mancanti”. Tra le metodologie di intervento maggiormente accreditate nella abilitazione-educazione dei soggetti autistici c’è l’ABA, ovvero “Analisi Applicata del Comportamento”.

5. PROGRAMMAZIONE DI UN INTERVENTO PRECOCE (2 - 4 anni) una serie di ricerche ha evidenziato che la possibilità di organizzare in maniera adeguata tempi, spazi ed attività del bambino in età precoce può incidere significativamente, nell’immediato, sulle potenzialità del bambino e, in prospettiva, sulla qualità dei suoi comportamenti adattivi dai quali dipende la qualità di vita dell’intero sistema famiglia (Linee Guida Sinpia, 2005). DIAGNOSI PRECOCE

7. Centro Autismo Marche Età Evolutiva C O N S U L E N Z A N E U R O P S I C O L O G I C A C O N S U L E N Z A M E D I C A Esami medici Valutazione neuropsicologica Esami medici Diagnosi Progetto psicoeducativo Trattamento farmacologico Collaborazione con Servizi Territoriali Consulenza alle famiglie e alla scuola

8. Il nostro percorso Osservazione e valutazione Progetto di intervento

9. Formulazione di una prognosi individualizzata che tenga conto dei punti di forza e di quelli di debolezza, dell’età, delle eventuali problematiche associate

10. Modalità operativa Valutazione osservazione nei accertamenti strutturata diversi contesti medici - ambulatorio Test standardizzati - scuola - famiglia - protocollo - altro autismo Integrazione delle diverse informazioni anche con i dati emersi dalle ricerche neuropsicologiche e neurofisiologiche

11. La valutazione del bambino con disordine pervasivo • dello sviluppo è difficile per: • Estrema variabilità del fenotipo cognitivo-comportamentale comportamentale • Necessità di adeguare l’osservazione all’età di sviluppo • Necessità di integrare fonti di informazioni multiple • Necessità di valutare il bambino in contesti diversi • Problemi nella diagnosi differenziale • - Necessità di una valutazione funzionale e multidimensionale

12. Diagnosi e valutazione • Colloquio anamnestico e prima visita • Valutazione formale. • • CARS Diagnosi • • ADOS e ADI • • PEP-R Assessment • • AAPEP psicoeducativo • Abilità acquisite • Abilità non acquisite • Abilità emergenti

13. Valutazione clinica • linguaggio e comunicazione • livello di sviluppo cognitivo • abilità funzionali • integrazione visuo-motoria • funzioni esecutive • metacognizione e teoria della mente • gioco • adattamento sociale • Profilo multidimensionale individualizzato

14. Quale intervento è migliore? There is no really strong evidence to sugest that one approach for a child with an ASD is better than another, although there is a consensus of findings that early intensive education that involves the parents and includes direct teaching of essential skills with an opportunity for planned integration can produce significant positive changes R. Jordan & G. Jones (1999)

15. Forse la domanda più opportuna non è tanto e soltanto Quale intervento sia migliore ma Come applicare quell’intervento e quando Non esistono RICETTE ma PRIORITA?

16. Progetti abilitativi “No one size fits all” (Schreiban 2000) Insegnamento abilità funzionali - presentazione stimoli pianificati e prevedibili - insegnamento strutturato Età Insegnamento abilità sociali (Mesibov e Schopler 1986, Lord 1995) Insegnamento abilità metacognitive (Jordan e Powel, 1995; Howlin 1999) Utilizzo di software didattici per implementare abilità cognitive, comunicative, sociali (Bernard Opitz, 2001)

18. “Sapere” Diagnosi Livello di sviluppo funzionale Comunicazione chiara E trasparente Limiti e punti di forza del bambino Interventi specifici su quel bambino

19. Componenti principali del sistema di educazione strutturata • Organizzazione dell’attività giornaliera • Sistema di lavoro • organizzazione del compito

20. ….alla pratica lo sviluppo di abilità Prevedere attività per favorire autonomie la comunicazione e la relazione

21. ABAApplied Behaviour Analysis • L’Analisi Applicata del Comportamento nasce dagli studi sulle teorie dell’apprendimento all’interno del movimento di psicologia comportamentale dei paesi di lingua anglosassone agli inizi del 1900 con J.B. Watson. Successivamente Skinner introduce i concetti di rinforzo ed estinzione. Le prime applicazioni sono degli anni ’60. In Italia la terapia del comportamento si diffonde a partire dalla seconda metà degli anni ’70. • Lovaas applica per primo l’ABA all’autismo.

22. ABAApplied Behaviour Analysis • E’ la scienza che ci permette di modificare i comportamenti attraverso la manipolazione degli eventi ambientali antecedenti e conseguenti. • E’ applicabile a qualunque situazione, a qualunque patologia, a tutti i comportamenti socialmente significativi che devono essere modificati per divenire adattivi.

23. ABA e AUTISMO • L’ABA non nasce come intervento specifico per l’autismo, ma come scienza che si occupa della modificazione del comportamento • La popolarità dell’ABA come intervento per l’autismo emerge solo intorno agli anni 70 con la pubblicazione dei primi studi che dimostravano la possibilità di insegnare specifici comportamenti ai bambini autistici • Obiettivo: incrementare repertori comportamentali socialmente significativi e ridurre quelli problematici attraverso tecniche di modificazione del comportamento validate scientificamente

24. ABA e AUTISMO • L’intervento educativo comportamentale è ancora l’intervento con le maggiori evidenze scientifiche nella riabilitazione dei soggetti autistici. • Almeno 550 studi pubblicati tra il 1965 e il 1995 (Matson et al. 1960) e diverse centinaia dal 1995 documentano l’efficacia di metodi ABA per l’insegnamento di importanti abilità nell’autismo • Il trattamento ABA per l’autismo ha alle spalle oltre 40 anni di applicazione e di ricerca. • Dalle evidenze prodotte si può confermare un’efficacia di questa modalità di intervento nella cura dell’autismo.

25. Comportamentismo Analisi comportamentale sperimentale Analisi comportamentale applicata Modello UCLA (Lovaas) Discret Trial Teaching Denver Model (Rogers) Insegnamento incidentale Pivotal Response Training (Koegel) Verbal behaviour Precision teaching Modelli di insegnamento

26. INTENSIVO Vengono offerte opportunità di apprendimento pianificate con cura, in condizioni che massimizzano la probabilità che il bambino tragga beneficio dall’insegnamento, durante la maggior parte della giornata, per almeno due anni. All’inizio sarebbero necessarie almeno30 ore di intervento settimanali, in seguito l’intervento può essere ridotto. PRECOCE E’ auspicabile che l’intervento inizi prima che il bambino abbia compiuto i 5 anni di età. INTERVENTO

27. EFFICACIA DEL TRATTAMENTO DURATA DEL TRATTAMENTO COMPETENZE DEL TERAPEUTA

28. SCOPO Aumentare le abilità intellettuali, migliorare le prestazioni scolastiche, i comportamenti sociali e le risposte emotive dei bambini perché possano trarre vantaggio dalle opportunità educative e sociali, al fine di creare un presupposto di autonomia nella vita futura

29. VARIABILI CHE INFLUENZANO IL RISULTATO • età di inizio del trattamento • intensità del trattamento • livello cognitivo del bambino all’inizio del trattamento • contenuti del trattamento • qualità del trattamento

30. VARIABILI CHE INFLUENZANO IL RISULTATO • Intervento precoce: risultati importanti in bambini che hanno iniziato il trattamento prima dei 4 anni • Trattamento individualizzato: permette di creare le condizioni ottimali per l’apprendimento • Generalizzazione: è indispensabile trasferire l’insegnamento delle abilità acquisite nell’ambiente naturale • Strutturazione e sistematicità: comportamenti complessi vengono suddivisi in sottocompiti • Trattamento intensivo: l’intensività del trattamento ha un’importanza determinante sui risultati.

31. ELEMENTI CHIAVE DEL TRATTAMENTO PRECOCE • Ogni insegnamento è studiato nei minimi particolari affinché sia portato ai massimi livelli il successo del bambino e sia minimizzato il suo fallimento • E’ necessario semplificare le richieste che si fanno al bambino, aiutarlo a dare la risposta corretta ed incrementare il rinforzo per i comportamenti appropriati

32. TECNICHE DI INSEGNAMENTO • L’intervento si basa sull’uso del rinforzo in caso di risposta corretta, sul prompt utilizzato al fine di non far ripetere al bambino errori che possono essere appresi e sulla progressiva diminuzione dell’aiuto fino alla totale eliminazione • L’uso di rinforzi è funzionale (per incrementare il comportamento appropriato) • Esempi di rinforzi: piccole porzioni di cibo, giocattoli preferiti, libri preferiti, premi di ogni genere o rinforzi sociali.

33. TRIADE TRIADEDELL’INSEGNAMENTO Sd ( istruzione) R ( risposta) R ( risposta)

34. Sd (istruzione) • Necessita di chiarezza, semplicità e forza • Prevede l’utilizzo di parole chiave • E’ necessario evitare parole superflue • Non deve essere ripetuta in mancanza di risposta • All’inizio dell’apprendimento deve essere caratterizzata da un tono autorevole • Successivamente si deve passare ad un linguaggio naturale

35. R (risposta del bambino) • La non-risposta è considerata errore • E’ necessario usare criteri costanti (sempre gli stessi) per stabilire la correttezza della risposta • E’ necessario assicurarsi che non compaiano comportamenti inappropriati, come ad esempio comportamenti stereotipati, subito prima dell’uso del rinforzo, per essere sicuri di rinforzare la risposta corretta • Il tempo che intercorre tra l’istruzione (Sd) e la risposta non deve superare i 3-5 secondi

36. Sr (feedback) • Utilizzare rinforzi positivi immediatamente dopo la risposta positiva • Segnalare al bambino quando fornisce una risposta sbagliata con un segno preciso (per esempio un determinato richiamo vocale seguito dalla ripetizione dell’istruzione e da un aiuto per la risposta) • Procedure minime di rinforzo producono effetti forti • E’ importante utilizzare un’ampia gamma di rinforzi (baci, solletico,ecc.) • Variare molto il feedback.

37. PROMPT O AIUTO • Deve essere utilizzato contemporaneamente alla istruzione (non più di 3 secondi) • Se il compito è nuovo, bisogna aiutare sempre il bambino subito dopo che è stata data l’istruzione per far in modo che non impari l’errore • Bisogna diminuire la frequenza e/o la quantità degli aiuti rapidamente • Bisogna evitare suggerimenti o aiuti involontari come, ad esempio, uno sguardo o un movimento in presenza di una risposta corretta.

38. PRINCIPI CARDINE • Pausa tra una prova e l’altra (1-3 sec) per fare distinguere le prove senza però perdita o diminuzione della attenzione • Utilizzo di molte prove quando si insegna un compito o quando si richiedono abilità nuove • Ripetizione degli stessi compiti molte volte consecutivamente utilizzando la stessa istruzione • Lavorare su un’abilità per volta • L’introduzione di un nuovo compito richiede l’utilizzo prima delle “prove massa” poi del mix.

39. FORMAZIONE DEGLI OPERATORI • Tutte le persone che interagiscono con il bambino (genitori, insegnanti, terapisti, educatori scolastici e domiciliari) devono essere formate riguardo ai principi della metodologia comportamentale ed alla loro applicazione nelle interazioni con il bambino autistico. • L’intervento comportamentale dovrebbe essere fornito da persone specificatamente formate, con supervisione costante di specialisti competenti nei principi e nelle tecniche comportamentali.

40. PROGRAMMA EDUCATIVO ABILITATIVO • Deve essere eseguito sia a scuola, sia a casa, sia in altri eventuali ambienti di lavoro, a partire dalla prima impostazione del lavoro.

41. TIPOLOGIA DELL’INTERVENTO APPRENDIMENTO STRUTTURATO APPRENDIMENTO NATURALE ED INCIDENTALE • Organizzazione del tempo • Tipologia degli esercizi • E’ incentrato su motivazione e attenzione • Si basa sull’utilizzo di occasioni incidentali in cui può essere proposto al bambino un insegnamento

42. OBIEZIONI RICORRENTI • Il lavoro strutturato secondo i principi ABA e LOVAAS costringe i bambini all’isolamento • Questo tipo di intervento trasforma i bambini in robot • L’intervento è finalizzato ad insegnare a memoria delle abilità quindi non produce vero apprendimento • Tale intervento è utile soltanto per i comportamenti problema o per persone con disabilità gravi • Disaccordo riguardo all’utilizzo di rinforzi di tipo primario (cibi e bevande)

43. PREPARARE IL BAMBINO A IMPARARE • Spesso i bambini con autismo hanno difficoltà a prestare attenzione alle cose importanti e si concentrano quindi su aspetti irrilevanti di quello che stiamo dicendo o sono distratti dai loro stessi interessi, azioni o bisogni sensoriali. • Perché l’insegnamento sia efficace dobbiamo porci come primo obiettivo l’ottenimento della loro attenzione.

44. Esempi di situazione “libera” in una scuola materna • L’insegnante di classe sta spiegando un’attività di gruppo ai bambini. Matteo nel frattempo ha trovato la sua macchinina preferita e si stende sul pavimento per vedere le sue ruote girare avanti e indietro. I tentativi dell’insegnante di sostegno di catturare la sua attenzione non hanno alcun risultato. • I bambini stanno giocando liberamente in giardino in attesa che arrivi l’ora del pranzo. Matteo è infastidito dalle urla dei suoi compagni, saltella con le mani sulle orecchie e si picchia in testa fino a che l’insegnante è costretta a riportarlo in aula.

45. ABILITA’ DICOLLABORAZIONE • I primi programmi di intervento sono incentrati sull’insegnamento di abilità come stare seduti, rimanere fermi, guardare l’interlocutore, in risposta a semplici istruzioni date dall’insegnante (“vieni seduto”, “mani giù”, “guardami”). • Queste abilità preparano il bambino ad imparare, lo aiuteranno nel controllo degli stimoli esterni e gli insegnano l’abitudine di imparare ad ascoltare ciò che gli stiamo insegnando.

46. CURRICULUM INDIVIDUALIZZATO • L’obiettivo è quello di potenziare le abilità emergenti del bambino e di ridurre i comportamenti disadattivi. • Vengono insegnate abilità suddivise in piccole unità ed introdotte in maniera sistematica. • Ogni abilità acquisita deve essere generalizzata in modo che diventi parte del repertorio quotidiano dell’individuo • Per insegnare le abilità si utilizza la modalità strutturatadi insegnamento, per generalizzarla si utilizza invece la modalità incidentale

47. LA SCUOLA E IL PROGETTO TERAPEUTICO • La scuola rappresenta uno spazio privilegiato nel progetto terapeutico ed educativo, poiché può consentire la realizzazione del programma generale finalizzato al miglioramento dell’interazione sociale, all’arricchimento della comunicazione funzionale ed alla diversificazione degli interessi e delle attività. • La presenza dei coetanei rende l’ambiente scolastico il palcoscenico naturale, in cui il soggetto può generalizzare acquisizioni e competenze favoriti precedentemente in setting strutturati (intervento strutturato in rapporto uno a uno, logopedia ecc.)

48. Adattamento sociale Abilità sociali Capacità di comprendere e di assimilare codici di comportamento sociale

50. INCREMENTARE L’INTERAZIONE CON I COETANEI • Tali programmi sono finalizzati a promuovere comportamenti sociali nei bambini con autismo e ad incrementare le interazioni positive con i loro coetanei.