ANESTESIA EN CIRUGIA VASCULAR. ANALISIS DE LA DIFERENCIA ENTRE PROCEDIMIENTOS ABIERTOS Y ENDOSCOPICOS

1. ANESTESIA EN CIRUGIA VASCULAR. ANALISIS DE LA DIFERENCIA ENTRE PROCEDIMIENTOS ABIERTOS Y ENDOSCOPICOS Olga Quilis Viñals Consorcio H.G.U. Valencia

2. Aneurismas de Aorta abdominalMortalidad • Por su tendencia a la rotura y embolización se tiende a su reparación quirúrgica aun siendo asintomáticos.

3. Aneurismas de Aorta abdominal

4. Aneurisma de Aorta abdominal PATOLOGIA ASOCIADA: -HTA 40-60% -Cardiopatía 50-70% Angina 10-20% IAM 40-60% ICC 5-15% -EPOC 25-50% -DM 8-12% -IR 5-25% -Edad mayor de 70 años -Patología carotídea

5. Aneurismas de Aorta abdominal • Valoración preoperatoria Determinar los riesgos derivados de: Patología asociada Medicación habitual Diabetes y repercusión sobre órganos diana Similar a la del paciente cardiópata

6. Aneurisma de Aorta abdominal • EL INDICE DE RIESGO CARDIACO en intervenciones quirúrgicas no cardiacas se evalúa según la Escala de Goldman

7. Aneurismas de Aorta abdominal • Consecuencias del Pinzamiento aórtico I Factores influyentes Circulación coronaria Función miocárdica Nivel de pinzamiento Técnica anestésica Patología aórtica Circulación colateral Volemia

8. Consecuencias del pinzamiento aórtico II Aneurismas de Aorta abdominal

9. Aneurismas de Aorta abdominal • Consecuencias del pinzamiento aórticoIII(HDNC)

10. Aneurismas de Aorta abdominal • Consecuencias del pinzamiento aortico IV Efectos metabólicos Compensan los cambios HDNC -Liberación de sustancias vasoactivas y hormonasque dan lugar a una dilatación ventricular (mecanismo de expansión de las fibras musculares ventriculares) capaz de mantener gasto cardiaco y volumen sistólico -La evisceración y tracción mesentérica disminuyen RVS y TAM, aumentan índice y frecuencia cardiaca (PGFalfa) -Hipoxia tisular que se recupera con la termorregulación (acidosis rebelde)

11. Aneurismas de Aorta abdominal • Consecuencias del pinzamiento aortico V Prevención de la hipertensión arterial producida por el pinzamiento: -Vasodilatadores (NTG, NTP, …) -Beta-bloqueantes de acción corta (esmolol, labetalol) -Incremento de la profundidad anestésica (halogenados)

12. Aneurismas de Aorta abdominal • DESPINZAMIENTO AORTICO Disminución RVS y TAM Causas: Hipovolemia reactiva Metabolitos activos F depresores miocárdicos Vasoconstrictores renales Hemorragia de suturas (Adenosina, iosina, xantinas…) Factores influyentes: Volemia Rapidez del despinzamiento Consecuencias: Disminución del flujo coronario (desvío de sangre de coronarias a pelvis) La PGF atenúa la hipotensión del desclampaje

13. Aneurismas de Aorta abdominal • DESPINZAMIENTO AORTICO Medidas de prevención de la hipotensión tras el despinzamiento: -Administración de líquidos hasta PVC o PCP mayor de 5 mm. sobre la previa -Volver a pinzar -Disminución de la profundidad anestésica -Anticipar la suspensión oportuna de cualquier beta-bloqueante -Pueden requerirse vasopresores

14. Aneurismas de Aorta abdominal • CIRCULACIONES REGIONALES (renal) P suprarrenal: Causa I. R. postoperatoria en un 30% de los casos. P infrarrenal: -I. R. postoperatoria 0.2/3% -Disminución FSR 38% -Aumento RV renales 75%

15. Aneurismas de Aorta abdominal • CIRCULACIONES REGIONALES (renal)

16. Aneurismas de Aorta abdominal • PREVENCIÓN IR POSTOPERATORIA: Manitol (previo al clampaje) Furosemida Dopamina Su uso es empírico. El único método eficaz esMANTENER VOLEMIA ADECUADA

17. Aneurismas de Aorta abdominal • CIRCULACIONES REGIONALES (medular) ISQUEMIA MEDULAR Incidencia: -AAA electivos 0,25% -Aortogramas 0,01% -AAA rotos 2,8% M de protección medular: -Drenaje LCR intraoperatorio (Presión LCR menor 15 mm. Hg.) -Corticoides -Papaverina -Manitol (disminuye producción lcr) -Magnesio

18. Aneurismas de Aorta abdominal • CIRCULACIONES REGIONALES (medular) ISQUEMIA MEDULAR -Difícil detección por el desconocimiento del origen de la A. Adamkicwikz A. Adamkicwikz:78%: T8-T12 15%: T5-T8 10%: L2-L3 Si no hay circulación colateral se produce isquemia en motoneuronas anteriores -Monitorización: Potenciales evocados (detectan sobre todo columna dorsal y poco anterior).

19. Aneurismas de Aorta abdominal • CIRCULACIONES REGIONALES(intestinal) -Colitis isquemica 6%: A. Mesentérica inferior -Isquemia intestino delgado (diagnostico tardío por alta incidencia de ileo paralítico) -Disminución del flujo intestinal por vasoconstricción autorreguladora: Hemorragia digestiva alta La administración de nitroglicerina puede agravar la isquemia intestinal al exacerbar la reducción del flujo intestinal por shuntar el flujo

20. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) Monitorización: Clínica ECG (V5 y D2) Temperatura esofágica Relajación neuromuscular Et CO2 Diuresis

21. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) Monitorización: Cardiovacular invasiva (T/A cruenta, precarga) La PVC es útil si no existe: FE menor del 50%, coronariopatia, ICC, angina e IAM. En estos casos colocar un Swan-Ganz Ecocardio transesofagica Saturación venosa mixta Doppler transesofagico

22. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) -La técnica anestésica cumple los requisitos del paciente coronario -Objetivos. Evitar: Taquicardia Respuestas simpáticas Depresión miocárdica Robo coronario Protección órganos vitales frente a la lesión isquemica

23. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) -Premedicación (opioides + BNZ) -Mantener medicación habitual y parche -Preparación respiratoria (espirometría incentiva) -Limpieza intestinal

24. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) -Utilizar anestésicos que posean efectos HDNC débiles -Evitar aquellos que posean efecto inotropico muy marcado -La elección del agente para la inducción es menos importante que el modo de inyectarlo (titulando cuidadosamente las necesidades especificas de cada paciente) Evitar el protóxido si hay problemas cardiacos preoperatorios

25. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) -Un gran nº de investigaciones, ha demostrado que los anestésicos halogenados, opioides y propofol protegen frente a la lesión producida por isquemia-reperfusión miocárdica. Los halogenados y opioides lo hacen a través de un efecto de precondicionamiento isquemico-like (capacidad de disminuir el daño miocárdico cuando se produce un evento isquémico) CAN J ANESTH 2002/49:8/pp777-791

26. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) -Mantener la temperatura del hemicuerpo superior -Los momentos de estimulación simpática deben protegerse con: Dosis bajas de NTC Lidocaina intravenosa -Cuidado con recuerdo intraoperatorio donde la inestabilidad HDNC hace disminuir las dosis de anestésicos

27. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) -Relajación muscular profunda -El CO2 tiende a disminuir hasta el despinzamiento porque: El plano de la anestesia es profundo Del hemicuerpo inferior no hay retorno venoso Disminución progresiva de la temperatura Por lo tanto AJUSTAR VENTILACIÓN (la hipo cadmía vasconstriñe los flujos regionales cerebral y coronario)

28. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) -Vasodilatadores: NTG:-Mantiene contractilidad miocárdica -Redistribuye el flujo endocárdico -Disminuye el flujo intestinal NTP:-Mantiene el flujo renal -Puede dar isquemia miocárdica (si TAS menor de 80 mm./Hg.) -Robo coronario -Favorece isquemia de la medula espinal Fenoldopán: Agonista adrenergico (receptores DA1) BALANCE FAVORABLE: NTG + DBT DURANTE EL PINZAMIENTO

29. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) -Fluidoterapia. Objetivos: Pinzamiento:-Mantener PCP de 10-15mm/Hg. -Diuresis 1,25 ml/Kg./H Predesclampaje:-Subir PVC 3-5mm/Hg. por encima de los valores de preclampaje -Reponer 2/3 cristaloides + 1/3 coloides -No administrar glucosa (Acidosis láctica)

30. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) Perdidas hematicas: Variables (tipo de intervención y cirujano) -Periodos mas sangrantes: Apertura del aneurisma Despinzamiento (heparina, coagulopatia) VOLVER A CLAMPAR

31. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) Perdidas hematicas: -Transfundir ante perdida superior al 15% de la volemia -Plantearse técnicas de ahorro de sangre: ¿Predonación? Limitada por la patología coronaria Hemodilución normovólemica Extracción de 10-12 ml/Kg. de sangre (hematocrito 25-28%). Prepinzamiento

32. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) Perdidas hematicas: -Disponer de sangre fresca y plaquetas para utilizarlos antes de las seis horas de la extracción -CELL SAVER -La sangre que se transfunde durante el pinzamiento no pasa por el hígado (citrato, efecto depresor miocárdico) Administrar calcio por cada unidad de sangre

33. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) ALR: En la literatura publicada no hay datos suficientes para definir si tiene beneficios sobre la AG. El mejor control del dolor postoperatorio justifica la asociación de AG + ALR Controvertida (dificulta el control hemodinámica, pacientes anticoagulados..

34. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) ALR: (requisitos epidural) -Nivel de bloqueo hasta T6 (en pinzamiento suprarrenal lo ideal seria T4) -No debe hacer disminuir los requerimientos de monitorización invasiva -Asociada a anestesia general (Hipnosis, bloqueo del estimulo simpático en la intubación)

35. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) ALR: (requisitos epidural) -Comprobar coagulación -Respetar intervalo de una hora entre la colocación del catéter y la administración de heparina -Respetar los intervalos de 6 a 10 horas para iniciar la administración de HBPM -Revertir con sulfato de protamina -Control TCA -Evitar asociación de fármacos que alteren la coagulación -Respetar intervalo entre la administración de HBPM y retirada del catéter EL BENEFICIO MAS CLARO PROVIENE DE LA ANALGESIA PO PROLONGADA, AL MENOS 72 H.

36. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

37. Aneurismas de Aorta abdominal • MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) Postoperatorio: Extubación precoz Buena analgesia Estabilidad hemodinámica. Htcrito mayor 30% Mantener monitorización intraoperatoria Control de metabolismo ácido-base, glicemia, temperatura Evitar respuesta adrenérgica (NTG o esmolol) Controlar permeabilidad del injerto y pulsos

38. Aneurismas de Aorta abdominal • AAA rotos -Rotura: 75% a retroperitoneo (hemorragia contenida) 5% a cavidad peritoneal El tono de la pared abdominal puede estar conteniendo la hemorragia. ¡CUIDADO EN LA INDUCCIÓN Y EN LA RELAJA-CIÓN DEL ABDOMEN! Los cirujanos y el campo deben estar preparados

39. Aneurismas de Aorta abdominal • AAA rotos (manejo anestésico) -Objetivos: Control de volemia e hipotensión -No se heparinizan intraoperatoriamente. - Paciente normotenso: Igual que AAA electivo Considerar broncoaspiración y rotura inminente

40. Aneurismas de Aorta abdominal • AAA rotos (manejo anestésico) Paciente hipotenso o shock: -Priorizar 1º volemia, 2º monitorización -Considerar: Translado urgente a quirófano Vías gruesas Inducción con ketamina o etomidato No relajar hasta que el cirujano esté dispuesto a abrir Material de RCP preparado

41. Aneurismas de Aorta abdominal • Complicaciones PO de la cirugía aortica abierta: Instabilidad HDNC Hipertensión postoperatoria Profilaxis: control TA preoperatoria premedicación con clonidina Tratamiento: Vasodilatadores Betabloqueantes Analgesia epidural

42. Aneurismas de Aorta abdominal • Complicaciones PO de la cirugía aortica abierta: Hipotensión Mecanismos: -Hipovolemia -Isquemia miocárdica -Recalentamiento brusco -Hipoglicemia -Alcalosis de rebote Profilaxis y tratamiento: -Administración de líquidos -Casual La acidosis metabólica mantenida no se corrige con administración de bicarbonato. Responde bien a glucosa mas insulina, controlando el potasio

43. Aneurismas de Aorta abdominal • Complicaciones PO de la cirugía aortica abierta: Cardiacas: Isquemia -Mayor riesgo de las primeras 24, 48 horas hasta la primera semana IAM -Causa la muerte en un 30% de los casos En los AAA rotos la incidencia de muerte por isquemia queda solapada por la del shock hipovolemico

44. Aneurismas de Aorta abdominal • Complicaciones PO de la cirugía aortica abierta: Respiratorias: se produce un patrón restictivo con disminución de CRF y distensibilidad Mecanismos: -Ileo -Elevación diafragmática -Politransfusión -EPOC previa

45. Aneurismas de Aorta abdominal • Complicaciones PO de la cirugía aortica abierta: Intestinales: -Ileo paralítico -Profilaxis y tratamiento: SNG Sonda rectal Fármacos (metroclopramida, neostignina) Movilización precoz ¡CUIDADO CON HDA! Renales: Las anteriormente mencionadas

46. Procedimientos Endoscópicos • Tipos de procedimientos: -Exploraciones -Angioplastias -Embolizaciones -Endoprotesis • Técnica: -Punto de entrada en el árbol vascular (A. femoral) o desde un campo quirúrgico abierto

47. Procedimientos Endoscópicos • Pueden realizarse en quirófano o en sala de rayos X • Se requiere la presencia de un anestesiólogo para: -Realizar acto anestésico -Monitorizar al paciente -Tratamiento de complicaciones • Los procedimiento no son dolorosos pero precisan extrema quietud por parte del paciente

48. Procedimientos Endoscópicos • Factores a considerar: -Duración prolongada e imprevisible -Interacciones de la ALR con la heparina e hialuronidasa -Influencias: -Cardiovasculares -Renales -Alérgicas de los contrates yodados -Perdidas hematicas solapadas -Perdidas por calor

49. Procedimientos Endoscópicos • ENDOPRÓTESIS AORTICAS -Criterios de inclusión. Ausencia de: -Alergia al contraste yodado -Discrasias sanguíneas -STENT previo en la zona -Obesidad severa -Infecciones -No se aplica ningún criterio de exclusión relacionado con: -Patología cardiovascular, respiratoria, neurológica, renal… Actualmente se incluyen los aneurismas rotos de urgencias

50. Procedimientos Endoscópicos • ENDOPRÓTESIS AORTICAS -Ventajas: Cirugía minimamente invasiva Evita laparotomía y pinzamiento -En estudio su eficacia a largo plazo -No está demostrado que disminuya la morbi-mortalidad periquirúrgica asociada En la literatura no existe acuerdo sobre la técnica anestésica y la influencia de la misma en la evolución y complicaciones PO