Anestesia para cirugia urologica
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ANESTESIA PARA CIRUGIA UROLOGICA. Andrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia. INTRODUCCION. 10 – 20% de los pacientes en la práctica anestésica La mayoría de edad avanzada y con comorbilidades

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ANESTESIA PARA CIRUGIA UROLOGICA

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Presentation Transcript


Anestesia para cirugia urologica

ANESTESIA PARA CIRUGIA UROLOGICA

Andrés Guillermo Barrios Garrido

Residente Anestesiología y Reanimación

Universidad de Antioquia


Introduccion

INTRODUCCION

  • 10 – 20% de los pacientes en la práctica anestésica

  • La mayoría de edad avanzada y con comorbilidades

  • Posiciones y abordajes que complican el manejo quirúrgico y anestésico, pero benefician al paciente


Reseccion transuretral de la prostata

RESECCION TRANSURETRAL DE LA PROSTATA


Fisiopatolog a de la hipertrofia

Fisiopatología de la hipertrofia

  • Es una glándula muy irrigada con origen en la arteria ilíaca, penetrando la capsula y ramificándose dentro de la glándula:

  • Rama prostática de la arteria vescicoprostática, rama a su vez de la arteria vesicogenital

  • Ramas de la arteria hemorroidal media

  • Si se lesiona la cápsula, la solución de irrigación se absorbe a la circulación, al espacio periprostático y al retroperitoneal


T cnica anest sica

Técnica anestésica

  • Anestesia espinal:

  • Buena relajación del piso pélvico

  • Reconocimiento temprano de signos y síntomas de intoxicación y sobrecarga hídrica

  • T10, perforación vesical produce dolor abdominal y de hombro

  • Nunca encima de T9 (Signo capsular)

  • Próstata y cuello vesical: S2-S3

  • Vejiga: plexo hipogastrico T11-L2

  • Proporciona el tiempo necesario


Espinal vs general

Espinal Vs. General

  • Pérdida sanguínea (< PVC y periférica)

  • Modula la respuesta endocrina a la lesión tisular, disminuyendo la tendencia hipercoagulable del POP

  • Monitorización neurológica intraoperatoria

  • Menor requerimiento analgésico

  • Mayor capacitancia venosa para la sobrecarga hídrica

  • Signos y síntomas de perforación vesical

  • VM aumenta la P venosa favoreciendo el sangrado

  • Recuperación mas rápida de la peristalsis

  • Menor estancia hospitalaria

  • TVP


Morbimortalidad

Morbimortalidad

  • Es la misma en espinal o general

  • Mortalidad 0.2 – 0.8% a los 30 días

  • Morbilidad POP 18% y mayor si:

  • > 90 min

  • > 45g

  • > 80 años

  • Retención urinaria aguda

  • Mismo déficit cognitivo en el POP con general Vs. regional


Soluciones para irrigaci n

Soluciones para irrigación

  • Isotónica, eléctricamente inerte, transparente, no tóxica, barata y fácil de esterilizar

  • Agua destilada es muy hipotónica (hemólisis, shock y falla renal)

  • Solutos que se añaden para disminuir el riesgo de hemolisis, quedando moderadamente hipotónicas para conservar la transparencia


Toxicidad por glicina

Toxicidad por Glicina

  • Neurotransmisor inhibitorio en el tronco cerebral (parecido al GABA) y potencia la actividad del receptor de NMDA

  • Ceguera temporal (24h)

  • >17mg/L causan síntomas?

  • Malestar, nauseas, vómitos, cefalea, disturbios visuales, nefrotoxicidad al metabolizarse a oxalato, encefalopatía con convulsiones

  • La hipomagnesemia por dilución, evita el control sobre el receptor NMDA favoreciendo susceptibilidad a convulsiones

  • Se ha asociado a la depresión miocárdica y los cambios hemodinámicos del Sx de TURP


Toxicidad por amoniaco

Toxicidad por Amoniaco

  • Biotransformación oxidativa de la Glicina en el hígado, el cerebro y los riñones produciendo amoniaco

  • Los niveles de Glicina no se correlacionan con los de Amoníaco ni con los síntomas de toxicidad

  • La L-arginina (4gr en 3´ o 38gr en 120´) acelera la conversión del amoniaco en urea


Absorci n de soluciones de irrigaci n

Absorción de soluciones de irrigación

  • Senos venosos abundantes

  • Absorción depende de:

  • Altura de la bolsa de irrigación

  • Tiempo quirúrgico

  • 10-30cc/min (6-8L en 2h)


S ndrome de turp

Síndrome de TURP

  • 15´ - 24h

  • Incidencia 10% (400.000/año)

  • Mortalidad 0.2 – 0.8%

  • De difícil diagnóstico


Anestesia para cirugia urologica

>ADH

>Renina


S ndrome de turp1

Síndrome de TURP


Prevenci n

Prevención

  • Bolsa de irrigación a no mas de 40cms de altura con respecto a la próstata

  • Resectoscopio de irrigación continua

  • Trocar suprapúbico para drenaje

  • Mantener presión intravesical 15 – 30cmsH2O

  • Resección menor de 1h

  • Dejar de último la porción adherida a la cápsula

  • Medir natremia, etanol exhalado como marcador, cambios de la PVC


Anestesia para cirugia urologica

Alteración neurológica independiente de cambios de volumen

BHE impermeable al sodio, son los cambios de osmolaridad!

Si se corrige la osmolaridady no la hiponatremia, se mejoran los síntomas

Edema cerebral, aumento de la PIC, Cushing


Anestesia para cirugia urologica

  • Primero descartar hipervolemia con osmolaridad normal

  • Si la osmolaridad es normal y el paciente esta asintomático, no se trata la hiponatremia

  • Síndrome de desmielinización osmótica incluso en correcciones lentas de la hiponatremia

  • La corrección lenta trae una mayor mortalidad


Perforaci n

Perforación

  • Por manipulación o sobredistención

  • Bradicardia, hipotensión, dolor abdominal, nauseas, diaforesis, disnea, dolor en hombro, hipo, inquietud

  • Perforación extraperitoneal: dolor periumbilical, inguinal o suprapúbico

  • Perforación intraperitoneal: dolor en hemiabdomen superior, precordial y en hombro o cuello


Bacteremia transitoria y septicemia

Bacteremia transitoria y septicemia

  • Mayor riesgo si ha tenido catéter vesical

  • Bacteremia es asintomática y de fácil manejo

  • 6 – 7% hacen septicemia con fiebre, escalofríos, taquicardia, en casos severos bradicardia, hipotensión y shock, con mortalidades del 25 – 75%


Hipotermia

Hipotermia

  • Calentar también la solución de irrigación

  • No alcanza a producir una vasodilatación que aumente el sangrado


Sangrado

Sangrado

  • Vascularización, tamaño, duración

  • Liberación de Urokinasa – fibrinolisis

  • Infección

  • Inflamación por cateterizaciones recientes

  • El sangrado es muy común y en ocasiones incontrolable y difícil de cuantificar

  • 2.5% de las TURP requieren transfusión


Sangrado y coagulopat a

Sangrado y coagulopatía

  • 2 – 5cc/min de resección?...20 – 50cc/gr resecado?

  • Monitorizar signos vitales y hematocrito

  • Hemorragia pos TURP < 1%

  • Fibrinolisis sistémica ya que la próstata libera activador del plasminógeno convirtiéndolo a plasmina

  • CID por absorción de tejido prostático resecado rico en tromboplastina


Posici n

Posición

  • Litotomía con Trendelemburg

  • Aumento de la precarga y disminución de la CRF

  • Embolismo aéreo gravitacional desde la fosa prostática

  • Neuropraxias: peroneo común, ciático y femoral


Prostatectom a radical

Prostatectomía radical

  • Hemorragia masiva (predonaciónautóloga, eritropoyetina recombinante, hemodilución isovolémica, cell-saver)

  • TVP, TEP en 0.5 – 2%

  • Mortalidad 0.2% a los 30 días


Prostatectom a laser

Prostatectomía laser

  • Coagulación y vaporización

  • 50 – 70ml de sangrado

  • Mínima absorción de solución de irrigación

  • Menos transfusiones

  • Menor estancia hospitalaria

  • Mayor tasa de reintervenciones


Litotripcia laser

Litotripcia laser

  • Cálculos en uréter distal no susceptibles de litotripcia extracorpórea

  • Ureteroscopio mas puntiagudo = riesgo de perforación ureteral

  • Preferible la anestesia general con BNM


Cirug a laparosc pica

Cirugía laparoscópica

  • Varicocelectomía

  • Herniorrafias

  • Adrenalectomía

  • Litos en uréter o pelvis proximal

  • Nefrectomía

  • Prostatectomía radical

  • Feocromocitoma

  • Nefrectomía

  • Cistectomía

  • Magnificación óptica

  • Preservación de estructuras

  • Retroperitoneo se comunica con tórax y TCS

  • Enfisema compromete vía aérea


Litotripcia extracorp rea

Litotripcia extracorpórea

  • Litos en porción alta

  • Injuria pulmonar con ruptura alveolar y hemoptisis

  • Arritmias cardíacas aunque poco frecuentes, por estrés mecánico al sistema de conducción

  • Anestesia general previene el movimiento del paciente y del cálculo al modificar parámetros ventilatorios

  • Infiltración del flanco y bloqueos intercostales


Cirug a radical

Cirugía radical

  • Nefrectomía, cistectomía y prostatectomíaretropúbica

  • Cirugías prolongadas

  • Sangrado significativo

  • Alteración de la función renal

  • Posición lateral en nefrectomía lleva a atelectasias

  • Hipotensión por compresión de VCI

  • Neuropraxia del plexo cervical, braquial y peroneo común


Nefrectom a radical

Nefrectomía radical

  • Extensión tumoral a VCI y aurícula derecha

  • Embolización de fragmentos tumorales (by-pass cardiopulmonar)


Gracias

GRACIAS!!!


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