APPROCCIO CATEGORIALE E FUNZIONALE ALLA NOZIONE DI INFERMITA’ DI MENTE Prof. Ugo Fornari

1. APPROCCIO CATEGORIALE E FUNZIONALE ALLA NOZIONE DI INFERMITA’ DI MENTE Prof. Ugo Fornari www.psicopatologiaforense.it

2. RESPONSABILITÀ PER DOLO O PER COLPA O PER DELITTO PRETERINTENZIONALE. RESPONSABILITÀ OBIETTIVAArt. 42 c.p. "Nessuno può essere punito per un'azione od omissione preveduta dalla legge come reato, se non l'ha commessa con coscienza e volontà. Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come delitto, se non l'ha commesso con dolo, salvi i casi di delitto preterintenzionale (Omissis) o colposo (Omissis) espressamente preveduti dalla legge (Omissis)".

3. DELLA IMPUTABILITÀ Art. 85 c.p. (Capacità d' intendere e di volere) "Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se, al momento in cui lo ha commesso, non era imputabile. E' imputabile chi ha la capacità d'intendere e di volere". Art. 88 c.p. (Vizio totale di mente) "Non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da escludere la capacità d'intendere o di volere". Art. 89 c.p. (Vizio parziale di mente) "Chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da scemare grandemente, senza escluderla, la capacità d'intendere o di volere, risponde del reato commesso; ma la pena è diminuita".

4. NOZIONE DI INFERMITA’ DI MENTE: contenuto clinico A livello di struttura e di funzionamento, la malattia mentale deve comportare compromissioni evidenti: • del SENSO DELL’IDENTITÀ (mancanza di coerenza interna, del senso della propria identità, di autostima, di soddisfazione e di gioia di vivere), • dell’ESAME DI REALTÀ (deliri, allucinazioni, incapacità di distinguere il Sé dal Non Sé), • dei MECCANISMIDI DIFESA (predominanza di quelli primari su quelli secondari).

5. NOZIONE DI INFERMITA’ DI MENTE: contenuto clinico PSICOSI O MALATTIA MENTALE: sindrome categoriale e dimensionale • - a causalità multipla e circolare • - che comporta una compromissione psichica e somatica • - di cui è proprio un carattere dinamico-evolutivo • - che implica una compromissione seria di preesistenti abilità sociali • - che si configura in quadri di stato o in momenti di temporanea compromissione delle funzioni psichiche • - che richiede interventi socio-sanitari e socio-terapeutici.

6. NOZIONE DI INFERMITA’ DI MENTE: contenuto clinico DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ: • quadri in cui il funzionamento, riferito al fatto giuridicamente rilevante, è sostanzialmente di tipo psicotico (alterazioni gravi del sentimento e dell’esame di realtà, disturbi dell’identità e utilizzazione di meccanismi primari), ma il quadro di stato è caratterizzato dalla prevalenza di sintomi nevrotici o psicopatici. • I disturbi di personalità il cui funzionamento non sconfini in quello di cui sopra e nei quali non sia in atto una processualità psicotica debbono essere trattati giuridicamente e clinicamente in maniera differenziata.

7. IL PERCORSO CLINICO • ESPLORAZIONE PSICOPATOLOGICA: la raccolta dei segni e dei sintomi. • INDIVIDUAZIONE CATEGORIALE: collocazione diagnostica alfa-numerica. • ANALISI FUNZIONALE DELL’IO.

8. Psicopatologia clinica Psichiatria clinica Oggetto: Segni e sintomi Descrittiva = le definizione dei sintomi Fenomenologica = il significato dei sintomi Dinamica = lo strutturarsi dei sintomi Oggetto: Sindromi e disturbi Psichiatria descrittiva Psichiatria comprensiva

9. PERSONALITÀ NORMALE PERSONALITÀ PATOLOGICA Identità dell’Io Forza dell’Io Super-Io integrato e maturo Gestione appropriata dell’aggressività e della sessualità Costanza nell’ambivalenza della relazione con l’oggetto interiorizzato (gli oggetti sono contemporaneamente buoni e cattivi; bassa attivazione emotiva) Diffusione della Identità Io debole Super-Io arcaico o dipendente Inappropriata e insufficiente gestione dell’aggressività e della sessualità Scissione della relazione con l’oggetto (gli oggetti sono o idealizzati o persecutori; intensa attivazione emotiva)

10. MODELLI DIAGNOSTICI La diagnosi nosograficaSi costruisce per sommatoria di sintomi e di segni giustapposti. Esempi: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, sintomi negativi, disturbi dell’affettività, e così via.Oppure secondo categorie quali: sintomi specifici e aspecifici; di stato e di decorso; fondamentali e accessori; acuti e cronici e così via.La diagnosi dimensionaleSi costruisce individuando una o più dimensioni psicopatologiche intese come contenitori in cui vengono collocati un insieme di sintomi (riferiti dal paziente) e di segni (rilevati dallo psichiatra o dallo psicologo) che siano indicativi e specifici per la(e) funzione(i) alterata(e).

11. La diagnosi strutturaleSi costruisce prendendo in esame: 1. la forza e debolezza dell’Io; 2. la diffusione e meno del senso dell’Identità; 3. il mantenimento o le alterazioni dell’esame di realtà; 4. il tipo di gestione dell’aggressività e della sessualità; 5. il ricorso a meccanismi di difesa primari e secondari.La diagnosi psicodinamicaSi costruisce attraverso l’analisi del come, dove, quando, perché e a qual fine dimensioni e strutture si articolano o si disarticolano nella loro unitarietà funzionale per manifestarsi in quei raggruppamenti di sintomi e di comportamenti che si traducono nelle categorie nosografiche.

12. VARIANTI QUANTITATIVE Insufficienze Mentali gravi (QI = 0-20) medie (QI = 20-50) lievi (50-70) lievissime (70-85) Reazioni abnormi R iponoiche e ipobuliche (stuporose e crepuscolari); R. paranoidi (da deprivazione sensoriale o da isolamento o da sradicamento) R. psicogene depressive; R. sensitive ed espansive Personalità Abnormi Nevrotiche Psicopatiche

13. Sviluppi di personalità sensitivi - schizofrenia paranoide - remissione espansivi - paranoia (senza destrutturazione della personalità) - schizofrenia paranoide (con destrutturazione della personalità) FORME INTERMEDIE O DI PASSAGGIO

14. VARIANTI QUALITATIVEPSICOSI ORGANICHE- Traumatiche- acute o immediate;- ritardate o mediate;- croniche da encefalopatia traumatica (sindrome psicoorganica diffusa o a focolaio);- Tossiinfettive- sindromi confusionali acute o amenze;- psicosi da neurosifilide (paralisi progressiva e sifilide cerebrale);- Tossiche- cronica intossicazione da alcool o da stupefacenti;- Tumorali

15. VARIANTI QUALITATIVEPSICOSI ORGANICHE- Degenerative-psicosi da encefalopatie degenerative idiopatiche; - demenze presenili;- demenze senili;- Vascolari- demenze multiinfartuali;-Involutive- melanconia involutiva;- psicosi involutive paranoidee;- Sindromiche- crisi parziali complesse;- manifestazioni intercritiche.

16. VARIANTI QUALITATIVEPSICOSI FUNZIONALI o ENDOGENE- Ciclotimiche o affettive- depressione endogena o melanconia;- mania e ipomania;- depressione endoreattiva;- Schizofreniche- SINDROMI NUCLEARI: ebefrenica; paranoide; catatonica; semplice- SINDROMI MARGINALIPSICOSI INDOTTE:simultanea (follia a due); indotta propriamente detta- Schizoaffettive- ParanoidiPsicosi delirante cronica (paranoia); psicosi parafreniche e allucinatorie croniche.

17. ANALISI FUNZIONALE DELL’IO-1 • FUNZIONI PERCETTIVO-MEMORIZZATIVE: percezione delle situazioni per quelle che sono (interne od esterne al soggetto: percezione formale); attenzione; memoria (implicita, esplicita, prospettica, emozionale, ripetitiva, elaborativa, ecc.); • FUNZIONI ORGANIZZATIVE: analisi, comprensione e conferimento di significato alle stesse (attribuzione di senso); • FUNZIONI PREVISIONALI: progettazione, previsione e valutazione delle possibili conseguenze delle risposte che possono essere emesse (analisi, critica e giudizio);

18. ANALISI FUNZIONALE DELL’IO-2 • FUNZIONI DECISIONALI: scelta tra adeguamento, evitamento o rifiuto (attivo o passivo) nei confronti della situazione-stimolo (la decisione di agire o di non agire); • FUNZIONI ESECUTIVE: emissione della risposta scelta in vista dell'obiettivo che si vuole o si può raggiungere in quel particolare contesto relazionale (comportamento organizzato o disorganizzato; condotta intelligente o emotiva).

19. FUNZIONI DELLE INFRASTRUTTURE PSICHICHE Super Io (Stato dell’Io genitore; affettivo/normativo) • Erede della famiglia naturale (i genitori) e della cultura familiare; • Infrastruttura psichica ricca di norme, ingiunzioni, proibizioni. Serve per discriminare il bene dal male, il giusto dall’ingiusto. Trasmette limiti e protezioni.

20. Ideale dell’Io • Erede della famiglia sociale • (il gruppo) e della culturafamiliare; • E’ costituito dalle mete da raggiungere e dai progetti basati sui “valori” del gruppo di appartenenza e che devono essere realizzati nel sociale e con gli altri.

21. Io (Stato dell’Io adulto) (integrazione con l’Oggetto differenziato e genitale) • Si forma durante i cicli di sviluppo, come mediatoretra le esigenze degli Stati dell’Io e la realtà esterna; • E’ rappresentato dalle seguenti funzioni: cognitive, organizzative, previsionali, decisionali, esecutive.

22. Es (Stato dell’Io bambino) (fusione con l’Oggetto indifferenziato e pregenitale) • Aggressività fondamentale e istintualità. • Primo Stato dell’Io che si forma e che racchiude bisogni, desideri, emozioni e la memoria delle esperienze precoci • E’ costituito dall’energia di base, che anima la materia e garantisce la sopravvivenza del singolo.

23. LA CRITERIOLOGIA FORENSE IL CLASSIFICARE 1. formulare una diagnosi psichiatrica (criterio nosografico) 2. descrivere e analizzare i disturbi psicopatologici in atto sotto il profilo sia qualitativo, sia quantitativo (criterio psicopatologico) 3. esaminare la conseguente compromissione delle funzioni autonome dell’Io (criterio dinamico-strutturale).

24. IL COMPRENDERE 4. esaminare la conseguente compromissione delle funzioni autonome dell’Io (criterio dinamico-strutturale); 5. stabilire se il comportamento criminale oggetto di perizia è o meno sintomatico di un funzionamento patologico psichico (criterio criminologico); 6. specificare il tipo e grado di compromissione della capacità di intendere e di volere del soggetto in esame, in relazione al fatto che la costellazione psicopatologica sia in fase florida o spenta, rappresenti un quadro di stato o dinamico (criterio forense).

25. LA VALUTAZIONE PSICHIATRICO-FORENSE • PERCORSO CLINICO. • Conferimento di VALORE DI MALATTIA all’atto agito o subito. • VIZIO DI MENTE TOTALE O PARZIALE o altri stati di mente aventi rilevanza giuridica (infermità, inferiorità, deficienza psichica, altre condizioni di incapacità). • MISURE TERAPEUTICHE. PERICOLOSITA’ SOCIALE: OPG o libertà vigilata.

26. IL “VALORE DI MALATTIA” del REATO • Presenza di fattori stressanti che precedono lo scompenso; • frattura rispetto allo stile di vita abituale; • evidente sproporzione della reazione (“quid novi e quid pluris”); • compromissione dello stato di coscienza e presenza di dismnesia; • disturbi della percezione; • idee deliranti non organizzate; • gravi turbe dell’affettività e del tono timico; • comportamento organizzato/disorganizzato.

27. COMPORTAMENTO CRIMINALE ORGANIZZATO: indicatori • crimine spesso premeditato e pianificato nella successione delle strategie di selezione e di avvicinamento; • vittima aggredita solo in condizioni di sicurezza e di certezza di non venire scoperti; • capacità di differire il progetto omicidiario; • trasporto del cadavere in luogo lontano da quello del reato; • mancanza di armi o di indizi in loco; • i luoghi del crimine sono abbandonati e l’autore mette in atto condotte intelligenti per sfuggire alla cattura; • assenza di tematiche mentali patologiche addotte a motivazione o a spiegazione del delitto; • tendenza a falsare i dati di realtà per ritardare la cattura o l’accertamento della verità processuale, negando le proprie responsabilità.

28. COMPORTAMENTO CRIMINALE DISORGANIZZATO: indicatori • delitto non premeditato e non pianificato; • assenza di ragioni oggettive precipitanti; • vittima vissuta secondo modalità psichiche chiaramente patologiche; • passaggio all'atto disorganizzato, improvviso ed efferato (mutilazioni e ricorso a plurimi mezzi omicidiari); • aumento dell'angoscia durante il crimine; • presenza di patologia delirante, allucinatoria, e/o depressiva; transitori stati di alterata coscienza; deplezione psicotica postdelictum; • cadavere abbandonato sul luogo del delitto con numerosi indizi; • ricorso alle mani o ad armi quasi sempre bianche o improprie; • comportamenti bizzarri post delictum (rimanere accanto al cadavere della vittima; fughe afinalistiche e scoordinate; non resistenza all’arresto); • suicidio (attuato o tentato) frequente dopo il crimine.

29. LA PERICOLOSITA’ SOCIALE

30. PERICOLOSITÀ SOCIALEArt. 203 c. p. "la persona, anche se non imputabile o non punibile, la quale ha commesso taluno dei fatti indicati... ed è probabile che commetta nuovi fatti previsti dalla legge come reati. La qualità di persona socialmente pericolosa si desume dalle circostanze indicate nell'art. 133".Art. 133 c.p. (Gravità del reato: valutazione agli effetti della pena) (Omissis) “il giudice deve tenere conto, altresì, della capacità a delinquere del colpevole […] desunta: 1. Dai motivi a delinquere e dal carattere del reo; 2, dai precedenti penali e giudiziari e, in genere, dalla condotta e dalla vita del reo, antecedente al reato; 3. Dalla condotta contemporanea o susseguente al reato; 4. Dalle condizioni di vita individuale, familiare e sociale del reo…”.

31. 1. ASPETTI GENERALI - il giudizio di pericolosità sociale comporta l'applicazione delle misure di sicurezza; - caduta ogni presunzione (art. 31 legge 10 ottobre 1986, n. 663), si è affermato il principio in base al quale la pericolosità sociale deve essere sempre accertata; - la pericolosità sociale psichiatrica non comporta più l'internamento automatico in ospedale psichiatrico giudiziario o in casa di cura e di custodia pur in presenza e in persistenza di quella patologia di mente che ha rilevato a fini forensi; in caso di pericolosità sociale attenuata, è prevista la misura della libertà vigilata (Corte Costituzionale, 2-18 luglio 2003, n. 253);

32. - se la patologia di mente generatrice di infermità totale o parziale non è più presente e non persiste (Sentenze Corte Costituzionale 8 luglio 1982, n. 139 e 15 luglio 1983, n. 249), la misura di sicurezza psichiatrica vienerevocata o trasformata. Il malato di mente socialmente non pericoloso, non è soggetto alla misura di sicurezza psichiatrica.

33. 2. LA PREDIZIONE DELLA PERICOLOSITÀ SOCIALE PSICHIATRICA 1. non esistono rapporti di equivalenza tra malattia mentale e pericolosità sociale; 2. la maggior parte dei soggetti socialmente pericolosi appartengono alle categorie dei Disturbi di Personalità, spesso forzatamente iscritti nel vizio di mente; 3. gli strumenti clinici finora utilizzati per predire il comportamento del malato di mente autore di reato si sono rivelati imprecisi e inadeguati; 4. il perito, specie in casi di delitti efferati e gravi che suscitino un'intensa riprovazione, può rischiare di allearsi e identificarsi con chi deve giudicare e reprimere;

34. 5. la predizione della recidiva non deve basarsi sulla considerazione delle sole caratteristiche psicopatologiche individuali; si deve tener conto anche delle componentisociali, ambientali, culturali e contestuali che concorrono con nella dinamica di uno scompenso comportamentale; 6. non sottovalutare o ignorare l'aspetto dinamico-evolutivo della patologia mentale, per privilegiarne caratteristiche di staticità e di permanenza; 7. tener conto delle modificazioni cui può andare incontro il quadro psicopatologico, se si interviene tempestivamente con adeguati strumenti psicofarmacologici e psicoterapeutici;

35. 8. sovente il giudizio di pericolosità psichiatrica è legato alla gravità del comportamento criminale e si trascura la connessione con la malattia. Quindi, in ultima analisi, si formula un giudizio di pericolosità di competenza del magistrato (PERICOLOSITA’ SOCIALE GIURIDICA), non dello psichiatra (PERICOLOSITA’ SOCIALE PSICHIATRICA).

36. 3. CRITERI OPERATIVI PER LA VALUTAZIONE 1. riconsiderarein psichiatria forense il “valore di malattia” del fatto-reato e non dimenticare mai che da valutazioni equivoche discendono prognosi equivoche, che si traducono in giudizi non fondati sulla pericolosità; 2. evitare di immettere nel circuito manicomiale giudiziario soggetti che non siano di stretta competenza specialistica. Cosa che invece accade quando nel giudizio si utilizzano criteri etici, comportamentali o giuridici, piuttosto che psicopatologici;

37. 3. facilitare la comunicazione tra gli operatori della giustizia e quelli della sanità, dell’assistenza e il contesto familiare e relazionale del soggetto, in funzione delle possibili forme di intervento; 4. utilizzare l’elaborato peritale anche per fornire indicazioni terapeutiche che servano al periziato; 5. lavorare per il superamento dell'equivoco concetto di "socialmente pericoloso", ponendo l'accento sulla malattia piuttosto che sul comportamento criminale. Nel primo caso si deve coerentemente privilegiare la necessità di cure e di assistenza, avendo tutti i cittadini pari diritto alla salute. Nel secondo, si deve spostare il problema nell'ambito del controllo sociale (compito del magistrato…).

38. 4. LA PERICOLOSITÀ SOCIALE PSICHIATRICA INTESA COME TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO GIUDIZIARIOLa proposta pragmatica è di articolare la valutazione della pericolosità sociale psichiatrica sudue livelli: Indicatori interni- presenza e persistenza (o meno) di quella sintomatologia psicotica florida, alla luce della quale il reato ha assunto"valore di malattia";- grado di consapevolezza di malattia (insight);- rifiuto o accettazione delle terapie prescritte; - risposta a quelle praticate (purché adeguate sotto il profilo qualitativo e del range terapeutico); - presenza o meno di segni di disorganizzazione cognitiva, impoverimento ideo-affettivo e psico-motorio che impediscano un compenso in tempi ragionevoli.

39. Indicatori esterni - caratteristiche dell'ambiente familiare e sociale di appartenenza (accettazione, rifiuto, indifferenza);- disponibilità e progetti terapeutici da partedei servizi psichiatrici di zona;- possibilità o meno di (re)inserimento lavorativo o di soluzioni alternative; - tipo, livello e grado di accettazione del rientro del soggetto nell’ambiente in cui viveva prima del fatto-reato; - opportunità alternative di sistemazione logistica.

40. IL QUESITO PERITALE • condizioni di mente attuali; • compatibilità con lo stato di detenzione o custodia cautelare; • capacità di partecipare coscientemente al processo; • misure terapeutiche(ricovero in SPDC, arresti domiciliari presso casa di cura o comunità, internamento in OPG o libertà vigilata); • accertamento pericolosità socialeal fine dell’applicazione delle misure terapeutiche; • valutazione capacità di intendere e volereal momento dei fatti (IMPUTABILITA’); • criminogenesi e criminodinamicadel reato e valutazione funzionamento mentale del periziando.