Valintamyymälä, erikoisliike, tavaratalo …. Ruotsin kokemuksia

1. Valintamyymälä, erikoisliike, tavaratalo …. Ruotsin kokemuksia • Ruotsin järjestelmä on erilainen • Tilaaja-tuottajamalli: loiva oppimiskäyrä • Raha seuraamaan potilasta • ”Nettikauppa”? Verkostotalous ja uudet jakelukanavat • Haasteena globalisaatio Mats Brommels, Karolinska Institutet

2. Ruotsi: erilaisuudet • Järjestämisvastuu (ja rahoitusvastuu – 90%) maakäräjillä • Pormestarimalli • Parlamentarismi – blokkipolitiikka • Terveyspolitiikka politisoitunut • Valinnanvapaus ja moninaisuus Mats Brommels, Karolinska Institutet

3. Ruotsi: erilaisuudet • Terveyspolitiikka politisoitunut • Blokkipolitiikka mahdollistaa ”hallitusohjelman” ja sen toteuttamisen • Valtio ryhtynyt ohjaamaan • ”Stopplagen” 2005 – kumottiin 2007 • Lag om valfrihetssystem (LOV) 2009 • ”Kömiljard” 2009, 2010 Mats Brommels, Karolinska Institutet

4. Kokemukset tilaaja-tuottajamallista Mats Brommels, Karolinska Institutet

5. Kokemukset tilaaja-tuottajamallista • Loiva oppimiskäyrä – 10-15 vuotta • ”Sekatalousjärjestelmä”: vain yksityisten toimijoiden sopimukset oikeudellisesti velvoittavia • Taloudelliset insentiivit: nopeasti syntyvä toleranssi, ”noudatetaan/sopeudutaan” • Tukholma: kolmivuotiset sairaalasopimukset Mats Brommels, Karolinska Institutet

6. Health care providers in Stockholm county • 6 acute care hospitals (1 private) • Family doctors’ clinics (54% private) • Local emergency wards • Psychiatry and abuse units (30% private) • Geriatric clinics (60% private) • 800 private specialists • 700 private physiotherapists Mats Brommels, Karolinska Institutet

7. Från Till • Uppdragsbeskrivning på hög strategisk nivå med målvolym på sjukhusnivå • Delvis detaljerad beställning • Sjukhusen förväntas hålla sig till sin beställning • Sjukhusen förväntas anpassa sin produktion efter patientflödet • Beställare har tillgänglighetsansvar • Vårdgivare har tillgänglighetsansvar • Lägsta DRG-pris kombinerat med strukturersättning • Individuella DRG-priser • Kvalitetsersättning utgår till den som rapporterar uppsatta mått • Kvalitetsersättning utgår till den som uppfyller viss kvalitet • 1-åriga avtal • 3-åriga avtal Den nyamodelleninnebäratt…

8. X DRG

9. Valinnanvapausjärjestelmä • Halland, Stockholm, Region Skåne • Lag om valfrihetssystem 2009 • Perusterveydenhuolto pakollinen 2010 alk • Kunnat ja maakäräjät voivat soveltaa vapaaehtoisesti muihin palveluihin • Markkinat avoimet kaikille tuottajille jotka täyttävät auktorisointimenettelyn kriteerit • Sama korvaus (kunnalta, maakäräjältä) kaikille tuottajille – kilpaillaan laadulla Mats Brommels, Karolinska Institutet

10. Compensation - GP practices • Patients choice as basis for payment • The payment structure is divided between: • Capitation • Payment per visit • Payment based on quality measure “Pay-for- performance” Mats Brommels, Karolinska Institutet

11. Capitation • Based on persons listed and registered with a producer. • Differentiated on the basis of the patients age • A basic compensation for performing health care services, it is also an additional compensation for such services not reimbursed - or not fully reimbursed - with a production-related compensation. Mats Brommels, Karolinska Institutet

12. Payment per visit • Includes patient fees, in every employee category, and extra compensation for home visits, special activities and visits to the geographically remote areas. • With interpreter: compensation approximately doubled Mats Brommels, Karolinska Institutet

13. Limitation on payment • If the number of visits per listed patient exceeds a specified level • Example: Doctor visits • 1.9 visits/listed patient: payment reduced with 33 % • 4 visits/listed patient: producer is only compensated with patient fee • Used to obtain cost control Mats Brommels, Karolinska Institutet

14. Tukholman perusterveydenhuoltoTulokset 2 ensimmäisen vuoden jälkeen • Perusterveydenhuollon kustannusten kasvu kiintein hinnoin 0,4 % v.2007, 0,5 % v. 2008 (ens. vuosi) ja 1,8 % v. 2009 (kustannus/as laski 0,8 % ja 0,9 %) • Tuottavuus kasvoi 10 % ja 3 % • Lääkärissäkäyntien lukumäärä +6 %, hoitajien luona käynnit ennallaan • Käyntien lukumäärä kasvoi kaikissa ikäryhmissä Mats Brommels, Karolinska Institutet

15. Tukholman perusterveydenhuoltoTulokset 2 ensimmäisen vuoden jälkeen • Suuren hoitoisuuden potilaiden ja huonotuloisten alueiden palvelujen käyttö kasvoi eniten • Hyvätuloisten alueiden palvelujen tuottajien tulot kasvoivat eniten • Epätoivottua siirtymistä muihin hoitomuotoihin ei tapahtunut • Yksityisten tuottajien määrä jatkoi kasvuaan Mats Brommels, Karolinska Institutet

16. Vårdval 0,5 % vite miljö i samtliga

17. PrimärvårdUtförare Ersättningsmodell 0,5 % vite miljö i samtliga Mats Brommels, Karolinska Institutet

18. Geriatrisk vård – Psykiatrisk vårdUtförare Ersättningsmodell 0,5 % vite miljö i samtliga

19. The distribution of doctor’s visit per income quartile (geogr areas)

20. The distribution of visits to doctors, nurses and costs across low and high income areas * = A positive value(+) indicates a higher utilization in rich geographical areas, and a negative value (-) indicates a higher utilization in poor areas.

21. Private and public providers Mann-Whitney test av ranksumma

22. Conclusions • Cost containment achieved • Improved access to PG service • Increase in productivity (first year – extra-ordinary) • Some improvement inpatient satisfaction • No conflict productivity and patient satisfaction • Larger increase of utilization in poor areas • Increase of supply – private providers >50% of the market

23. Suomi ei ole Ruotsi • Kunnat eivät luovuta tilaamista sairaanhoitopiireille • Isot kunnat kiinnostuneet lähinnä ”spot-markkinoista” • SOTE-alueet? • Maakäräjien uudet roolit: ”market maker”, ”market manager” – ja vanha: omistaja – ei luonnollista toimijaa Suomessa Mats Brommels, Karolinska Institutet

24. Verkostotalous • ”Horisontaalinen yhteistyö” yhteiseen palveluprosessiin osallistuvien yhteistyö-kumppanien kesken • ”Supraorganisaatio” koordinoi • Koordinoiva organisaatio hallitsee riittävän isoa osaa palveluketjusta jotta se voi hyödyntää oman panoksensa arvon (”make as well as buy”) – alihankinta ja kumppanuus Mats Brommels, Karolinska Institutet

25. Maapalloistuminen • Potilaiden liikkuvuus EU:ssa • Vaativan erityistaso hoito • Terveysturismi • Intia, Thaimaa, Singapore • 800 000 amerikkalaista potilasta v. 2008  10 milj? Mats Brommels, Karolinska Institutet

26. Make as well as buy • Network administrative organisations need to occupy a wide enough segment of the value chain to protect the value of their contribution • Focus on critical or expensive service • Occupy a critical place in the value chain (Miles & Snow 1992) Mats Brommels, Karolinska Institutet

27. New service distribution channels • ”Traditional” • Group visits • Day surgery • Disease management programmes • Telemedicine • Telediagnostics • Hospital at home Mats Brommels, Karolinska Institutet

28. New service distribution channels • ”Utopian” – or maybe not • Open access • Robotic and telepresence surgery • ”Omnimonitoring” and consultation on demand • ”Health asset management” – personal encounters and over the internet Mats Brommels, Karolinska Institutet