Prise en charge médicamenteuse d’un cas suspect

1. Prise en charge médicamenteuse d’un cas suspect Transfert du patient dans un hôpital référent (SAMU/centre 15/mal infectieuses) Traitement curatif : Prescrit le plus tôt possible, sans attendre les résultats (< 48 h) Après l’écouvillonnage (prélèvement naso-pharyngé)  Oseltamivir (TAMIFLU®)  Zanamivir (RELENZA®), par inhalation en deuxième ligne Traitement antibiotique si surinfection Traitement préventif : Dans le contexte actuel, les directives nationales préconisent la prophylaxie pour les contacts étroits (= vivant sous le même toit ou ayant des contacts intimes. Les contacts sociaux sont exclus) d’un sujet atteint de grippe H1N1 lorsque celui ci est confirmé ou probable.

2. Traitementmédicamenteux • Inhibiteurs de la protéine M2 (amantadine, rimantadine) Majorité des virus A (H5N1) qui circulent actuellement en Asiesont naturellement résistants à ces antiviraux. • Inhibiteurs de la neuraminidaseOseltamivir (Tamiflu®),zanamivir (Relenza®) Analogues de l’acide sialique. Action sur la neuraminidase des virus grippaux, une des enzymes de surface, et inhibent la réplication des virus grippaux et leur diffusion au sein de l’organisme. Des phénomènes de résistance à ces 2 antiviraux sont possibles, surtout en cas de mauvaise utilisation de ces produits (prescription inappropriée, mauvaise observance, mésusage)

3. Intérêt du traitement précoce par des antiviraux

4. TAMIFLU® (oseltamivir) : données traitement curatif Les experts ont choisi l’oseltamivir en première intention 75 mgx 2/j, 5j - Diminution durée infection, intensité symptômes,complications (otites, sinusites, bronchites, pneumonies) nécessitant AB, hospitalisations  efficacité 20-40 % Diagnostic et ttt précoces

5. TAMIFLU® (oseltamivir) : données traitement préventif 1. Saisonnière,épidémie, 75 mg/j, 6 semaines : efficacité 75 -92% (Hayden, N Engl J Med 1999; Peters, J Am Geritar Soc 2001 ) 2. Domestique (contact familial), 75 mg X 2/j, 7-10j , 48h après 1ers signes cas index : 955 contacts de 377 cas index (Welliver, JAMA, 2001) efficacité 90 % Prophylaxie++

6. TAMIFLU® (oseltamivir) Formes disponibles -Tamiflu 75 mg, tamiflu 30 et 45 mg. Forme susp buv 12 mg/mL (reconst. 52 mL d’eau= 10 doses à 75 mg). Les gélules peuvent être ouvertes et mélangées à un peu de nourriture. Posologies curatif : pendant 5 jours – A partir de 13 ans : 75mg, 2 fois par jour. – De 1 à 12 ans, en fonction du poids corporel : 2 fois/j30 mg jusqu’à 15 Kg, 2 x45 mg jusqu’à 23 Kg, 2 x60 mg jusqu’à 40 Kg Prophylaxie : – Post-exposition : dans les 48 h, 75mg/j pendant 10 j. - >1 an : 30 mg/j jusq. 15 kg; 45 mg/j jusq. 23 kg; 60 mg/j jusq. 40 kg

7. Oseltamivir : insuffisant rénal Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale (< à 30 ml/min) Curatif • 10 à 30 mL/min : 75 mg/J ou 30 mg x 2/j • < à 10 mL:min : non recommandé Prophylaxie • 10 à 30 mL/min : 75 mg/48 h ou 30 mg x 2/j • < à 10 mL:min : non recommandé

8. Enfant de moins de 1 an • Pas de prophylaxie/ttt possible médicamenteux Cas des enfants < 1 an* • le cas des professionnels zone définie par l’INVS , en contact, du fait de leur métier, avec des enfants de moins de 1 an : une suspension d’activité professionnelle de sept jours est recommandée • le cas des enfants de moins de 1 an revenant de ces zones: il est recommandé de ne pas les placer en contact avec d’autres enfants de moins de 1 an, pendant sept jours, et par conséquent d’éviter les modes de garde collectifs. • Par ailleurs, il est recommandé afin de protéger leur entourage, de respecter les mesures d’hygiène et en particulier si elles vivent avec un enfant de moins de 1 an. • Ces mesures sont notamment :  le lavage des mains au savon plusieurs fois par jour,  l’utilisation systématique d’un mouchoir pour éternuer et pour tousser,  l’élimination correcte des mouchoirs dans une poubelle,  l’usage d’un masque chirurgical en cas de contact proche avec un enfant de moins d’un an.

9. TAMIFLU® (oseltamivir) : effets indésirables • Réactions d’hypersensibilité aux composants • Troubles digestifs: nausées, vomissements. • Réactions cutanées: des effets graves ont été rapportés chez des enfants dont des syndromes de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell • Perturbation des fonctions hépatiques Pharmacovigilance • - Au Japon : cas d’hallucinations et de comportements anormaux ont été signalés chez des sujets traités par Tamiflu®, notamment des enfants et des adolescents. Le lien de cause à effet n’a pas été établi. • Au Canada : 84 cas d’effets indésirables déclarés (dont 10 décès), 7 cas d’effets psychiatriques ont été signalés chez des personnes âgées, sans lien de cause à effet. • Pas de cas déclarés d’effets neurologiques en France.

10. RELENZA® (zanamivir) Indications et posologie : Traitement curatif Plus efficace dans les 48 première heures chez adulte et 36 h chez enfant. Âge > 5 ans : 2 inhalations (10 mg) 2 fois par jour pendant 5 jours Prophylaxie post exposition/ saisonnière (> 5 ans) Dans les 36 première heures :2 inhalations (10 mg) 1 fois par jour Voie d’administration : inhalation orale à l’aide du système Diskhaler  Education++ Contre-indications : hypersensibilité, brochospasme Précautions : en cas de bronchospasme et/ou d’altération des fonctions respiratoires, décompensations parfois brutales et/ou graves

11. Relenza (suite) • Baisse de la durée médiane des symptômes (-1,5 jour) • Prophylaxie post exposition familiale et en prophylaxie en période épidémique (durée 28 jours++) • Etude en association avec tamiflu en cours.

12. Actuellement : circuit des patients suspects • Circuit hospitalier et ambulatoire • Stock DGS • Contrat signé • Lieu sécurisé à la fois à la PUI et dans le service • Traçabilité à la gélule • CR à chaque mouvement • Inspection possible • Stock : fiche de stock • Circuit hospitalier : dispensation 24H • Circuit ambulatoire : pour patients probables et confirmés  72 heures (patient + masque chrurgical) • Fiche de suivi patients

13. Actuellement : circuit des patients contacts • Procédure réactualisée depuis qq jours • Patients contacts définis avec l’INVS et la DDASS. • Dispensation des médicaments dans les PUI (Indisponible en ville) • Dispensation de tamiflu/Relenza sur ordonnance hospitalière ou de ville ET AVEC ACCORD de la DDASS (accord écrit) • Traçabilité : coordonnées du patient , atttestation de la carte vitale • Traçabilité stock DGS • Facturation? • Précautions : doivent ils porter un masque? Quelles précautions? PERSPECTIVES : circuit complètement ambulatoire?