1 / 46

Aktuální témata KPR

Aktuální témata KPR. Eduard Kasal ARK FN a LFUK Plzeň 16. Minářův den 23. květen 2014. Mechanická srdeční masáž. Přínosná metoda běžně užívaná v přednemocniční i nemocniční KPR Extrakorporální kardiopulmonální resuscitace (ECCPR, ECPR, český ekvivalent EKPR?). Kazuistika.

gefjun
Download Presentation

Aktuální témata KPR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Aktuální témata KPR Eduard Kasal ARK FN a LFUK Plzeň 16. Minářův den 23. květen 2014

  2. Mechanická srdeční masáž Přínosná metoda běžně užívaná v přednemocniční i nemocniční KPR Extrakorporální kardiopulmonální resuscitace (ECCPR, ECPR, český ekvivalent EKPR?)

  3. Kazuistika Žena, 52 let, negativní anamnéza NO: 1 den kolapsové stavy Čas 0: výzva RZP - kolaps Čas 0:48: přijetí na UP – šok, neměřitelný TK a SpO2, P 140/min., porucha vědomí Čas 0:53: zástava oběhu, KPR, LUCAS Echo srdce v průběhu KPR: masivní plicní embolie Léčba: KPR, heparin 10 000 IU, rtPA 50 mg Komplikace: Při KPR: narůstající objem břicha Čas 1:43: USG hemoperitoneum 1000 ml pokus o částečnou reverzi trombolýzy (tranexam. kys, fibrinogen, PCC, protamin)

  4. Vývoj stavu na emergency • refrakterní asytolie • Čas 2:18 -po dohodě kardiologa a kardiochirurga V-A ECMO • Čas 3:13 - USG hemoperitoneum 2-2,5 l, susp. ruptura sleziny • Léčba: zevní komprese břicha (pánevní pás) • Intenzivní léčba ŽOK • Čas 4:10 - ROSC, • postupný weaning z ECMO (2 hodiny) • částečná stabilizace stavu, umožňující převoz na CT

  5. Čas 4:10 - CT břicha a mozku Masivní hemoperitoneum, zdroj susp. v S4 jater Indikována laparotomie Korekce těžké koagulopatie, která neumožňuje operaci

  6. Vstupní náběr po trombolýze 6,98

  7. Čas 7.50 - Operace - laparotomie • Laparotomie • Evakuace hemoperitonea • Tamponáda jater • (8 TU EBR, 8 TU FFP)

  8. Management život ohrožujícího krvácení dle protokolu • EBR 25 TU • FFP 24 TU • Trombo 5 TU • Fibrinogen 20 g • Ocplex 12 000 IU • rfVIIa 16 mg • Ca-gluconicum 40 ml + CaCl2 40 ml • Zahřívání, agresivní korekce acidózy • TxA – CRASH2 • Protamin 2 kIU

  9. Čas 8:28 - Kontrolní CT mozku

  10. Další průběh • Nezvladatelná koagulopatie • CT mozku: infaustní nález • Čas 18 - Exitus letalis

  11. Léčebné náklady 18 hodin trvající hospitalizace • Celkové náklady: 796 000,- Kč • ECMO: 291 308,- Kč

  12. Úvod k tématům a k diskusi • Mechanická srdeční masáž • LUCAS • AutoPulse • Pístový masážní přístroj (piston) • ECCMO

  13. Mechanická srdeční masáž (MSM) • Zlepšuje ETCO2, CO, CBF, MAP a neurologický outcome • KPR během PCI • Zlepšuje kvalitu KPR během převozu • Umožňuje defibrilaci bez nutnosti přerušení srdeční masáže

  14. LUCAS • Při mechanické srdeční masáži pomocí LUCAS je incidence a rozsah poranění srovnatelný s masáží manuální • Jeden nemocný měl 4 cm rupturu jater Smekal D. et al. Resuscitation 80 (2009) 1104-1107

  15. Mechanická srdeční masáž • Použití MSM (AutoPulse) oproti manuální masáži srdce během leteckého transportu: • Zvýšení počtu ROSC ze 7% na 30,6% • Zvýšení počtu propuštěných z nemocnice z 2,3% na 6,1% Omori K. et al. Resucitation 84 (2013) 1045-1050 • U dospělých s OHCA není signifikantní rozdíl mezi nemocnými léčenými MSM a nemocnými s manuální srdeční masáží • Srovnatelný neurologický stav Rubertsson s et al JAMA. 2014;311(1):53-61.

  16. Extracorporealcardiopulmonary resuscitation (ECCPR) Morris 2004: • Je pohotové použití ECMO k urgentní podpoře oběhu u nemocných se zástavou oběhu rezistentní ke konvenční KPR.

  17. ECCPR : AHA 2010: • Když k NZO dojde ve vysoce specializovaném zařízení, např. ICU s vypracovaným léčebným protokolem a předpokladem rychlého zahájení ECPR. • Nejsou důkazy pro jakýkoliv práh trvání KPR, po jehož uplynutí by přežití s ECCPR bylo nepravděpodobné.

  18. Guidelines 2010: • Indikaci ECCPR neřeší • Indikační kritéria • Reverzibilní příčina • Věk: < 75-80 • < 65 roků • Délka KPR 10-30 min. • Zastižená NZO • Specializovaná centra Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3): 121–128

  19. Indikace • Part 10 PALS summary Circulation: • ECCPR může být zvážena u případů extrémního podchlazení (<30°C) u dětí se zástavou oběhu mimo nemocnici ve vhodném přiměřeně vybaveném zařízení…

  20. Výsledky studií s ECCPR • Příznivé výsledky některých studií prezentují ECMO jako téměř standardní postup při protrahované KPR • …"kdo nemá ECMO, nemůže správně poskytovat KPR… • Riziko: U laické veřejnosti - prosazování metod ECMO u pacientů s KPR spojeno s rizikem nereálného očekávání míry přežití a/nebo výsledného stupně neurologického výsledku.

  21. Milan Hromádka Richard Rokyta

  22. Závěry ECCPR pro klinickou praxi Kasal Eduard Rokyta Richard Hromádka Milan

  23. Proč tato pro klinickou praxi důležitá debata? • Drahá, vysoce selektivní metoda • Sporný přínos pro přežití • Dostupná pouze na náležitě vybavených pracovištích • Není dostupná obecně pro všechny pacienty splňující indikační kritéria (existují?) • Potřeba rychlejšího rozhodování, indikační rozvahy často trvají 20 – 60 minut, což je u KPR velice dlouho. • Lze definovat alespoň některá indikační kritéria?

  24. Nové selektivní léčebné metody • Při rozhodování zda nové technologie jako ECMO mají být zařazeny do běžné klinické praxe, je třeba zvážit : • důkazy o medicínské účinnosti metody • efektivitu využití cenových nákladů • jejich konečný finanční dopad. Jen tak lze efektivně využít zdroje ke skutečnému zkvalitnění péče o nemocné.

  25. Současná indikační kritéria kardiovaskulárního centra FN Plzeň

  26. Refrakterní srdeční zástava - VA ECMO Indikace: • Uzdravení • Dalšímu rozhodnutí • Intervenci (KCH, PCI, ablace KT) • Implantaci krátkodobé podpory (LVAD) • Implantaci dlouhodobé podpory (LVAD) • Transplantaci srdce Cíl: překlenutí kritického období k: Indikace: • Srdeční zástava v nemocnici • Monitorovaná srdeční zástava • Srdeční zástava u otravy • Prokazatelně kvalitní KPR zahájená bez prodlevy • Nevratné poškození mozku • Nekontrolovatelné krvácení • Malignita Kontraindikace:

  27. ECMO – refrakterní srdeční zástava prediktory prognózy Věk > 70 let) No-flow(> 5 min) Délka KPR (> 30 min) pH (< 6.9) Laktát (> 16.3 mmol/L) Negativní • fibrilace komor • nemocniční zástava Pozitivní Assad Haneyaa,∗, Alois Philipp, Claudius Dieza, Resuscitation 83 (2012) 1331– 1337

  28. Závěry ECCPR pro praxistanovisko ČRR, ČSIM, ČSARIM • Použití metod ECCPR může být v jednotlivých případech spojeno s lepším klinickým výsledkem. • Současný stav vědeckého poznání nepřináší dostatek argumentů k zahrnutí metod ECMO do rutinních postupů KPR. • Metoda není běžně dostupná.

  29. Závěry ECCPR pro praxistanovisko ČRR, ČSIM, ČSARIM • Použití ECCPR v průběhu KPR musí být považováno nadále za ne standardně prováděnou metodu, jejíž použití je vyhrazeno pouze pro specializovaná pracoviště. • Současný stav vědeckého poznání neumožňuje formulovat optimální cílovou skupinu pro použití ECMO v průběhu KPR.

  30. Závěry ECCPR pro praxi • ECCPR není zatím standardní metodou • Nelze její použití po zdravotnickém zařízení vyžadovat. • ECCPR u refrakterní NZO je možné zvážit u nemocných s vyšší pravděpodobností přežití: • NZO v nemocnici • NZO došlo mimo nemocnici v přítomnosti zachránců ZZS, kdy KPR je zahájena bez prodlení • intoxikace…

  31. Závěry ECCPR pro praxi • Pokud se na indikaci ECCPR myslí u NZO mimo nemocnici - převoz za probíhající kvalitní KPR do vybaveného centra, kde stav nemusí vyústit v ECCPR • Pouze některé lokality • Ve specializovaných kardiovaskulárních centrech již není zavedení ECMO u refrakterní srdeční zástavy experimentálním postupem • Možná další vývoj povede k iniciativě na vytvoření sítě "cardiac arrest centers"

  32. Take home message: • Při přednemocniční KPR u NZO, kde je suspektní primární kardiální příčina a kde jsou dostupné prostředky pro pokračování KPR během transportu, neprodlužujte KPR na místě zásahu. • Převoz na kardiovaskulární centrum, je-li v dosahu • Na urgentním příjmu při hlášení nemocného s KPR při pravděpodobné primárně kardiální příčině, volat ihned kardiologa.

  33. Diskuse

  34. Roman Sviták Roman Bosman

  35. Shrnutí výhod, potenciálních rizik a opatření k bezpečnému použití mechanické srdeční masáže Kasal Eduard Bosman Roman Sviták Roman

  36. Mechanická srdeční masáž (MSM)výsledky nových studií Con: Nasazování přístroje méně zkušeným personálem UP trvá dlouho  dlouhý no- flow interval (122 sec.) Huang EPC et al. Resuscitation 84 (2013) 1208-1213 Pro: Signifikantní snížení no-flow intervalu při použití MSM zkušeným týmem důlních záchranářů Ong MEH et al. Resuscitation 80 (2013) 508-514

  37. Shrnutí poznatků z užití MSM V přednemocniční péči (Sviták): • Umožňuje řadu paralelních výkonů – volné ruce • Účinná KPR při transportu • Důležitost nácviku nasazení - < 1 minuta ???

  38. Shrnutí poznatků z užití MSM Na urgentním příjmu (UP) - (Bosman): • Se zavedením rutinního používání Lucase ZZS PK došlo téměř k dvojnásobnému vzestupu počtu nemocných s NZO dopravených na UP r. 2009 72 r. 2013 132 • Přitom došlo k poklesu úspěšnosti KPR na polovinu r. 2009 40% GCS 15 r. 2013 24% GCS 15 • Nárůst mrtvě přivezených po/s KPR na UP > dvojnásobek 2009 21 2013 49

  39. Shrnutí poznatků z užití MSM Na urgentním příjmu (Bosman): Opatření • Na ER výměna jen horní části Lucase, deska pod nemocným zůstává, kratší přerušení masáže. • Časná aktivace kardiologa. • Stálé zdokonalování týmové spolupráce. • V indikovaných případech zvažováno ECMO.

  40. Shrnutí poznatků z užití MSM Na urgentním příjmu (Bosman): Negativa: • Větší pracovní zátěž pro stejné množství personálu. • Větší psychická zátěž při zhoršujících se léčebných výsledcích pro relativně malý kolektiv UP. • Problémy s umístěním nemocných na JIP (nedostatek místa na JIP). • S nárůstem počtu ošetřených se zvyšují i náklady pracoviště.

  41. Shrnutí poznatků z užití MSM Na urgentním příjmu (Bosman): Doporučení pro přednemocniční resuscitaci • Zkrátit dobu resuscitace na místě události, časný transport i za pokračující resuscitace. • Správně a včas používat MSM • Dodržovat indikace k zahájení KPR. • Není-li KPR indikovaná, lze ji označit za dystanázii. Dystanázie = zadržená smrt - je důsledkem uplatňování postupů vítězné medicíny u umírajícího pacienta vyžadujícího paliativní péči

  42. MSM – závěry pro klinickou praxi • MSM (LUCAS) poskytuje velice efektivní komprese hrudníku a řadu již zmíněných výhod při KPR • Pracuje bez únavy & • U menších a drobnějších nemocných může hloubka stlačení hrudníku představovat až 50% výšky hrudníku  potenciální riziko poranění hrudníku, parenchymatózních orgánů (pitevní nálezy) • „Masáž typu bucharu“ • Nelze upravit hloubku komprese

  43. MSM – závěry pro klinickou praxi • Důležité: správné umístění a nastavení pístu vzhledem k hrudníku = prevence poranění • Potenciální riziko poranění u nemocných s hemokoagulační poruchou

  44. MSM – Také home message • Neužívat LUCAS ani jiné formy MSM z rozpaků u stavů, kde by se KPR normálně ukončila. • MSM nejsou indikovány při převozu umírajících nebo zemřelých, u kterých by se KPR nezahajovala a manuální masáž neprováděla.

  45. Diskuse

  46. Děkujeme

More Related