1 / 35

Vitamine B 12 en MS

Vitamine B 12 en MS. Patientdemo 22-06-05 Ariane Bour. Patient. Naam: Dhr R. Geb:02-03-1961 VG: psoriasis, 1991 flexie-extensietrauma nek, depressieve klachten, appendicitis, bronchitis Med:-

gauri
Download Presentation

Vitamine B 12 en MS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Vitamine B 12 en MS Patientdemo 22-06-05 Ariane Bour

  2. Patient • Naam: Dhr R. • Geb:02-03-1961 • VG: psoriasis, 1991 flexie-extensietrauma nek, depressieve klachten, appendicitis, bronchitis • Med:- • Soc: gescheiden; 2 kinderen; voorheen timmerman, nu sinds half jaar in ziektewet wegens depressieve klachten. • Intox: roken ++, alcohol sporadisch • Fam: geen bijzonderheden

  3. anamnese • Sinds 3 maanden geleidelijk wisselende gevoelsstoornissen benen • Tintelingen re bovenbeen, daarna opstijgend tot de lies/onderbuik • Daarna gevoel op watten te lopen/ brandende voeten • Aanvankelijk verbeterd in re been, daarna tintels li been en krachtsverlies benen mn bij lopen.

  4. anamnese • Sinds 6 weken krachtsverlies benen en bovenarmen • Rugpijn en een ‘vreemd gevoel’ midden op de rug tot grens op de re flank • Moe, lusteloos, 40 kg gewichtsverlies bij goede eetlust (160 tot 120 kg)

  5. Lichamelijk onderzoek • Niet ziek • Adipeus (1.90m, 120 kg) • Cor, pulm, abd: ga

  6. Neurologisch onderzoek • HCF: ga • HZ: ga • Mot: inconsistent uitgevoerd • BE:Barré ga, Mm deltoideus en biceps 4+/5, vaardigheid goed. • OE: Mingazzini ga, afzonderlijke spiergroepen 5-/5- (op bed)

  7. Neurologisch onderzoek • Sens: • hypesthesie beide benen geheel, re > li. • Afzonderlijke modaliteiten ga. • Anamnestisch niveau Th 6, bij testen op de rug aangegeven doch begrensd aan de flank: trekt niet naar voren. • Coord: ongestoord

  8. Neurologisch onderzoek • Refl: • BPR, TPR, RPR 0/0 • KPR 0/0, APR –2/-2, VZR bdz indifferent, BHR +/+ • Lopen: • moeizaam overeind • Kan niet uit hurkzit komen, doch geen Gower’s sign • Knieën op slot • Romberg: valt om

  9. samenvattend • Lastig beeld, mede door presentatie • Gemengd beeld, langzaam progressief: • ‘centrale’ kenmerken suspect voor myelopathie • ‘perifere’ kenmerken suspect voor sensorische (motorische) polyneuropathie

  10. DD myelopathie • Mechanisch • Infectieus • Lyme, HLTV-1, HIV, lues • Inflammatoir • Vasculitis, SLE en andere rheumatische aandoeningen • MS, myelitis transversa, neuromyelitis optica • Metabool • O.a. Adrenoleukodystrofie • Vit B 12, vit E • Vasculair • ischemie • Systemisch • Sarcoïdose, paraneoplastisch • Degeneratief

  11. DD axonale PNP • Inflammatoir • Vasculitis, SLE en andere rheumatische aandoeningen • Metabool • Foliumzuur, Vit B 1,6,12, E, hyperparathyreoidie, fosfaatdef, porfyrie • Systemisch • DM, sarcoïdose, paraneoplastisch, paraproteïnen amyloidose, schildklier • Toxisch • Alcohol, oplosmiddelen, landbouwgif, lood, kwik • Mechanisch • Erfelijk

  12. Aanvullend onderzoek • SSEP: normale SSEP armen, benen afwijkend doch niet nader te duiden • EMG: aanwijzingen voor axonale PNP; onvoldoende aanwijzingen voor GBS/ CIDP

  13. Aanvullend onderzoek • X-th: • Geen aanwijzingen sarcoidose • Lab: • vit B12 142 Voorts nierf, leverf, hemogram, TSH, eiwitspectrum, paraneoplastisch, vitamines ga • Serologie neurotrope micro-organismen: ga

  14. Aanvullend onderzoek • MRI neuraxis: • Diffuse witte stof afwijkingen: 9 periventriculair, een aankleurend en in myelum suspect voor MS • Lumbaal punctie • Gluc 4.4 , TE 0.58 • 32 leuco’s • IgG/alb index 1.96, oligoclonale banden > 10

  15. MRI

  16. conclusie • Multiple sclerose, primair progressief • Axonale PNP bij vit B 12 deficiëntie • Twee aandoeningen? • Relatie met elkaar?

  17. Vit B 12/ cobalamine • Niet door organisme gesynthetiseerd (muv enkele bacteriën) • In maag en duodenum geabsorbeerd • Mn in vlees en zuivel

  18. Funtie cobalamine • Co-factor in twee processen: • Synthese methionine uit homocysteïne (via methylcobalamine) • Betrokken bij productie myeline basis eiwit en choline bevattende phopholipiden • Conversie methylmalonyl-CoA naar Succinyl-CoA (via adenosylcobalamine in mitochondriën) • Verhoogd methyl-CoA resulteert in synthese niet-organische vetzuren met vreemde aantallen koolstofatomen die in neuronale lipiden worden ingebouwd

  19. Oorzaak deficiëntie • Verkregen • Pernicieuze anemie, gastrectomie, schade mucosa maag, intestinale stase/ pseudo-obstructie, IBD, resectie ileum, Whipple, Zollinger-Ellison, vegetarisme, AIDS, NO blootstelling • Erfelijk (genoemd=adult-onset) • ‘R’binderdeficiëntie, methylcobalaminesynthese • Idiopathisch

  20. kliniek • Hematologisch • Megaloblastaire anaemie • Neurologisch • Axonale polyneuropathie • Myelopathie (gecombineerde strengziekte) • Cognitieve functiestoornissen

  21. kliniek • Distale paresthesieën, onzeker lopen, verlies vibratiezin en proprioceptie • Hyperreflexie en afwezige APR, Babinski’s • N. opticus atrofie • Neuropsychiatrische stoornissen: apathie, irritatie, geheugenstoornissen, psychosen.

  22. kliniek • Onafhankelijk van de ernst of de duur van de anaemie. • Neurologie soms eerste uiting van ziekte • Klachten CNS meer op de voorgrond dan PNS • Cobalamine gehalte waarbij klachten ontstaan niet duidelijk: <200ng/L (150 pmol/L), maar met range tot in de normaalwaarden

  23. Aanvullend onderzoek • Lab: • megaloblastaire anaemie (hoeft niet), • vit B 12 < 200 ng/L (<100 ng/L is diagnostisch) • Verhoogd methylmalonic acid en homocysteïne • Antilichamen tegen intrinsic factor bij 60% van patiënten met pernicieuze anaemie

  24. Aanvullend onderzoek • EMG axonale PNP • SSEP centrale vertraging • MRI • Zwelling, mn in myelum • Hyperdense signalen, mn in myelum en soms in cerebro

  25. pathogenese • Onduidelijk, maar mogelijk een rol in de myelinisatie • Eerst zwelling myelineschede • Afbraak myeline en axonale degeneratie • Afwijkingen het eerst te zien in dikke gemyeliniseerde vezels van achterstrengen mid-thoracaal niveau • Uitbreiding naar disto-proximaal, zijstrengen en spinocerebellaire banen

  26. Relatie met MS: klinische observaties • Jaren ’50 en ’60: klinische observaties en onderzoek naar overeenkomsten in demyelinisatie tussen MS en gecombineerde strengziekte: trend voor lager vit B12 in CSF en serum • 1991 10 cases MS en vit B 12 deficiëntie

  27. Relatie met MS: trials • Prevalentie in MS patiënten niet bekend • Betreft een hele kleine groep: overgrote deel geen deficiëntie • Wel significant meer macrocytose in MS • Wel neiging verhoogd homocysteïne

  28. Maar… • Onderscheid in kliniek tussen gecombineerde strengziekte en MS kan soms lastig zijn • Cases waarin MS verworpen is na vaststellen vit B12 deficiëntie • Beschreven cases geen typisch beeld van vit B12 def: geen polyneuropathie, geen anemie, etc. • Demyelinisatie is tekenend in gecombineerde strengziekte en inborn error of metabolism van vit B 12 • Studie combinatietherapie cobalamine en interferon β met goed resultaat

  29. Aanwijzingen voor ‘overlap’of subgroep • Epidemiologisch • pernicieuze anaemie en MS overeenkomsten in geografische spreiding, sexe en ras • Leeftijdsspanne • MS ziekte van jonge leeftijd • Pernicieuze anaemie van oude leeftijd

  30. Theorie over link • Pernicieuze anaemie en MS beide auto-immuun proces • Vit B 12 def vatbaarder voor bepaalde virussen/ immunologische processen, welke ook een rol lijken te spelen in MS • Chronische immuunreacties/ demyelinisatie vergt meer vit B 12 • Kinderen met ‘inborn error of metabolism’ vertonen verkeerde opbouw myeline en soms demyelinisatie

  31. Maar…. • Over het algemeen twee zeer verschillende beelden (gecombineerde strengziekte en MS) • MS inflammatoir met inflammatoire kenmerken, vit B 12 deficiëntie niet-inflammatoir • Grootste gedeelte van MS patiënten heeft geen vit B 12 def • Geen verbetering na toedienen van cobalamine

  32. Dus…. Mogelijk dat er een band is, maar in hoeverre en op welke manier is niet duidelijk Aggraveren van MS? Hinderen van remyelinisatie?

  33. Conclusie: dhr. R • MS • Kliniek • Beeldvorming • Intrathecale IgG synthese en oligoclonale banden • Vit B 12 deficiëntie • Met PNP • Met myelopathie • Toeval of toch relatie?

  34. literatuur • Mendell, Kissel, Cornblath: Diagnosis and management of oeripheral nerve disorders • Nicholas P. Poulos: handbook of differential diagnosis in neurology • W.I. McDonald et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann neurol2001;50:121-127 • Vrethem M et al., Increased plasma homocysteine levels without signs of vitamin B 12 deficiency in patients with multiple sclerosis assessed by blood and cerebrospinal fluid homcysteine and methylmalonic acid. Mult Scler. 2003 Jun; 9(3)239-245 abstract • Scalabrino ; Cobalamin in subacute combined degeneration and beyond: traditional interpretations and novel theories. Exp neurol 192 (2005)463-479 • E.H. Reynolds. Multiple sclerosis associated with vitamin B 12 deficiency. Arch Neurol- Vol 48, aug 1991 (808-811) • E.H. Reynolds. Multiple sclerosis and vit B 12 metabolism. J Neuroimmunol, 40 (1992)225-230 • E.H. Reynolds. Multiple sclerosis and vitamin B 12 metabolism. JNNP1992;55:339-340 • T Q nijst et al, Vitamin B 12 and folate concentrations in serum and cerebrospinal fluid of neurological patients with special reference to multiple sclerosis and dementia. JNNP 1990; 53: 951-954 • J Lindenbaum et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Eng J Med1988;318:1720-8

More Related