XXIV Congresso Nazionale ACOI

1. XXIV Congresso Nazionale ACOI Dolore cronico: Il ruolo dell’anatomia

2. Le dimensioni del problema: dolore post operatorio • Fino a 25 % di dolore post operatorio • Vari tipi di dolore post operatorio • Varie modalità di presentazione del dolore sia temporali che per quanto riguarda l' intensità e la durata

3. La lesione a qualsiasi livello della via sensitiva nocicettiva, viene percepito come dolore Via degli stimoli nocicettivi

4. Il dolore post operatorio è causato da una lesione periferica Sede delle lesioni nervose

5. Definizione del dolore • PERIFERICO • quando deriva dall’eccitazione della porzione recettoriale del 1° neurone

6. Definizione del dolore • NEUROPATICO • se, in presenza di un danno nervoso, deriva dall’attivazione ectopica del neurone in una sua porzione abitualmente non recettoriale

7. Dolore neuropatico periferico Dolore da deafferentazione Dolore neuropatico centrale Il dolore neuropatico

8. Afferent nerve fiber • 1 post injury nerve discharges • 2 nerve sprouting • 3 release of local factors (interleukins, n.g.f., etc) • 4 increased sensitivity of sprouts to mechanical and chemical stimuli

9. Cosa fare durante l'intervento Identificazione dei nervi della regione • Ilio inguinale • Ilio ipogastrico • Genito femorale Risparmio e rispetto

10. Cosa fare durante l'intervento • Se viene sezionato un nervo: • Protezione del capo prossimale nascondendolo in un muscolo per evitare il contatto con la protesi • Legatura dei monconi

11. Tipi di lesione nervosa • Sezione totale • Sezione della guaina mielinica • Sezione delle fibre interne alla guaina

12. Nervi interessati nella chirurgia erniaria

14. Tutti gli interventi nel qudrante inferiore dell’addome possono ledere tronchi nervosi (appendicectomia, Pfannenstiel incision, ernioplastica) Topografia innervazione regione inguinale

23. Vi è sempre sovrapposizione tra le aree sensitive Territori di afferenza dei nervi lombari

24. Genitofemoral Ilioinguinal Site Posterior abdominal wall, inguinal or femoral region Medial to antero-posterior iliac spine Pain Groin, scrotum, upper thigh Groin, scrotum, back Sensory change Hyperalgesia in distribution of nerve Hyperestesia or hypalgesia in inguinal region Point of tenderness +- Internal inguinal ring Medial to antero-posterior iliac spine Hip joint movement Hyperextension or rotation of hip increases pain Limitation of internal rotation, extension of hip Treatment Excision of portion of main trunk of genitofemoral nerve Nerve back, neurolysis neurectomy Clinical differentiation between ilioinguinal (iliohypogastric) and genitofemoral neuralgia (James A. Starling modified)

25. Ogni dolore post operatorio va valutato e trattato immediatamente ed a pieno dosaggio farmacologico(Protocollo F.T.I.) Cosa fare dopo l'intervento Trattamento Precoce Del Dolore Post Operatorio

26. Cosa fare dopo l'interventoTrattamento del dolore cronico (Protocollo F.T.I.) • Neurolisi • Neurectomia inguinale • Neurectomia retroperitoneale ( possibile sindrome da deafferentazione come ulteriore complicazione)

27. Grazie per l'attenzione

28. Casistica • Totale casi trattati: 116 • Dolore post operatorio tardivo: 76 • Dolore post operatorio precoce anomalo:19 • Dolore post operatorio prolungato (cronico): 26

29. Dolore post operatorio prolungato (cronico) • 14 pazienti : protocollo F.T.I. • 12 pazienti : neurolisi o neurectomia

30. Dimostrazione che l'impiego di una protesi può determinare una sintomatologia dolorosa post operatoria

31. 1987-1994 Operazione di Shouldice 2119 casi controllati Nessuna nevralgia post operatoria 1992-1996 Operazione di Lichtenstein 1.000 casi controllati Nel 7.6 % dei casi nevralgie post operatorie Due gruppi di interventi

32. Caratteristiche del dolore post operatorio tardivo: • Comparsa tra i 30 e 60 giorni • Compare dopo un periodo di pieno benessere • Durata tra i 7 e i 15 giorni • A carattere trafittivo • Senza relazione con lo sforzo • Presente anche a riposo • Sensibile ai FANS

33. Lichtenstein Operation Negli ultimi 1.000 casi è stato preservato scrupolosamente il nervo genito-femorale e la sintomatologia non si è più presentata

34. Considerazioni sulla sezione del ramo genitale del nervo genito-femorale I dati dimostrano che la sezione della branca genitale del nervo genito-femorale in presenza di una protesi in polipropilene è probabilmente responsabile di un tipico dolore post operatorio nel 7-8% dei pazienti. Per questa ragione raccomandiamo di evitarne la sezione. Nell’Operazione di Shouldice, al contrario, la sezione del nervo è assolutamente irrilevante.