Caso Clínico:Epidermólise Bolhosa

1. Caso Clínico:Epidermólise Bolhosa Francyne Britto Funayama Coordenação: Dra. Luciana Sugai Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF)Internato 6º ano - 2007 Pediatria – HRAS Brasília-DF www.paulomargotto.com.br

2. Epidermólise Bolhosa - Caso Clínico História Clínica Data: 09/05/2007 Horário: 14h Enfermaria 304 leito 01 Data da internação: 08/05/07 Identificação: Filha de ACB, 1 mês e 22 dias, sexo feminino, raça branca, natural de Conceição do Araguaia - PA, procedente de Couto Magalhães – TO. Informante: OCB - avó materna Queixa Principal: Bolhas no corpo há 1 mês

3. Epidermólise Bolhosa - Caso Clínico História da Doença Atual: Acompanhante (avó materna) informa que desde o nascimento criança apresenta lesões eritematosas em cotovelo direito, região medial de perna direita, dorso de ambas as mãos e em pododáctilos associadas a dificuldade para mamar. Apesar das lesões e de não estar sugando ao seio materno, recebeu alta médica em 24 horas e a mãe foi orientada a oferecer leite materno ordenhado na mamadeira. Permaneceu em ambiente domiciliar por 5 dias até que iniciou quadro de lesões bolhosas de conteúdo transparente que cresciam progressivamente e depois rompiam, localizadas em perna direita e região lombar não associadas a outros sintomas.

4. Epidermólise Bolhosa - Caso Clínico Procurou atendimento médico na cidade de origem, onde submeteu-se a exames laboratoriais, inclusive VDRL, que não evidenciaram anormalidades (sic) e a seguir a família foi informada do diagnóstico de Síndrome da Pele Escaldada. Iniciou-se antibioticoterapia venosa (não sabe especificar) por 14 dias, obtendo melhora parcial das lesões. Recebeu alta médica com orientações para fazer uso de cefalexina por mais 7 dias, Bactroban pomada e xilocaína local. Permaneceu em domicílio por 2 dias até que há aproximadamente 1 semana apresentou 4 episódios diários de febre”alta” não aferida com alívio temporário

5. Epidermólise Bolhosa - Caso Clínico com uso de Paracetamol associados a vômitos esporádicos, diminuição da ingesta de leite, adinamia e obstrução nasal e aumento do número e da extensão das lesões de pele. Buscou assistência médica em Araguaína-TO, sendo orientada a encaminhar-se para este serviço, em uso de Cefalexina e sintomáticos. À admissão no pronto socorro, apresentava-se febril, com vômitos recorrentes, hiporexia, hipoatividade e várias lesões de pele distribuídas por todo o corpo. Está internada desde então para investigação diagnóstica e terapêutica.

6. Epidermólise Bolhosa - Caso Clínico Revisão de Sistemas: Relata perda ponderal que não sabe quantificar desde o nascimento Relata lesões orais e em gengivas. Relata obstrução nasal Nega tosse e chiado no peito Nega edema Nega alterações urinárias. Nega alterações de hábito intestinal. Relata 1 episódio de vômito hoje pela manhã Nega epistaxe e gengivorragia Nega outros sintomas.

7. Epidermólise Bolhosa - Caso Clínico Antecedentes Fisiológicos (Mãe - G1P1C0A0) Nascida de parto normal, a termo, peso de 3200g, comprimento de 50 cm, Apgar 8 e 9. Nunca sugou ao seio materno, faz ingestão de leite materno ordenhado. Antecedentes Patológicos Mãe apresentou DHEG; ITU sem tratamento e vários desmaios durante a gestação. Mãe fez 7 consultas de pré-natal com sorologias para TOXO IgM e IgG negativas, HIV não reagente e VDRL não reagente. Nega cirurgias, alergia medicamentosa e hemotransfusões. Relata consangüinidade (os pais são primos). Cartão vacinal completo para idade

8. Epidermólise Bolhosa - Caso Clínico Antecedentes socioeconômicos e epidemiológicos Reside em casa com 4 cômodos, 4 moradores com condições adequadas de saneamento básico Nega animais no peridomicílio. Antecedentes familiares Pai, 27 anos, saudável Mãe, 21 anos, saudável Nega casos de doenças de pele, doenças genéticas e neoplasias na família

9. Epidermólise Bolhosa - Caso Clínico Exame Físico FC: 198bpm FR: 50 irpm Temperatura axilar: 36,5 ٥C Peso: 3000kg Ectoscopia Fácies sindrômica, regular estado geral, dispnéica, presença de palidez mucocutânea, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, ativa e reativa. Cabeça e pescoço Hipertricose frontal, dorso nasal curto, discreta protusão de língua Não apresenta linfonodos palpáveis. Presença de enantema em gengivas e mucosa jugal

10. Epidermólise Bolhosa - Caso Clínico Tórax Tórax simétrico, com lesões eritematosas e ulceradas coalescentes distribuídas por todo o tórax, sem retrações ou abaulamentos Aparelho cardiovascular RCR, em 2T, BNF, sem sopros Aparelho Respiratório Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios

11. Epidermólise Bolhosa - Caso Clínico Abdome Presença de lesões eritematosas e ulceradas coalescentes distribuídas por todo o abdome. Ruídos hidroaéreos presentes. Indolor, flácido, fígado não palpável, Traube livre, sem visceromegalias ou massas palpáveis. Extremidades presença de lesões eritematosas e ulceradas coalescentes distribuídas em regiões distais de membros Perfundidas, sem edema

12. Epidermólise Bolhosa - Caso Clínico • Obs: • K (08/05/2007) – soro hemolisado • Reposição de Na iniciada em 08/05/2007 • Antibioticoterapia com Oxacilina e Ceftriaxona em 08/05/2007 • Oxacilina 09/05/2007 a 10/05/2007 • Cefazolina 11/05/2007 • 10/05/2007- Sonda nasogástrica – 90 ml LMO • 11/05/2007 – parecer para genética e dermatologia – perda de acesso venoso profundo – solicitado novo acesso • Rx de tórax: normal

13. Epidermólise Bolhosa - Caso Clínico Hipóteses diagnósticas Epidermólise Bolhosa Sepse Síndrome Genética Hiponatremia a esclarecer

14. Epidermólise Bolhosa Conceito “Doenças agrupadas sob esse termo geral são um grupo heterogêneo de desordens vesicobolhosas hereditárias congênitas. Diferem em gravidade e prognóstico, características clínicas, histológicas e formas de herança, mas todas se caracterizam pelo aparecimento de bolhas ao trauma e exacerbação em clima quente.” Nelson Tratado de Pediatria 200

15. Epidermólise Bolhosa Classificação A doença pode ser classificada em três subgrupos principais: • Epidermólise bolhosa simples • Epidermólise bolhosa juncional • Epidermólise bolhosa distrófica

16. Epidermólise Bolhosa Epidemiologia • A prevalência norte americana exata da Epidermólise Bolhosa (EB) é desconhecida • Estima-se que variantes leves ocorram com uma freqüência de 1 caso em cada 50.000 nascimentos • Acredita-se que ocorra 1 caso de variantes severas a cada 500.000 nascimentos

17. Epidermólise Bolhosa Epidemiologia • A incidência não difere entre sexos • O início da doença se dá ao nascimento ou infância precoce • A principal causa de óbito é a infecção secundária

18. Epidermólise Bolhosa • Genética • EB Simples é autossômica dominante • EB Juncional é autossômica recessiva • EB Distrófica pode ser autossômica dominante ou recessiva

19. Epidermólise Bolhosa Camadas da pele normal

20. Epidermólise Bolhosa Histologia da epiderme

21. Epidermólise Bolhosa Fisiopatologia As bolhas se formam por citólise na epiderme ou na zona da membrana basal da pele

22. Epidermólise Bolhosa Fisiopatologia Epidermólise Bolhosa Simples • Bolhas se formam por citólise na camada basal ou espinhosa da epiderme e queratinócitos freqüentemente têm densidade e organização dos filamentos de queratina anormais

23. Epidermólise Bolhosa Epidermólise Bolhosa Simples Picture 1. Bulla of the groin in an infant with epidermolysis bullosa simplex (EBS).

24. Epidermólise Bolhosa Fisiopatologia Epidermólise Bolhosa Juncional • A epiderme separa-se da lâmina basal, formando a cavidade da bolha no nível da lâmina lúcida, onde a estrutura e densidade dos hemidesmossomos estão diminuídas

25. Epidermólise Bolhosa Epidermólise Bolhosa Juncional Picture 5. Junctional epidermolysis bullosa (JEB). Image shows a newborn with bulla of the finger, the usual site of blistering secondary to trauma

26. Epidermólise Bolhosa Epidermólise Bolhosa Juncional Picture 6. Junctional epidermolysis bullosa (JEB) with an associated defect of a congenital absence of the skin.

27. Epidermólise Bolhosa Epidermólise Bolhosa Juncional Picture 7. Junctional epidermolysis bullosa (JEB) with an associated defect of a congenital absence of the skin and an ear anomaly.

28. Epidermólise Bolhosa Fisiopatologia Epidermólise Bolhosa Distrófica • Lâmina basal permanece aderida a epiderme, mas a cavidade da bolha se forma abaixo da lâmina densa da junção dermoepidérmica e as fibrilas de ancoragem podem apresentar-se anormais, reduzidas em número ou ausentes

29. Epidermólise Bolhosa Epidermólise Bolhosa Distrófica Picture 2. Dystrophic epidermolysis bullosa (DEB) with multiple blisters and erosions.

30. Epidermólise Bolhosa Epidermólise Bolhosa Distrófica Picture 4. Dystrophic epidermolysis bullosa (DEB) that subsequently healed, with scarring

31. Epidermólise Bolhosa Epidermólise Bolhosa Distrófica Picture 3. Dystrophic epidermolysis bullosa (DEB) with generalized blistering and erosion

32. Epidermólise Bolhosa História Clínica • São achados importantes idade de início, localização e tamanho das bolhas e possíveis fatores desencadeantes ( ex. calor, trauma) • Deve-se verificar história de doença bolhosa na família e consangüinidade

33. Epidermólise Bolhosa História Clínica • A ausência de membro familiar afetado não estabelece, por si só; modo de transmissão autossômico recessivo porque em casos isolados a doença pode ocorrer por mutação espontânea • Revisão de sistemas deve conter pesquisa por envolvimento mucoso, incluindo oral, nasofaríngeo, ocular, genitourinário, gastrointestinal ou sintomas respitatórios

34. Epidermólise Bolhosa Quadro Clínico • Dependendo do tipo de EB, a severidade da doença pode variar de bolhas leves ocasionais das mãos e pés a bolhas disseminadas severas • As lesões podem resultar em erosões que não cicatrizam, infecção, cicatrizes extensas e contratura articular

35. Epidermólise Bolhosa Quadro Clínico

36. Epidermólise Bolhosa Exame Físico • Proceder exame físico completo com ênfase na inspeção de todas as áreas de pele e superfície mucosa • Avaliar tamanho, localização e característica da bolha, examinar envolvimento da unhas, cabelos ou dentes • Áreas suscetíveis ao desenvolvimento de bolhas devido a pressão, trauma ou calor excessivo são dedos, mãos, cotovelos, joelhos, pernas e áreas de fralda

37. Epidermólise Bolhosa Exames Complementares • Microscopia eletrônica é o padrão ouro para diagnóstico da EB • Biópsia deve ser obtida de teto fresco da bolha Picture 9. Electron micrograph of a skin sample shows cleavage in the intralaminar lucida in a neonate with junctional epidermolysis bullosa (JEB).

38. Epidermólise Bolhosa Exames Complementares • Mapeamento antigênico com imunofluorescência e imunohistoquímica com anticorpos monoclonais específicos para EB • Biópsia deve ser perilesional

39. Epidermólise Bolhosa Exames Complementares • Com advento da biologia molecular, defeitos genéticos subjacentes podem ser identificados e as várias formas de EB são ligadas a genes determinados

40. Epidermólise Bolhosa Exames Complementares • Estudos radiológicos podem ajudar indiretamente no diagnóstico de alguns tipos de EB com anormalidades associadas, como atresia de piloro ou obstrução genitourinária Picture 8. Contrast-enhanced radiograph of the abdomen suggestive of pyloric atresia (PA) in a patient with junctional epidermolysis bullosa (JEB).

41. Epidermólise Bolhosa Diagnóstico • História clínica e exame físico • Microscopia eletrônica é o padrão ouro Diagnóstico Diferencial • Síndrome da pele escaldada /Doença de Ritter • Pioderma estafilocócico • Necrose epidérmica tóxica • Sífilis congênita • Infecção intra-uterina por herpes simples • Pênfigo familiar benigno • Porfiria cutânea tarda

42. Epidermólise Bolhosa Tratamento • O tratamento da EB é primariamente preventivo e de suporte. • As bolhas devem ser puncionadas com agulha estéril para prevenir acúmulo de fluido e pressão, com conseqüente expansão • Deve ser feita drenagem completa, deixando o teto da bolha intacto para proteção da área afetada • Cobertura das lesões com materiais não aderentes para promover ambiente favorável à cicatrização • Em caso de infecção secundária, antibióticoterapia

43. Epidermólise Bolhosa Tratamento Equipe multidisciplinar deve dar suporte ao paciente: • Manejo da dor • Nutrição - Dieta hipercalórica e hiperprotéica devido ao dano tecidual extenso. Vitaminas e suplento com ferro se houver deficiência nutricional • Fisioterapia • Tratamento dentário • Terapia ocupacional

44. Epidermólise Bolhosa Outros Tratamentos • Intervenções cirúrgicas podem ser necessárias para corrigir deformidades causadas por episódios repetidos de formação de bolhas e cicatrizes nas mãos. • Dilatação e inserção de gastrostomia em caso de estenose esofágica • Transplante cutâneo

45. Epidermólise Bolhosa Complicações • Alta incidência de carcinoma de células escamosas agressivo • Aproximadamente 80% dos pacientes com EB severa que sobrevivem e chegam a idade adulta morrem devido a metástase de carcinoma epidermóide originário de cicatriz crônica Prognóstico • EB é uma doença crônica • Aconselhamento genético deve ser realizado, como em todas as desordens genéticas

46. Epidermólise Bolhosa Bibliografia Behrman RE, MD – Tratado de Pediatria. 17 Ed.Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2316-17 Bello YM, Falabella AF, Schachner LA: Management of epidermolysis bullosa in infants and children. Clin Dermatol 2003 Jul-Aug; 21(4): 278-8. Das BB, Sahoo S: Dystrophic epidermolysis bullosa. J Perinatol 2004 Jan; 24(1): 41-7. Eady RA.Related Articles,LinksEpidermolysis bullosa: scientific advances and therapeutic challenges.J Dermatol. 2001 Nov;28(11):638-40. Review.

47. Consultem também: • Fine Jo-D, Bauer EA, Briggaman RA et al. Revised clinical and laboratory criteria for subtypes of inherited epidermolysis bullosa: a consensus report by the subcommittee on Diagnosis and Classification of the National Epidermolysis Bullosa Registry. J Am Acad Dermatol 1991;24:119-35. PubMed • Fine JD, Eady RAJ, Bauer EA et al. Revised classification system for inherited epidermolysis bullosa: report of the Second International Consensus Meeting on diagnosis and classification of epidermolysis bullosa. J Am Acad Dermatol 2000;42:1051-66. ArticlePubMed • Fine JD, Johnson LB, Suchindran C, Moshell A, Gedde-Dahl Jr T. The epidemiology of inherited epidermolysis bullosa. Findings in US, Canadian, and European study populations. In: Fine JD, Bauer EA, McGuire J, Moshell A, editors. Epidermolysis Bullosa: Clinical, Epidemiologic, and Laboratotory Advances and Findings of the National Epidermolysis Bullosa Registry. Baltimore, MD: The Johns Hopkins University Press; 1999. p. 101-103. • Pulkkinen L, Uitto J. Mutation analysis and molecular genetics of epidermolysis bullosa. Matrix Biol 1999;18: 29-42. PubMed • Uitto J, Christiano AM. Molecular basis for the dystrophic forms of epidermolysis bullosa: mutations in the type VII collagen gene. Arch Dermatol Res 1994;287:16-22. PubMed

48. 6 Parente MG, Chung LC, Rynanen J et al. Human type VII collagen-cDNA cloning and chromosomal mapping of the gene. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88:6931-6935. PubMed • 7 Uitto J, Pulkkinen L, Christiano AM. The molecular basis of the dystrophic forms of the epidermolysis bullosa. In: Fine JD, Bauer EA, McGuire J, Moshell A, editors. Epidermolysis Bullosa: Clinical, Epidemiologic, and Laboratotory Advances and Findings of the National Epidermolysis Bullosa Registry. Baltimore, MD: The Johns Hopkins University Press; 1999. p. 326-350. • 8 Cui Y, Hagan KW, Zhang S et al. Identification and characterization of genes that are required for the accelerated degradation of mRNAs containing a premature termination codon. Genes Dev 1995;9:423-436. PubMed • 9 Christiano AM, McGrath JA, Tan KC, Uitto J. Glycine substitutions in the triple-helical region of type VII collagen result in a spectum of dystrophic epidermolysis bullosa phenotypes and patterns of inheritance. Am J Hum Genet 1996;58:671-681. PubMed • 10 Lichtenwald DJ, Hanna W, Sauder DN et al. Pretibial epidermolysis bullosa: report of a case. J Am Acad Dermatol 1990;22:346-350. PubMed • 11 Hashimoto K, Burk JD, Bale GF et al. Transient bullous dermolysis of the newborn. J Am Acad Dermatol 1989;21:708-713. PubMed

49. Pearson RW, Paller AS. Dermolytic (dystrophic) epidermolysis bullosa inversa. Arch Dermatol 1988;124:544-547. PubMed • 13 Fine JD, Osment LS, Gay S. Dystrophic epidermolysis bullosa: a new variant characterized by progressive symmetrical centripetal involvement with scarring. Arch Dermatol 1985;121:1014-1017. PubMed • 14 Mellerio JE, Ashton GHS, Mohammedi R et al. Allelic heterogeneity of dominant and recessive COL7A1 mutations underlying epidermolysis bullosa pruriginosa. J Invest Dermatol 1999;112:984-987. PubMed • 15 Holbrook KA. Extracutaneous epithelial involvement in inherited epidermolysis bullosa. Arch Dermatol 1988;124:726-731. PubMed • 16 Travis SP, McGrath JA, Turnbull AJ et al. Oral and gastrointestinal manifestations of epidermolysis bullosa. Lancet 1992;340:1505-1506. PubMed • 17 Wright JT, Fine JD, Johnson LB et al. Hereditary epidermolysis bullosa: oral manifestations and dental management. Pediatr Dent 1993;15:242-248. PubMed

50. Gonzalez C, Roth R. Laryngotracheal involvement in epidermolysis bullosa. Int J Pediatr Otolaryngol 1989;17:305-311. • 19 Culpepper TL. Anesthetic implications in epidermolysis bullosa dystrophica. AANA J 2001;69:114-118. PubMed • 20 Kretkowski RC. Urinary tract involvement in epidermolysis bullosa. Pediatrics 1973;51:938-941. PubMed • 21 Gunduz K, Vatansever S, Turel A, Sen S. Recessive dystrophic epidermolysis bullosa complicated with nephrotic syndrome due to secondary amyloidosis. Int J Dermatol 2000;39:151-153. PubMed • 22 Brodie SE. Ophthalmological aspects of epidermolysis bullosa. In: Lin AN, Carter DM, editors. Epidermolysis Bullosa: Basic and Clinical Aspects. New York: Springer-Verlag, 1992: p 18590. • 23 Thawley SE, Black MJ, Dudek SE et al. External auditory canal stricture secondary to epidermolysis bullosa. Arch Otolaryngol 1977;103:55-57. PubMed • 24 Allman S. Nutrition in epidermolysis bullosa. In: Priestley GC, Tidman MJ, Weiss JB et al., editors Epidermolysis Bullosa: A Comprehensive Review of Classification, Management and Laboratory Studies. Berkshire, UK: Dystrophic Epidermolysis Bullosa Research Association; 1990. p. 72-76. • 25 Sidwell RU, Yates R, Atherton D. Dilated cardiomyopathy in dystrophic epidermolysis bullosa. Arch Dis Child 2000;83:59-63. PubMed